羅大東，譚羽希，董悠然，陳晉東

自1997年美國(guó)心理學(xué)會(huì)承認(rèn)網(wǎng)絡(luò)成癮 (internet addiction disorder,IAD) 的學(xué)術(shù)價(jià)值以來，到2018年《國(guó)際疾病分類》第11版的標(biāo)準(zhǔn)(International Classification of Diseases，Eleventh Edition，ICD-11)正式將游戲行為障礙列入成癮行為導(dǎo)致的精神障礙中，與網(wǎng)絡(luò)游戲行為障礙相關(guān)的爭(zhēng)論一直在延續(xù)。本文對(duì)現(xiàn)有網(wǎng)絡(luò)游戲行為障礙(internet gaming disorder，IGD)的研究進(jìn)行綜述，分別闡述IGD的定義、流行病學(xué)、發(fā)病機(jī)制與干預(yù)措施。

1 網(wǎng)絡(luò)游戲行為相關(guān)定義及流行病學(xué)調(diào)查

1.1 網(wǎng)絡(luò)游戲行為及其相關(guān)定義 網(wǎng)絡(luò)游戲行為通常指玩家通過網(wǎng)絡(luò)游戲與其他玩家進(jìn)行交互娛樂的行為。IGD又稱網(wǎng)絡(luò)游戲成癮，是一種在網(wǎng)絡(luò)游戲行為嚴(yán)重?fù)p害個(gè)人、家庭、社會(huì)、事業(yè)等重要職能領(lǐng)域的基礎(chǔ)上，患者仍持續(xù)升級(jí)游戲行為強(qiáng)度的行為障礙。

1.2 IGD的流行病學(xué)現(xiàn)況 IGD的流行病學(xué)調(diào)查在不同地區(qū)、國(guó)家并不相同。新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)大流行之前，全球青少年網(wǎng)絡(luò)游戲成癮的平均水平約6.0%，其中中東國(guó)家和東南亞地區(qū)成癮率最高 (10.9%) ,而西歐國(guó)家最低 (2.6%)[1-2]。Tang等[3]對(duì)中國(guó)、美國(guó)、新加坡3個(gè)國(guó)家的青少年進(jìn)行調(diào)查后發(fā)現(xiàn)，中國(guó)青少年網(wǎng)絡(luò)成癮率最高(7.0%)，新加坡次之(4.9%)，而美國(guó)最低僅約4.5%。

COVID-19大流行的封鎖期間至今，全球青少年IGD患病率均明顯升高，其中挪威為4.2%，匈牙利為4.6%，美國(guó)為8.5%，新加坡為9%；而我國(guó)尚缺乏疫情期間大規(guī)模的流行病學(xué)調(diào)查[4]。

2 IGD的發(fā)病機(jī)制

2.1 生物遺傳學(xué)研究 目前大部分生物遺傳學(xué)的研究結(jié)果均證明遺傳對(duì)IGD的發(fā)病有著重要的提示作用。有研究者以中國(guó)825對(duì)青少年雙胞胎為研究對(duì)象，采用雙生子模型分析雙胞胎網(wǎng)絡(luò)使用狀況，發(fā)現(xiàn)男性和女性雙胞胎IGD發(fā)病均擬合遺傳非共享環(huán)境模型(genetic-non-shared environmental model,AE model)，且男性遺傳因素貢獻(xiàn)占66%，女性遺傳因素貢獻(xiàn)占48%[5]。土耳其的一項(xiàng)研究顯示，237對(duì)土耳其雙胞胎中，女性雙胞胎網(wǎng)絡(luò)使用不受遺傳因素影響，而男性同卵雙胞胎符合AE模型，遺傳因素能夠解釋41.7%的作用[6]。除小范圍樣本外，澳大利亞的學(xué)者對(duì)超過2 000對(duì)雙胞胎進(jìn)行分析，也證明IGD的發(fā)病與遺傳相關(guān)[7]。

2.2 神經(jīng)生理學(xué)研究 研究認(rèn)為5-羥色胺轉(zhuǎn)運(yùn)受體(5-HTTLPR)、多巴胺受體和煙堿乙酰膽堿受體(CHRNA4)與IGD的發(fā)生有著重要聯(lián)系[8]。此外，有研究發(fā)現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)成癮者的大腦的獎(jiǎng)賞系統(tǒng)和執(zhí)行控制系統(tǒng)與健康人群相比，網(wǎng)絡(luò)成癮組相較正常組在額上回、緣上回區(qū)域的灰質(zhì)體積存在明顯增大[9]，且網(wǎng)絡(luò)成癮組的小腦、丘腦、眶額皮質(zhì)活動(dòng)較正常組明顯活躍[10]。

2.3 社會(huì)心理因素 行為成癮的心理社會(huì)因素相對(duì)復(fù)雜，一般認(rèn)為與家庭因素、個(gè)人心理特質(zhì)以及個(gè)體共患病等因素相關(guān)。目前關(guān)于個(gè)人心理特質(zhì)導(dǎo)致游戲行為障礙的理論有強(qiáng)化敏感性理論和認(rèn)知行為模型理論兩個(gè)主流派別。強(qiáng)化敏感性理論認(rèn)為IGD的原因可以用行為趨近系統(tǒng)(behavioral approach system，BAS)、行為抑制系統(tǒng)(behavioral inhibition system，BIS)兩個(gè)系統(tǒng)來解釋。BAS反映人們?cè)诿鎸?duì)獎(jiǎng)勵(lì)信號(hào)時(shí)表現(xiàn)出的趨近行為和積極情緒，具體表現(xiàn)為游戲行為產(chǎn)生的正面情緒促進(jìn)了個(gè)體游戲行為的持續(xù)；BIS反映人們?cè)诿鎸?duì)懲罰信號(hào)時(shí)表現(xiàn)出的抑制行為和消極情緒，具體表現(xiàn)為個(gè)體為緩解消極情緒而產(chǎn)生了游戲行為。BAS與BIS相輔相成，最終導(dǎo)致了IGD的發(fā)生。強(qiáng)化敏感性理論注重個(gè)體的主觀需求，體現(xiàn)個(gè)體的能動(dòng)性，故可以應(yīng)用于預(yù)測(cè)IGD的發(fā)生[11]。

認(rèn)知行為模型由加拿大心理學(xué)者Davis提出，其理論基礎(chǔ)為內(nèi)在認(rèn)知不僅可以解讀個(gè)體行為還可以影響個(gè)體行為。此理論認(rèn)為因內(nèi)在認(rèn)知與外在環(huán)境之間互動(dòng)的失衡而產(chǎn)生的非適應(yīng)性認(rèn)知是導(dǎo)致IGD的關(guān)鍵原因[12]。在IGD過程中，非適應(yīng)性認(rèn)知會(huì)讓玩家較現(xiàn)實(shí)世界對(duì)虛擬世界產(chǎn)生更多正性的評(píng)價(jià)，導(dǎo)致玩家過度地依賴游戲，最終導(dǎo)致IGD。相較于強(qiáng)化敏感性理論，認(rèn)知行為模型更多考察了導(dǎo)致IGD的環(huán)境原因，這對(duì)于通過干預(yù)網(wǎng)絡(luò)游戲的可及性來干預(yù)IGD的研究具有重要的意義。

而傳播學(xué)領(lǐng)域的學(xué)者則認(rèn)為，虛擬世界的“客我”和現(xiàn)實(shí)世界的“主我”因“回憶”和“自省”的調(diào)節(jié)失衡才是導(dǎo)致IGD的病因[13]。該理論從人內(nèi)傳播機(jī)制解釋了游戲行為障礙發(fā)生的原因，避免了將正常的游戲行為病理化處理，具有理論的進(jìn)步性。

2.4 游戲設(shè)計(jì)因素 心流理論在游戲設(shè)計(jì)上的應(yīng)用也是導(dǎo)致IGD的重要原因。該理論認(rèn)為，游戲設(shè)計(jì)者為了使游戲更受歡迎，將邊際效應(yīng)、零和博弈、熱爐效應(yīng)等心理學(xué)理論應(yīng)用于游戲的設(shè)計(jì)上，使玩家獲得正性激勵(lì)、興奮和成就感，導(dǎo)致玩家對(duì)游戲產(chǎn)生依賴，以至最終發(fā)展為IGD[14]。

除心流理論之外，游戲的“推拉力”理論則更加辯證地說明游戲設(shè)計(jì)對(duì)IGD的影響。該理論認(rèn)為游戲除了具有使玩家接觸并沉浸的“拉力”外，還有使玩家興趣下降甚至離開游戲的“推力”。雖然游戲設(shè)計(jì)者努力提高游戲的“拉力”可能是導(dǎo)致游戲行為障礙的原因之一，但如果能利用好游戲的“推力”，則可能是干預(yù)IGD的關(guān)鍵[15]。

心流理論和推拉力理論從游戲設(shè)計(jì)的角度探討了網(wǎng)絡(luò)游戲成癮可能的原因，雖然已取得部分研究成果，但這兩個(gè)理論均將人作為被游戲“操縱”的角色進(jìn)行研究，忽略了人的主觀能動(dòng)性，存在一定的局限。

3 IGD的干預(yù)

目前主流的干預(yù)手段是針對(duì)IGD發(fā)生后的治療，如認(rèn)知療法、認(rèn)知行為療法、正念冥想療法、家庭治療和團(tuán)體輔導(dǎo)等，而IGD的預(yù)防干預(yù)在臨床上的研究尚不夠深入。

3.1 認(rèn)知療法 認(rèn)知療法是指通過改變心理障礙者的認(rèn)知來促使其行為的改變。對(duì)于IGD的干預(yù)并非采用經(jīng)典的艾利斯理性情緒療法或貝克認(rèn)知療法，而是基于培育健康信念和改變?cè)J(rèn)知的方法來實(shí)現(xiàn)元認(rèn)知的重塑和健康信念的樹立，以此治療IGD及其傾向[16]。

3.2 行為療法 行為療法分為將游戲行為與負(fù)面情緒相聯(lián)結(jié)的厭惡療法和針對(duì)IGD觸發(fā)點(diǎn)進(jìn)行脫敏的脫敏療法[17]。雖然二者均是基于巴浦洛夫經(jīng)典條件反射理論建立的，但由于對(duì)于IGD觸發(fā)點(diǎn)的研究尚不明確，故在臨床上厭惡療法的使用較脫敏療法更為廣泛。

3.3 認(rèn)知行為療法 Young最早提出認(rèn)知行為療法可以用于治療IGD，認(rèn)為IGD來源于大量的非適應(yīng)性認(rèn)知，所以可以通過用正確合理的認(rèn)知觀念代替IGD患者的非適應(yīng)性認(rèn)知觀念后(認(rèn)知重塑)，使IGD患者產(chǎn)生正確游戲行為(行為矯正)，最后借助正確的游戲行為帶來的有益影響進(jìn)一步強(qiáng)化IGD患者的適應(yīng)性認(rèn)知(強(qiáng)化鞏固)的方式來干預(yù)IGD。認(rèn)知行為療法在具體治療中，通常有“行為校正-認(rèn)知重構(gòu)”和“認(rèn)知校正-行為重構(gòu)”兩種順序，雖然二者實(shí)施治療順序不同，但最終的結(jié)果均可以提高患者的情緒狀態(tài)、調(diào)節(jié)能力和自我管理能力,尤其是患者的認(rèn)知扭曲可以得到明顯的改善。研究表明，認(rèn)知-行為療法的效果較單獨(dú)實(shí)施認(rèn)知療法效果更好[18]。

3.4 正念冥想療法 正念冥想療法，又稱正念治療，是指?jìng)€(gè)體自我深入察覺，將注意或意識(shí)集中到一個(gè)客體、聲音、意念或體驗(yàn)而進(jìn)行治療的一種方法[19]。正念療法一般用于睡眠-覺醒障礙、焦慮障礙等精神障礙的治療，將正念療法用于成癮行為的干預(yù)是一種創(chuàng)新，目前臨床應(yīng)用相對(duì)較少，但研究顯示，相較于單獨(dú)使用認(rèn)知-行為療法，意念冥想療法輔助認(rèn)知-行為療法可以更好地減少網(wǎng)絡(luò)游戲成癮戒斷反應(yīng)的出現(xiàn)以及治療停止后的反跳現(xiàn)象[20]。

3.5 家庭治療和團(tuán)體輔導(dǎo) 家庭治療和團(tuán)體輔導(dǎo)二者在原理上較為類似，均是以團(tuán)體為對(duì)象，通過改善IGD患者生活環(huán)境中不良的因素，來預(yù)防和治療IGD。通常來說，經(jīng)歷過家庭治療和團(tuán)體輔導(dǎo)的青少年人群，負(fù)面情緒會(huì)明顯減少，青少年可以更好地在群體中找到自己的定位，從而減少其發(fā)展為IGD的傾向[21]。

4 討論

目前，國(guó)內(nèi)有關(guān)IGD的研究存在著一定的局限： ①現(xiàn)有研究對(duì)于玩家和游戲的分類過于粗糙，并沒有將各類性質(zhì)不同的游戲與各類偏好不同的玩家進(jìn)行詳細(xì)分類后再單獨(dú)進(jìn)行研究，而是將玩家作為一個(gè)統(tǒng)一的整體進(jìn)行研究，這使得研究的結(jié)果缺乏臨床運(yùn)用價(jià)值；②現(xiàn)有研究缺乏對(duì)特殊類型的網(wǎng)絡(luò)游戲如嚴(yán)肅游戲、“藍(lán)鯨”游戲的討論。嚴(yán)肅游戲是一種通過網(wǎng)絡(luò)游戲進(jìn)行教學(xué)的技術(shù)[22]，而“藍(lán)鯨”游戲則是一種誘導(dǎo)青少年自殺的網(wǎng)絡(luò)游戲[23]；對(duì)于這類特殊網(wǎng)絡(luò)游戲的討論，可以更好地理解IGD在社會(huì)心理學(xué)方面的病因。

國(guó)內(nèi)外對(duì)于IGD的臨床治療效果不夠理想，與目前的干預(yù)手段對(duì)已經(jīng)發(fā)展為IGD的患者效果不佳有關(guān)。有鑒于此，中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院諶紅獻(xiàn)等[24]教授認(rèn)為可以利用IGD具有漸進(jìn)性、逐步發(fā)展的特點(diǎn)，對(duì)尚未發(fā)展成為IGD，但具有發(fā)展為IGD傾向的人群進(jìn)行早期的篩查和干預(yù)，以減少IGD所帶來的負(fù)面影響。因此如何在臨床上發(fā)現(xiàn)具有易感性的人群顯得至關(guān)重要。目前，有據(jù)可查的篩查手段有：①通過比較不同人群對(duì)于網(wǎng)絡(luò)游戲的體驗(yàn)，來預(yù)測(cè)與干預(yù)IGD及其傾向[25]；②通過腦神經(jīng)科學(xué)結(jié)合深度學(xué)習(xí)構(gòu)建諸如connectome-based predictive modelling (CPM) 等IGD預(yù)測(cè)模型模型[26-27]；③通過全基因組關(guān)聯(lián)研究(genome-wide association studies，GWAS)來尋找相關(guān)易感基因等[8-10]。上述研究，雖取得了一定程度的研究進(jìn)展，但仍需要循證醫(yī)學(xué)證據(jù)來證明他們的有效性。

5 展望

目前有關(guān)網(wǎng)絡(luò)游戲的定義與診斷標(biāo)準(zhǔn)逐漸明朗，相較于ICD-11頒布之前，相關(guān)研究的同一性愈來愈好，同時(shí)多學(xué)科、多方向的聯(lián)合研究正在蓬勃展開，使得IGD及類似行為的預(yù)防及干預(yù)措施逐漸明晰，相信這一困擾精神醫(yī)學(xué)界的難題終會(huì)被解開。