徐萍，金佩瑩，張久平，成鑫，張會(huì)會(huì)，柯曉燕

生活事件是指人們?cè)趯W(xué)習(xí)、工作、家庭和社會(huì)支持系統(tǒng)中遇到刺激的總和，與個(gè)體的應(yīng)激密切相關(guān)。個(gè)體應(yīng)激在少年兒童精神障礙的發(fā)生中有著舉足輕重的地位；發(fā)育創(chuàng)傷學(xué)理論認(rèn)為大腦發(fā)育除了與基因有關(guān)，與生活經(jīng)歷尤其是早年生活經(jīng)歷存在著復(fù)雜的交互作用[1]。研究表明，慢性或強(qiáng)烈的應(yīng)激會(huì)導(dǎo)致前額葉多巴胺濃度過高，導(dǎo)致前額葉功能受損，從而使兒童注意力下降，警覺性增加，學(xué)習(xí)能力下降，精神病性癥狀和情緒障礙出現(xiàn)[2]。因此，不管是日常生活瑣事還是重大應(yīng)激事件對(duì)個(gè)體的心理健康均有不同程度的影響[3]。本研究采用回顧性分析方法，對(duì)住院治療的少年兒童精神障礙患兒病前生活事件進(jìn)行分析。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 為2013年 3月至 2019年 7月在南京腦科醫(yī)院兒童心理衛(wèi)生研究中心住院治療的年齡3～18歲患兒。

1.2 方法

1.2.1 人口學(xué)及臨床資料收集 通過電子病歷系統(tǒng)收集入組者人口學(xué)及臨床資料，包括年齡、性別、診斷、病程。年齡≤12歲為兒童組，>12歲為青少年組；根據(jù)出院時(shí)的第一診斷歸類為神經(jīng)發(fā)育障礙及其伴發(fā)障礙、精神分裂癥及相關(guān)譜系障礙、雙相障礙、抑郁障礙、焦慮障礙、創(chuàng)傷及應(yīng)激相關(guān)障礙、強(qiáng)迫性障礙、軀體形式障礙及分離性障礙、進(jìn)食障礙、破壞性沖動(dòng)控制及品行障礙以及其他。

1.2.2 病前生活事件評(píng)估 該量表由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的專業(yè)心理測(cè)評(píng)人員，于2019年3月至8月通過對(duì)電子病歷系統(tǒng)中收集的生活事件進(jìn)行逐條記錄，隨后根據(jù)中國青少年生活事件量表[4]，將記錄的生活事件分為人際關(guān)系因子、學(xué)習(xí)壓力因子、受懲罰因子、喪失因子、健康適應(yīng)因子及其他共6個(gè)因子；對(duì)各項(xiàng)因子進(jìn)行是否計(jì)分，為二分類計(jì)分方式。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 用SPSS 22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，使用t檢驗(yàn)及卡方檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 入組者一般情況 2 225例患者納入分析，男1 077例，年齡(12.74±2.89)歲；女1 148例，年齡(13.62±2.31)歲；女性患者年齡明顯高于男性(t=-7.86,P=0.00)；兒童組675例，青少年組1 550例；精神障礙診斷：神經(jīng)發(fā)育障礙及其伴發(fā)障礙406例(18.25%)、精神分裂癥及相關(guān)譜系障礙869例(39.06%)、雙相障礙172例(7.73%)、抑郁障礙369例(16.58%)、焦慮障礙48例(2.16%)、創(chuàng)傷及應(yīng)激相關(guān)障礙71例(3.19%)、強(qiáng)迫性障礙83例(3.73%)、軀體形式障礙及分離性障礙88例(3.96%)、進(jìn)食障礙41例(1.84%)、破壞性沖動(dòng)控制及品行障礙44例(1.98%)、其他34例(1.53%)。

2.2 生活事件量表評(píng)估結(jié)果 699例(31.42%)入組者起病過程中存在至少1件生活事件；生活事件類型依次為學(xué)習(xí)壓力類309例(44.21%)、受懲罰類181例(25.89%)、健康適應(yīng)類142例(20.31%)、喪失類105例(15.02%)、其他69例(9.87%)、人際關(guān)系類66例(9.44%)。

2.3 生活事件及其類型在疾病診斷中的分布 生活事件在精神疾病出現(xiàn)最多的依次為與創(chuàng)傷及應(yīng)激相關(guān)障礙(100.00%)、軀體形式障礙及分離性障礙(71.59%)、抑郁障礙(43.09%)、焦慮障礙(41.67%)以及進(jìn)食障礙(39.02%)。

卡方檢驗(yàn)比較顯示，各疾病類型在學(xué)習(xí)壓力類生活事件上差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；兩兩比較經(jīng)Bonferroni檢驗(yàn)校正后各疾病類型組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。各疾病類型在喪失類生活事件上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；受懲罰類生活事件上，精神分裂癥及相關(guān)譜系障礙、抑郁障礙發(fā)生率顯著低于軀體形式障礙及分離性障礙；健康適應(yīng)類生活事件上，精神分裂癥及相關(guān)譜系障礙、抑郁障礙、創(chuàng)傷及應(yīng)激相關(guān)障礙、強(qiáng)迫性障礙以及分離性障礙發(fā)生率顯著低于其他軀體疾病所致精神障礙；在人際關(guān)系類生活事件上，神經(jīng)發(fā)育障礙及其伴發(fā)障礙、精神分裂癥及相關(guān)譜系障礙、抑郁障礙、創(chuàng)傷及應(yīng)激相關(guān)障礙發(fā)生率顯著低于進(jìn)食障礙，其他差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；在其他類生活事件上，神經(jīng)發(fā)育障礙及其伴發(fā)障礙、精神分裂癥及相關(guān)譜系障礙、雙相障礙以及抑郁障礙發(fā)生率顯著低于破壞性、沖動(dòng)控制及品行障礙。見表1。

表1 生活事件及其類型在疾病診斷中的分布(例數(shù)，%))

2.4 兒童組及青少年組生活事件發(fā)生情況比較 生活事件發(fā)生率兒童組(214例，31.70%)與少年組(485例，31.29%)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；生活事件分類比較顯示，少年組學(xué)習(xí)壓力類生活事件比例明顯高于兒童組，受懲罰類生活事件比例明顯低于兒童組(P<0.05或P<0.01)。見表2。

表2 兒童組與少年組生活事件發(fā)生情況比較(例數(shù)，%)

2.5 不同性別患兒生活事件發(fā)生情況比較 生活事件發(fā)生率女性組(395例，34.41%)顯著高于男性組(304例，28.23%)(χ2=9.85，P<0.01)；其中女性組學(xué)習(xí)壓力類生活事件明顯比例多高于男性組(P<0.05)。見表3。

表3 不同性別患者生活事件發(fā)生情況比較(例數(shù)，%)

3 討論

環(huán)境和遺傳因素在精神障礙發(fā)病過程中扮演重要角色[5]。系列研究報(bào)道，精神障礙患者兒童期創(chuàng)傷發(fā)生率較高，早發(fā)性精神障礙患者(15～25歲)兒童期創(chuàng)傷發(fā)生率>75%[6]。生活事件的概念來源于應(yīng)激，現(xiàn)代人類疾病有一半以上與應(yīng)激有關(guān)。

本研究對(duì)2013年 3月至 2019年 7月在本中心2 225例3～18歲住院治療的患兒統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，699例(31.42%)患者起病過程中存在至少1件生活事件；生活事件類型依次為學(xué)習(xí)壓力類309例(44.21%)、受懲罰類181例(25.89%)、健康適應(yīng)類142例(20.31%)、喪失類105例(15.02%)、其他69例(9.87%)、人際關(guān)系類66例(9.44%)。各種診斷精神障礙患者中，生活事件出現(xiàn)率前5位依次為創(chuàng)傷及應(yīng)激相關(guān)障礙(100.00%)、軀體形式障礙及分離性障礙(71.59%)、抑郁障礙(43.09%)、焦慮障礙(41.67%)以及進(jìn)食障礙(39.02%)；這與心理社會(huì)因素在疾病的發(fā)生發(fā)展中所起的作用有關(guān)。目前大多數(shù)精神障礙病因不明，但多數(shù)觀點(diǎn)認(rèn)為是遺傳和環(huán)境因素共同作用的結(jié)果。創(chuàng)傷及應(yīng)激相關(guān)障礙主要由心理、社會(huì)(環(huán)境)因素引起的異常心理反應(yīng)而導(dǎo)致的精神障礙，應(yīng)激事件是創(chuàng)傷及應(yīng)激障礙診斷的必要條件，它的應(yīng)激發(fā)生率是100%，居第1位。軀體形式障礙[7]及分離性障礙與心理因素密切相關(guān)，但是否發(fā)病還與患兒個(gè)性與素質(zhì)有關(guān)，其中情感豐富、有表演性色彩、自我中心、暗示性高的青春期女生易發(fā)作，少部分患兒可以在沒有外界刺激情況下自我暗示誘發(fā)[8]，說明應(yīng)激不是其診斷的必備條件，居第2位。應(yīng)激性生活事件與心境障礙，尤其是與抑郁癥關(guān)系更為密切，應(yīng)激事件是導(dǎo)致青少年出現(xiàn)抑郁發(fā)作和焦慮情緒[9]的重要因素，兒童青少年遭受虐待經(jīng)歷可能與進(jìn)食障礙相關(guān)[10]。雖然生活事件在抑郁障礙、焦慮障礙、進(jìn)食障礙中均起著重要作用，但其生物學(xué)因素在疾病的病因和發(fā)病機(jī)制中占主導(dǎo)地位，心理因素起促發(fā)作用。

本研究顯示，在受懲罰類生活事件上，精神分裂癥及相關(guān)譜系障礙、抑郁障礙發(fā)生比例顯著低于軀體形式障礙及分離性障礙。有觀點(diǎn)認(rèn)為分離障礙是一種有目的的反應(yīng)，臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)分離障礙首發(fā)于困境之中或者危難之時(shí)，分離障礙發(fā)作往往能導(dǎo)致脫離這種環(huán)境或免除某些義務(wù)，這可解釋受懲罰后分離障礙增多。在健康適應(yīng)類生活事件上，精神分裂癥及相關(guān)譜系障礙、抑郁障礙、創(chuàng)傷及應(yīng)激相關(guān)障礙、強(qiáng)迫性障礙以及分離性障礙發(fā)生比例顯著低于其他軀體疾病所致精神障礙，這可能與疾病特點(diǎn)有關(guān)，本研究中其他軀體所致精神障礙包括癲癇、腦部外傷所致精神障礙、腦器質(zhì)性疾病所致精神障礙等，如此嚴(yán)重的軀體疾病本身對(duì)兒童青少年來說就是一種應(yīng)激，促發(fā)精神障礙的發(fā)生。人際關(guān)系類生活事件上，神經(jīng)發(fā)育障礙及其伴發(fā)障礙、精神分裂癥及相關(guān)譜系障礙、抑郁障礙、創(chuàng)傷及應(yīng)激相關(guān)障礙發(fā)生率顯著低于進(jìn)食障礙。進(jìn)食障礙的核心成分是控制需求，這種需求通過控制飲食來表達(dá)，該類患兒個(gè)性敏感、低自尊、追求完美，對(duì)節(jié)食和體質(zhì)量存在錯(cuò)誤認(rèn)知，這種獨(dú)特認(rèn)知行為方式在敏感的青春期與同伴相處中顯得尤為突出。在其他類生活事件上，神經(jīng)發(fā)育障礙及其伴發(fā)障礙、精神分裂癥及相關(guān)譜系障礙、雙相障礙發(fā)生比例以及抑郁障礙顯著低于破壞性、沖動(dòng)控制及品行障礙，這可能與我們生活事件分類有關(guān)，本研究中其他類生活事件包括戀愛不順利或失戀、網(wǎng)絡(luò)成癮、意外受驚嚇、其他。破壞性、沖動(dòng)控制及品行障礙是一組以情緒和行為自我控制障礙為主特征的疾病，該類患兒在別人眼中是不良少年，他們的生活事件種類繁雜，諸如談戀愛、打游戲、偷東西、破壞公物等，生活事件歸入其他類中較多。

本研究結(jié)果還顯示兒童期經(jīng)歷學(xué)習(xí)壓力事件比例顯著低于青少年期，這可能與以下兩個(gè)因素相關(guān)，首先是處于不同的學(xué)習(xí)階段。兒童期處于幼兒園和小學(xué)階段，青少年期為初中和高中階段，初中和高中學(xué)習(xí)壓力明顯大于幼兒園和小學(xué)，中學(xué)生的消極感受主要來源于學(xué)習(xí)和人際方面的負(fù)性事件[11]，壓力性生活事件對(duì)青少年學(xué)業(yè)成就有直接預(yù)測(cè)影響[12]。其次是因?yàn)閼?yīng)激的易感性。青少年期生理和心理上的發(fā)展不平衡是產(chǎn)生各種矛盾的根源，被稱為“應(yīng)激敏感期”，情緒問題和行為問題明顯增加。而在受懲罰事件比例上青少年期顯著低于兒童期，其與兒童期生理和心理發(fā)展特點(diǎn)有關(guān)，兒童期的孩子年齡偏小，在需要得不到滿足的情況下，不會(huì)反思自己的要求是否合理，而是通過吵鬧、哭泣、沖動(dòng)打人的方式來達(dá)到自己目的，在這種情況之下，遭遇受懲罰事件會(huì)增多。

本研究發(fā)現(xiàn)女生經(jīng)歷生活事件人數(shù)明顯高于男生，其中學(xué)習(xí)壓力事件顯著高于男生。青少年生活事件發(fā)生概率會(huì)隨著性別的不同而有所差異，女生自傷率高于男生[13]，這可能與性激素水平、應(yīng)對(duì)方式、個(gè)性特點(diǎn)有關(guān)。性激素水平與情感障礙癥狀的嚴(yán)重程度存在相關(guān)性[14]?；?qū)W研究證實(shí)，雌激素受體的多態(tài)性與抑郁癥的風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)[15]。女生情緒波動(dòng)大，與男生相比更容易心煩意亂[16]，而男生應(yīng)激能力比女生強(qiáng)[17]。女生對(duì)學(xué)習(xí)問題的敏感程度較高，與偏向于將學(xué)習(xí)問題做內(nèi)部歸因，自我調(diào)節(jié)能力差有關(guān)。

本研究為回顧性調(diào)查患兒生活事件，回憶偏倚不能避免；生活事件收集的時(shí)間跨度較大，并非全部在精神障礙發(fā)生前1年內(nèi)發(fā)生的，無法評(píng)估生活事件當(dāng)時(shí)對(duì)患兒影響的嚴(yán)重程度。