蔡燕

摘要：總結(jié)1例口腔頜面部多間隙感染合并糖尿病酮癥酸中毒的護理。結(jié)合糖尿病酮癥酸中毒和頜面部多間隙感染的特點，膿腫切排后密切觀察病情，血糖監(jiān)控，防止感染及重視心理護理，經(jīng)過積極有效的治療及護理，患者感染及血糖控制可，住院18 d后，順利出院。

關鍵詞：頜面部;多間隙感染;糖尿病;酮癥酸中毒;護理

口腔頜面部存在多個潛在間隙，間隙之間相通，感染發(fā)生后膿液可迅速擴散，形成頜面部間隙感染[1]。糖尿病酮癥酸中毒患者合并口腔頜面部間隙感染，會導致病情進一步蔓延，甚至會引起各種嚴重并發(fā)癥，死亡率較高。因此，患者需要得到及時有效的治療，并且需要合理的護理方式，幫助患者治愈[2]。有效的控制血糖糾正酸中毒避免感染加重是臨床治療與護理的重點及難點。2020年8月21日浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院收治1例嚴重頜面部多間隙感染合并糖尿病酮癥酸中毒患者，經(jīng)過及時的治療與護理，于9月8日康復出院，氣切套管帶管出院?，F(xiàn)報道如下：

1病例簡介

患者，男，20歲，因主訴“左側(cè)面頰部腫脹10天”入院。10天前患者左側(cè)面頰部腫脹，在外院抗炎消腫10天無效。2020年8月21日收入我院，入院時氣急，呼吸不暢，左面部重度腫脹，血糖22.15 mmol/L，查體：左側(cè)面部明顯腫脹，質(zhì)韌，無明顯波動感，表面皮膚變紅，皮溫升高，壓痛;穿刺可見膿液溢出，張口度約2指，聞及“爛蘋果”味。實驗室檢查：白細胞計數(shù)45.4×109/L、中性粒細胞百分93.1%、C-反應蛋白77.8 mg/L、葡萄糖18.4 mmol/L、D-二聚體1710 μg/L纖維蛋白原等量單位（FEU）。急診頸部增強CT及胸部高分辨CT示：縱膈氣腫，頸部氣腫。入院后急診下行氣管切開術。完善術前準備后，于2020年8月22日在急診全麻下行“左頜面間隙感染切排+封閉式負壓引流技術（VSD）植入+周圍神經(jīng)松術”，術后診斷：左頜面間隙感染，糖尿病縱膈氣腫。術區(qū)共留置2個VSD負壓引流，術后轉(zhuǎn)入監(jiān)護室治療。術后2天轉(zhuǎn)回我科，病危通知、心電監(jiān)護、氣管切開，氣切處5 L/min吸氧，8 ml/h滅菌注射用水持續(xù)氣管切開套管內(nèi)濕化，注射用亞胺培南西他?。▏帨首諮20130123）0.5 g抗炎，每6小時一次治療，注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉（國藥準字H20070007）40 mg，每天1次消腫，注射用艾司奧美拉唑鈉（國藥準字H20093314）40 mg，每天1次護胃，生物合成人胰島素注射液微泵維持降血糖，鈉鉀鎂鈣葡萄糖注射液（國藥準字H20051995）500 ml補液等對癥治療。8月22日患者出現(xiàn)代酸中毒合并呼吸性堿中毒，擬用5%碳酸氫鈉注射液糾正酸中毒。8月27日在全麻下再次行“左頜面、頸部多間隙感染切排+筋膜瓣成形+周圍神經(jīng)松解+帶蒂皮瓣移植術+VSD更換術”，術區(qū)共留置2個VSD負壓引流。9.3號拔除左2引流管，9.4號拔除左1引流管。9.3更換金屬氣切套管，并堵管，9.2號痰培養(yǎng)為鮑曼感染，醫(yī)囑予接觸隔離。9月8日，血糖4.21 mmol/L，白細胞計數(shù)12.6×109/L，C-反應蛋白3.6 mg/L，患者炎癥指標控制，血糖控制，腫脹消退，氣切堵管帶管出院。

2護理體會

2.1 保持呼吸道通暢

密切監(jiān)測病情變化，保持呼吸道通暢，頜面部間隙感染膿腔一旦形成，累及到舌根及口底者易引起呼吸困難及窒息，最常用最有效的治療手段是及時行切開引流術[3]。由于本例患者病情嚴重，局部腫脹明顯，呼吸急促30次/分、張口受限張口度半指，血糖22.15 mmol/L。護理措施：（1）患者術后氣管切開，失去濕化功能易產(chǎn)生氣道阻塞、肺不張和繼發(fā)感染等并發(fā)癥。充分氣道濕化可起到抗炎解黏，稀釋痰液，保持呼吸道通暢的作用。除了特殊霧化吸入，還要持續(xù)性向氣管內(nèi)滴入濕化液滅菌注射用水8 ml/h氣道濕化。（2）患者臥床休息，加強吸痰叩背，防止痰液堵塞，指導有效咳嗽，促進痰液排出。（3）保持氣切套管在頸部正中位置，細帶松緊度以一手指為標準;每班檢查氣囊壓力教會患者咳嗽時壓住氣切內(nèi)套管;密切監(jiān)測氣切出有無皮下氣腫等并發(fā)癥，及時通知醫(yī)生。（4）密切觀察患者局部腫脹情況，同時保持引流管通暢，準確記錄引流液的量，顏色，性狀。（5）氣切堵管宣教，堵管期間觀察患者有無呼吸困難，監(jiān)測血氧飽和度。堵管處有無松脫，告知患者咳嗽時頂住堵管口，患者住院期間氣管切開，堵管出院，未發(fā)生呼吸困難無缺氧癥狀。該患者在住院期間未出現(xiàn)呼吸困難。

2.2 糖尿病酮癥酸中毒的觀察與護理

血糖控制不良是糖尿病酮癥酸中毒并發(fā)癥發(fā)生發(fā)展的主要原因，也是影響炎癥控制和創(chuàng)傷愈合的主要因素。因此，需盡快補液以恢復血容量，糾正失水狀態(tài)，降低血糖，糾正電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)。遵醫(yī)囑以胰島素微泵40 U維持，每2個小時監(jiān)測患者血糖變化，根據(jù)血糖調(diào)整胰島素劑量;患者感染控制、恢復正常飲食后可改用口服降糖藥物。應用胰島素時同時需注意防止低血糖出現(xiàn)。經(jīng)過積極治療與護理，患者血糖控制在4.21 mmol/L～10.00 mmol/L，血糖控制良好。

2.3 控制感染

具體措施：（1）1.環(huán)境管理?；颊咝g后痰培養(yǎng)示：銅綠假單胞菌及鮑曼不動桿菌感染，由醫(yī)生開具接觸隔離醫(yī)囑，護理人員在床頭牌貼上藍色標記，患者手腕帶上貼“勤洗手”標識，在病歷本上張貼隔離標識與提示要求。將患者置于室內(nèi)相對獨立區(qū)域，并遠離病室門口位置，床尾放置快速手消毒液，嚴格做好床邊隔離。出院后床單及床頭柜予含氯消毒液擦洗兩遍，床上用物及床簾用兩層黃色垃圾袋包扎好并做好標志送洗。（2）物品管理嚴格無菌操作。病房放置黃色垃圾桶，血壓計、體溫計、氧氣表、霧化表及吸引裝置，專人專用，出院后做終末消毒。（3）人員管理。限制患者的活動范圍，減少轉(zhuǎn)運，如需要轉(zhuǎn)運時，應采取有效措施，防止感染傳播風險，使用專用電梯，同乘人員防護均應一致，用后電梯需要進行有效消毒。限制陪客探視。

2.4 心理護理

頜面間隙感染患者伴有疼痛，張口受限，顏面部腫脹畸形等，嚴重者發(fā)生進食和吞咽障礙，壓迫氣道，引起窒息，患者常出現(xiàn)恐懼、焦慮等不良情緒。護理措施：該患者術后不能發(fā)音，活動受限，常產(chǎn)生焦慮、恐懼、煩躁等消極情緒及心理，嚴重影響休息和睡眠。對于術后臉部外觀的改變，會出現(xiàn)抗拒心理。因此，需多與患者溝通，了解患者心理變化，給予精神、心理支持，介紹疾病的相關知識，緩解患者焦慮不安的情緒，提高治療依從性。護理人員應指導患者采用書面交談或動作表示進行交流，建立有效的溝通方式，鼓勵患者，滿足患者需求?；颊吣壳靶睦斫】?，積極配合治療。

2.5 出院指導

告知患者糖尿病是全身慢性疾病，需要長期進行血糖監(jiān)測，堅持藥物治療、合理運動和飲食，指導并教會患者血糖的監(jiān)測和胰島素注射，低血糖的防護，指導患者做張口訓練，保持口腔清潔，控制血糖，定期行門診復查。患者氣切套管帶管出院，做好管道宣教。

3小結(jié)

患者為頜面部多腔隙重癥感染，并伴有縱膈氣腫，糖尿病酮癥酸中毒，代謝性酸中毒，病情復雜，手術創(chuàng)傷性大，操作困難，對于術前術后護理要求嚴格?？刂蒲牵刂聘腥?，本研究中患者未發(fā)生嚴重并發(fā)癥，血糖控制在正常范圍，切口愈合良好，治愈出院?？谇活M面部間隙感染合并糖尿病酮癥酸中毒遠較單純口腔頜面部間隙感染復雜，可因口底彌漫性腫脹危及生命。在控制感染的同時更因重視血糖的控制，盡早切開引流，去除病灶，合理用藥并加強臨床護理是治療成功的關鍵。

參考文獻

[1]李海珊.口底頜面部多發(fā)間隙感染伴呼吸困難1例的護理[J].護理與康復，2017，16（8）：912-914.

[2]黃丹紅，姚麗萍，尚琴芬等.感染性休克患者綜合干預效果評價分析[J].中國醫(yī)院統(tǒng)計，2017，24（1）：27-29.

[3]李志強，陳靜，同娟，等.頜面部間隙感染合并血糖異?；颊咧委熐闆r分析[J]. 臨床醫(yī)學研究與實踐，2019，4（12）：68-70.