高 波， 諸葛宇征

南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院 a.營養(yǎng)科； b.消化科， 南京 210008

肝硬化是肝纖維化的晚期和不可逆階段，組織學(xué)特點(diǎn)是肝葉結(jié)構(gòu)破壞，假小葉形成，失代償期肝硬化患者常表現(xiàn)為肝功能失代償及門靜脈高壓。食管胃底靜脈曲張破裂出血、自發(fā)性腹膜炎、肝性腦病等是常見的門靜脈高壓并發(fā)癥。除了門靜脈高壓導(dǎo)致的這些危急重癥外，約40%代償期肝硬化患者存在營養(yǎng)不良；當(dāng)疾病進(jìn)展至失代償期，65%～90%患者處于蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良(protein-energy malnutrition，PEM)狀態(tài)，身體成分發(fā)生改變，去脂組織和體細(xì)胞減少，蛋白質(zhì)和/或熱量供給不能滿足機(jī)體維持正常生理功能的需要，機(jī)體多器官功能減退，疾病的預(yù)后不良[1-2]。此外，PEM時(shí)，機(jī)體骨骼肌分解，消瘦明顯，導(dǎo)致少肌癥，即骨骼肌質(zhì)量減少和肌肉強(qiáng)度降低[3]，其在肝硬化中發(fā)生率超過40%[4]。

1 肝硬化門靜脈高壓與PEM

引起肝硬化營養(yǎng)不良的原因主要為攝入不足及消耗增加。肝硬化時(shí)，由于肝臟合成和代謝功能障礙，門靜脈系統(tǒng)血液回流障礙，胃腸道黏膜淤血、水腫，蠕動(dòng)功能減弱，患者多有腹脹、納差，食物攝入減少，營養(yǎng)物質(zhì)吸收障礙?；颊叻磸?fù)消化道出血，出血期間禁食的治療，均加劇患者營養(yǎng)不良的發(fā)生[3,5-6]。此外，肝硬化患者因擔(dān)心肝性腦病的發(fā)生，常過度限制進(jìn)食蛋白食物，導(dǎo)致機(jī)體蛋白質(zhì)攝入不足[7-8]。門靜脈系統(tǒng)高動(dòng)力循環(huán)狀態(tài)是肝硬化門靜脈高壓的特征之一，其高代謝狀態(tài)使機(jī)體耗能增加，患者能量消耗高于正常狀態(tài)人群。患者總能量消耗主要包括靜息能量消耗、體力活動(dòng)能量消耗及食物特殊動(dòng)力學(xué)作用能量。能量代謝情況可以通過間接測熱法(代謝車)進(jìn)行測量，有研究[9]顯示，肝硬化患者24 h總能量消耗測定約是靜息能量消耗的1.3～1.4倍。

2 肝硬化營養(yǎng)不良的篩查及檢測方法

人體成分測定是評(píng)估肝硬化營養(yǎng)不良類型的一項(xiàng)重要方法。目前臨床上多種檢查手段可用于評(píng)估人體成分，如雙能X線法、CT斷層掃描法、磁共振法及生物電阻抗法等。其中，CT斷層掃描法是測定骨骼肌、皮下脂肪及內(nèi)臟脂肪組織的金標(biāo)準(zhǔn)[10]。CT掃描第三腰椎截?cái)嗥矫娴墓趋兰∶娣e代表全身骨骼肌質(zhì)量是診斷少肌癥的重要方法[5]。基于細(xì)胞液體重量與電阻抗值呈明顯相關(guān)的原理，可用生物電阻抗法測得的電阻抗值，推算出細(xì)胞總液體量及細(xì)胞外液體量，從而分析人體成分。當(dāng)輸入電流低于50 kHz時(shí)，電流不能通過細(xì)胞膜，此時(shí)只能測得細(xì)胞外液體量；當(dāng)電流超過200 kHz時(shí)，電流可以通過細(xì)胞膜，此時(shí)測得的水重量為總液體量。通過矯正體質(zhì)量、性別、身高、年齡等，推算出肌肉、脂肪量等含量[11]。生物電阻抗法測定人體成分具有操作簡便、安全、無創(chuàng)、無輻射、成本費(fèi)用低廉等優(yōu)點(diǎn)，但其結(jié)果容易受機(jī)體水腫影響，肝硬化患者多合并腹水，其檢測結(jié)果評(píng)估應(yīng)考慮這一因素。營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具(nutritional risk screening, NRS2002)包括營養(yǎng)狀態(tài)評(píng)分、疾病嚴(yán)重程度評(píng)分及年齡評(píng)分3個(gè)部分。歐洲腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會(huì)(European Society for Clinical Nutrition and Metabolism, ESPEN)指南建議所有肝硬化患者均需采用NRS2002進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，評(píng)分≥3，則存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)[12]。由于少肌癥是肝硬化患者預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[13-14]，在人體成分測定中，應(yīng)重視少肌癥的篩查。

3 肝硬化營養(yǎng)不良的飲食干預(yù)

NRS2002評(píng)分≥3分、BMI<18.5 kg/m2及Child-Pugh評(píng)分C級(jí)的患者，均需進(jìn)行營養(yǎng)干預(yù)及支持，補(bǔ)充足夠的蛋白質(zhì)[12,15-16]。對(duì)于肝硬化患者，ESPEN指南推薦每日能量攝入應(yīng)達(dá)到30～35 kcal/kg[12]，中國專家共識(shí)建議每日的總能量供應(yīng)為25～40 kcal/kg[17-18]，更寬松的能量供應(yīng)建議可使不同程度肝硬化患者產(chǎn)生更好的依從性。

多項(xiàng)臨床研究[19-20]認(rèn)為，少肌癥是肝硬化的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與其不良預(yù)后高度相關(guān)。一項(xiàng)來自韓國的研究[21]顯示，蛋白質(zhì)攝入不足導(dǎo)致的少肌癥較終末期肝病模型(MELD)評(píng)分及門靜脈壓力梯度對(duì)肝硬化不良預(yù)后具有更強(qiáng)的預(yù)警作用。因此，糾正蛋白質(zhì)-營養(yǎng)不良及少肌癥狀態(tài)，對(duì)于改善肝硬化患者的預(yù)后具有重要的臨床意義。已有研究[22]表明，適量蛋白質(zhì)攝入并不增加肝性腦病發(fā)生率；相反，低蛋白飲食及少肌癥是肝性腦病發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。通常推薦肝硬化患者每日蛋白質(zhì)攝入量為1.2～1.5 g/kg，輕度肝性腦病者，蛋白質(zhì)攝入不限制；對(duì)于嚴(yán)重肝性腦病者，每日蛋白質(zhì)攝入量推薦為0.5 g/kg[12]。也有研究[23]報(bào)告，給肝硬化患者補(bǔ)充支鏈氨基酸制劑可以有效降低肝硬化患者少肌癥發(fā)生率，甚至降低病死率。實(shí)施營養(yǎng)支持的難度在于患者及家屬對(duì)膳食能量及營養(yǎng)組成不了解，常導(dǎo)致膳食不合理，未能提供足夠的食物能量及蛋白質(zhì)。因此向患者普及食品的營養(yǎng)知識(shí)及烹飪常識(shí)，結(jié)合患者個(gè)體情況才能有效實(shí)施營養(yǎng)干預(yù)。

4 肝硬化營養(yǎng)不良的介入干預(yù)

經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)(TIPS)是治療門靜脈高壓及其并發(fā)癥的重要方法，有效降低門靜脈壓力，對(duì)食管胃底靜脈曲張破裂出血、難治性胸腹水、肝腎綜合征等肝硬化門靜脈高壓系列并發(fā)癥具有明確的療效[24]。TIPS可降低門靜脈壓力，使腹水重吸收，脾靜脈和腸黏膜血液重新回流到肝臟，蛋白丟失量減少，腸黏膜淤血水腫改善，患者腹脹改善，有利于營養(yǎng)物質(zhì)吸收。TIPS術(shù)后遠(yuǎn)期肝功能改善，有利于營養(yǎng)物質(zhì)的消化吸收，食欲恢復(fù)，腸道營養(yǎng)物質(zhì)吸收效率提高。此外，TIPS術(shù)顯著降低食管胃底靜脈曲張破裂再出血，有利于恢復(fù)進(jìn)食，營養(yǎng)攝入增加；TIPS術(shù)后肝硬化患者高動(dòng)力循環(huán)狀態(tài)得到改善，機(jī)體耗能減少。營養(yǎng)物質(zhì)攝入不足及消耗增加之間的失衡得以糾正，患者營養(yǎng)狀態(tài)最終得以改善[25-26]。已有的臨床研究[27]觀察到，TIPS術(shù)后患者營養(yǎng)狀況均獲得不同程度的改善，減少了少肌癥的發(fā)生。但是，目前針對(duì)肝硬化患者TIPS術(shù)后的營養(yǎng)狀態(tài)的研究較少，需要更多設(shè)計(jì)良好的高質(zhì)量臨床研究，推動(dòng)臨床醫(yī)生科學(xué)干預(yù)肝硬化患者的PEM。

5 小結(jié)

肝硬化患者普遍存在營養(yǎng)不良，其主要表現(xiàn)形式為PEM，嚴(yán)重影響患者預(yù)后。門靜脈高壓導(dǎo)致的營養(yǎng)物質(zhì)攝入減少、吸收障礙，以及因高動(dòng)力循環(huán)狀態(tài)導(dǎo)致的能量消耗過多是肝硬化患者營養(yǎng)不良發(fā)生的重要因素。TIPS可有效降低肝硬化患者門靜脈高壓，有助于改善其營養(yǎng)狀態(tài)。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明：諸葛宇征、高波對(duì)研究的思路和設(shè)計(jì)有關(guān)鍵貢獻(xiàn)；高波參與起草；諸葛宇征參與修改文章內(nèi)容。