王春開,賈 東

腹腔鏡完全腹膜外腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)(L-TEP)，完全在腹膜外間隙進(jìn)行，不進(jìn)入腹腔，避免了腹腔內(nèi)操作可能導(dǎo)致的腸管損傷、腸粘連等并發(fā)癥的發(fā)生[1]。但由于TEP在我國起步偏晚，普及率并不高，手術(shù)操作尚欠規(guī)范，經(jīng)驗(yàn)積累不足，手術(shù)適應(yīng)證選擇也存在不少問題[2]。本文對我院2017年3月-2019年12月共行TEP的 72例腹股溝疝患者的臨床資料進(jìn)行分析總結(jié)，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：72例患者中男性58例，女性14例；年齡18～85歲，平均年齡(55.2±12.8) 歲。術(shù)前完善相關(guān)輔助檢查，明確診斷，無明顯手術(shù)禁忌證。72例患者中60例腹股溝斜疝、10例腹股溝直疝、2例股疝。單側(cè)腹股溝疝66例，其中傳統(tǒng)腹股溝疝手術(shù)后單側(cè)復(fù)發(fā)7例，雙側(cè)腹股溝疝6例。合并高血壓病26例，血壓在140～180/90～110 mmHg，合并糖尿病11例、心律失常12例，有下腹部手術(shù)史16例。有并發(fā)癥者均給予相應(yīng)治療，癥狀改善后再行手術(shù)治療。所有患者均自愿行TEP手術(shù)。

1.2 麻醉及手術(shù)方法：常規(guī)完善術(shù)前準(zhǔn)備，全部采取氣管插管，全身麻醉?；颊呷☆^低腳高15°仰臥位，術(shù)者位于患病側(cè)的對側(cè)，顯示屏置于手術(shù)臺下方正中。

1.2.1 套管置入部位和方法：于臍下0.5 cm中線處縱行切開皮膚1.2 cm，顯露白線后偏患側(cè)切開腹直肌前鞘約1.0 cm，將腹直肌向外側(cè)拉開；在腹直肌后鞘與腹膜前間隙置入10 mm戳卡，進(jìn)入腹膜前間隙，充入二氧化碳建立氣腹，維持壓力10～14 mmHg。經(jīng)該戳卡伸入鏡頭，鏡推法適當(dāng)擴(kuò)大腹膜前間隙，在腔鏡直視下于腹臍正中線分別置入2個5 mm戳卡(2個5 mm戳卡為臍下切口與恥骨聯(lián)合三等分點(diǎn))。

1.2.2 手術(shù)方法：在腔鏡指示下用電凝鉤及剪刀在腹膜和腹橫筋膜間進(jìn)行分離。向下分離膀胱前間隙，顯露恥骨聯(lián)合，恥骨梳韌帶并達(dá)恥骨梳韌帶下3 cm，腹壁下動脈外側(cè)進(jìn)入髂窩間隙，向外達(dá)髂前上棘。術(shù)中辨認(rèn)疝囊頸部與腹壁下動脈關(guān)系，可以確診是腹股溝直疝還是斜疝。找到疝囊并向腹膜方向牽拉，電凝鉤分離內(nèi)口周圍U型懸韌帶，將疝囊完全還納，辨認(rèn)輸精管及精索血管，牽拉腹膜將精索腹壁化達(dá)內(nèi)口下方6 cm，術(shù)中避免髂血神經(jīng)、輸精管及精索血管的損傷。女性患者子宮圓韌帶與疝囊分離極其困難，疝囊連同子宮圓韌帶一起結(jié)扎后再離斷遠(yuǎn)端(年輕女性保留子宮圓韌帶)[3-4]。

1.2.3 鋪放補(bǔ)片：在10 mm戳卡孔送入補(bǔ)片，然后在腹腔鏡直視下，在腹膜與腹橫筋膜間平整、緊貼腹膜外鋪平補(bǔ)片，完整覆蓋恥骨肌孔。創(chuàng)面徹底止血，排放氣體，退出戳卡，常規(guī)縫合切口。

1.3 觀察指標(biāo)：觀察術(shù)中出血量、手術(shù)時間、患者術(shù)后住院時間,記錄術(shù)后疼痛、血腫發(fā)生率、尿潴留、感染發(fā)生情況。術(shù)后有無腹腔臟器損傷、輸精管及膀胱損傷等并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后有無復(fù)發(fā)。采用視覺模擬評分法(VAS)評估患者術(shù)后疼痛(0～10分)。所有患者隨訪6～24個月，中位時間為13.8個月。

2 結(jié)果

72例患者行TEP手術(shù)中，有1例發(fā)生腹膜破裂，導(dǎo)致空間小，操作困難，轉(zhuǎn)行經(jīng)腹腔腹膜前疝補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)(TAPP)完成手術(shù)。術(shù)后發(fā)生陰囊血清腫1例，經(jīng)超聲引導(dǎo)下穿刺抽液，并術(shù)后預(yù)防性用抗生素治愈出院。手術(shù)時間平均為(41.75±11.30 )min，患者平均住院為 (4.8±1.5 )d，出血量平均為 (7.7±2.20) mL。患者術(shù)后第1天疼痛分?jǐn)?shù)為(2.5±1.9)分。術(shù)后無腹腔臟器損傷，無血管、輸精管及膀胱損傷，無感染和尿潴留等并發(fā)癥的發(fā)生?；颊咝g(shù)后6 h可進(jìn)食，術(shù)后第2天可下床活動況。所有患者出院后隨訪至今，無復(fù)發(fā)和其他并發(fā)癥的發(fā)生。

3 討論

成人腹股溝疝治療經(jīng)歷了傳統(tǒng)的有張力的修補(bǔ)，到 “無張力修補(bǔ)”，再到現(xiàn)在的TEP。TEP將腔鏡的優(yōu)勢和腹股溝疝治療完美結(jié)合起來，使腹股溝疝的治療達(dá)到一個全新的高度。TEP在腹膜外操作，不進(jìn)入腹腔，對腹腔內(nèi)臟器無干擾，減少了術(shù)后腹腔臟器損傷相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，疼痛小，恢復(fù)快[5]，是目前較為合理的腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)式 。

我科自2015年開始開展TAPP，現(xiàn)已熟練掌握了TEP術(shù)式的要點(diǎn)并積累了一定經(jīng)驗(yàn)。本資料72例腹股溝疝患者中，除1例術(shù)中發(fā)生腹膜破裂而轉(zhuǎn)行TAPP手術(shù)外，其余均順利完成TEP手術(shù)。本研究結(jié)果顯示，TEP術(shù)后患者疼痛輕、恢復(fù)快、切口感染率和復(fù)發(fā)率均低。特別對于雙側(cè)腹股溝疝患者，無須另外增加切口的情況下即可輕易完成雙側(cè)疝修補(bǔ)，因而更微創(chuàng)也更經(jīng)濟(jì)。對于之前行傳統(tǒng)修補(bǔ)的復(fù)發(fā)性腹股溝疝，由于腹股溝區(qū)正常結(jié)構(gòu)遭到不同程度的改變，再次行傳統(tǒng)無張力修補(bǔ)術(shù)往往較困難，而且容易導(dǎo)致誤損傷周圍組織，而TEP則可避開原入路，有利于減少不必要的損傷，也更便于手術(shù)操作。我們體會，術(shù)中準(zhǔn)確建立腹膜外間隙和戳卡置入位置，保持腹直肌后鞘結(jié)構(gòu)的完整性，否則極容易導(dǎo)致腹膜破裂。精準(zhǔn)分離疝囊和置入補(bǔ)片是TEP手術(shù)成功的關(guān)鍵[6]，補(bǔ)片要覆蓋住整個恥骨肌孔。腹膜前間隙分離完成后，可完整顯露出腹股溝部位的薄弱區(qū)域，鋪放補(bǔ)片的原則就是要代替腹橫筋膜來覆蓋住整個薄弱區(qū)域；補(bǔ)片的大小要適宜，過大不能鋪平整，過小而不容易覆蓋缺損部位。一般9 cm×13 cm的補(bǔ)片成人都可以用。對于內(nèi)環(huán)口直徑小于4 cm的斜疝，可以不用固定補(bǔ)片。補(bǔ)片固定可以縫合、用醫(yī)用膠或疝釘，嚴(yán)禁在危險三角、死亡冠、疼痛三角等區(qū)域用疝釘，可以在聯(lián)合肌腱、腹直肌、陷窩韌帶和恥骨梳韌帶上用疝釘。二氧化碳?xì)怏w的排放，用操作鉗壓住補(bǔ)片下緣，在直視下將二氧化碳?xì)怏w排出，邊退鏡邊觀察，防止補(bǔ)片發(fā)生移位、卷曲。尤其要擠壓陰囊,排盡陰囊內(nèi)氣體，排完氣體后取出操作鉗、拔出戳卡，常規(guī)縫合切口。TEP較傳統(tǒng)開放無張力修補(bǔ)術(shù)更符合人體解剖學(xué)，具有切口小、美觀度高、術(shù)后疼痛輕、術(shù)后患者住院時間短、術(shù)后下床活動早、康復(fù)快等眾多優(yōu)點(diǎn)[7]，并可同時探查對側(cè)腹股溝部發(fā)現(xiàn)隱匿疝一并處理[8]。