成曉翠，孫明艷，孫巧云，李曉丁，趙偉，張蕾，黃力平

1 天津醫(yī)科大學(xué)朱憲彝紀念醫(yī)院痛風(fēng)科天津市內(nèi)分泌研究所衛(wèi)健委激素與發(fā)育重點實驗室天津市代謝性疾病重點實驗室，天津300134；2 天津醫(yī)科大學(xué)朱憲彝紀念醫(yī)院護理部；3 天津體育學(xué)院運動康復(fù)系

痛風(fēng)是一種單鈉尿酸鹽沉積所導(dǎo)致的晶體相關(guān)性關(guān)節(jié)病，與嘌呤代謝紊亂和（或）尿酸（UA）排泄減少所致的高尿酸血癥直接相關(guān)，屬代謝性風(fēng)濕病范疇［1］。高尿酸血癥（HUA）是指嘌呤代謝異常引起血UA升高的一種代謝綜合征，簡單定義為非同日兩次血UA 的水平超過420 μmol/L（無論男女）。血UA過高時可在血液或組織中析出血尿酸鹽結(jié)晶，沉積在腎臟、關(guān)節(jié)滑膜等多種組織中，引起局部炎癥和組織損傷，最終發(fā)展為痛風(fēng)或尿酸性腎病。最新研究顯示，中國HUA 的總體發(fā)病率為13.3%，痛風(fēng)發(fā)病率為 1.1%［3］。HUA 與痛風(fēng)密不可分，并且是糖尿病、心血管疾病、慢性腎臟病（CKD）及腦卒中等發(fā)生的獨立危險因素［4-5］。即使是無癥狀高尿酸血癥患者，其下肢功能受限也更加顯著［6］。研究證實，痛風(fēng)急性期緩解后的患者在正常飲食下UA 水平依舊高于健康人群，加之患者治療依從性較差，導(dǎo)致痛風(fēng)極易反復(fù)發(fā)作［7］。研究發(fā)現(xiàn)，長期規(guī)律的中等強度運動可以降低血UA 水平，而劇烈運動則會引起血UA水平顯著升高［8］。因此，對于高UA 患者推薦采取中等運動強度規(guī)律鍛煉。在常規(guī)的運動干預(yù)中有有氧運動和抗阻運動（無氧運動）兩種形式，有氧運動聯(lián)合抗阻運動可以增強患者的UA 代謝能力［9］。但對于部分患者來說，并不能同時實施兩種運動形式。因此，本研究對痛風(fēng)治療后即將出院的患者分別制定了抗阻運動、有氧運動兩種運動方案，同時配合專業(yè)康復(fù)運動治療師的指導(dǎo)，探索單一運動形式是否能夠幫助患者控制UA 水平，以及兩種運動形式在降低血UA 水平上是否存在差異，為幫助患者在出院后選擇適合自己的運動方式提供依據(jù)。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 納入標準：①符合2015 年美國風(fēng)濕病學(xué)會（ACR）制定的急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎診斷分類標準［10］；②具有完全認知及行為能力；③經(jīng)過藥物治療后即將出院。排除標準：因腫瘤、腎功能不全、鉛中毒、淋巴增生性疾病、慢性溶血性貧血、骨髓增生性疾病等導(dǎo)致的繼發(fā)性痛風(fēng)；不能配合調(diào)查者；存在運動禁忌證者。樣本量計算：根據(jù)圖1 公式估算依從率，設(shè)置 p1=0.95，p2=0.8，p=（p1+p2）/2=0.875，并且α=0.05，β=0.1，采取雙側(cè)檢驗，代入公式，計算得出每組n=45，加上20%的樣本流失率，最終每組各需54 例。采用計算機生成密碼制作密閉信封進行分配隱藏，對照組、觀察A 組、觀察B 組均需納入54例患者。采用便利抽樣法選取2019 年3 月—2020年7 月天津醫(yī)科大學(xué)朱憲彝紀念醫(yī)院痛風(fēng)科收治的痛風(fēng)患者162 例，執(zhí)行24 周運動干預(yù)，訓(xùn)練不達標、病情加重、未定時復(fù)查等因素視為脫落，最終收集到符合要求的患者140 例，其中觀察A 組46 例、觀察B組46例、對照組48例。觀察組A組男37例、女9例，年齡（41.6 ± 16.4）歲；觀察B 組男38 例、女8 例，年齡（41.9 ± 15.7）歲；對照組男 40 例、女 8 例，年齡（42.2 ± 15.2）歲；三組性別構(gòu)成比、年齡均具有可比性（P均＞0.05）。本研究通過醫(yī)院倫理審批委員會批準，患者均簽署知情同意書。

圖1 樣本量計算公式

1.2 延續(xù)管理方法 對照組采取痛風(fēng)科常規(guī)健康教育內(nèi)容：①高UA 與痛風(fēng)的發(fā)病機制及危害，UA長期監(jiān)控的重要性。②高UA 患者日常注意事項及自我保護。③健康飲食教育，包括各類食物的嘌呤含量、常見誤區(qū)。④高UA 患者生活方式教育，糾正不良習(xí)慣，減少危險因素。

觀察A 組和觀察B 組在對照組基礎(chǔ)上分別進行抗阻運動和有氧運動，均為24 周?？棺柽\動方案：①運動強度控制。向患者發(fā)放彈力帶和彈力環(huán)，根據(jù)痛風(fēng)疾病特點，本次干預(yù)的運動負荷抗阻訓(xùn)練強度控制在8～12 RM，避免長時間無氧運動導(dǎo)致血UA 劇烈升高。②心率：采用karvonen 公式計算靶心率，目標心率=（最大心率－安靜心率）×目標強度+安靜心率［11］。每一位入選患者測量其在病房平靜休息半小時后的心率，記為安靜心率［11］；最大心率=220-年齡。目標強度設(shè)定為0.6～0.8，隨著患者的耐受程度每周進行調(diào)整［12］。③主觀感覺程度：采用Gunnar Borg體力感覺等級表［13］，使其感覺處于11～14級（有點吃力階段）。④運動頻率：每周3次，兩次抗阻運動間隔≥48 h。⑤運動方案參照既往文獻［12］構(gòu)建有氧運動方案：在運動前和運動后要進行不少于5 min的準備運動和整理運動，包括關(guān)節(jié)活動和肢體拉伸。正式訓(xùn)練的運動內(nèi)容，患者可以根據(jù)自己的實際情況，選擇30 min 快走/慢跑方式，若下肢關(guān)節(jié)活動受限，可將活動內(nèi)容替換為同等時間的有氧操、游泳、橢圓機、踏步機、騎自行車等，有氧運動強度控制在55%～70%VO2max；每次40 min，每周3次。

三組出院前添加對應(yīng)組責(zé)任護士微信，建立觀察A 組群、觀察B 組群、對照組群，患者每周在群內(nèi)打卡自己本周運動時間、運動量，運動后心率、BMI，責(zé)任護士每周對本組患者本周的運動表現(xiàn)進行總結(jié)評價。每月上傳一次運動過程視頻，康復(fù)運動治療師針對患者的訓(xùn)練情況進行一對一線上總結(jié)和運動分析，根據(jù)患者本月身體狀態(tài)調(diào)整運動強度和時間。

1.3 指標觀察方法

1.3.1 一般指標 三組延續(xù)管理前及延續(xù)管理后24周，記錄患者的體質(zhì)量、BMI、腰圍、臀圍及腰臀比。

1.3.2 血生化指標 三組延續(xù)管理前及延續(xù)管理后24周，采血檢測生化指標。采血前一天禁止患者進行高脂、高嘌呤飲食和飲酒，晚餐后不再攝入食物，保證采血前8 h空腹。采血當天運動訓(xùn)練前后各空腹檢測一次，采集空腹靜脈血5 mL 置于含促凝劑和分離膠的真空采血管中，靜置30 min，3 500 r/min離心15 min，取血清備測。血液樣本送專門醫(yī)學(xué)檢驗中心由專人檢測，采用全自動生化分析儀檢測血清UA、甘油三酯（TG）、總膽固醇（TC）、高密度脂蛋白（HDL-C）、低密度脂蛋白（LDL-C）。

1.3.3 情緒相關(guān)指標 三組延續(xù)管理前及延續(xù)管理24 周，分別采用抑郁自評量表（SDS）和焦慮自評量表（SAS）評價焦慮和抑郁情緒評分，將SDS 評分53分和SAS評分50分定為臨界值，分數(shù)越高表示癥狀越嚴重［14］。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS25.0 統(tǒng)計軟件。計量資料以表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組延續(xù)管理前后體質(zhì)量、BMI、腰圍、臀圍及腰臀比比較 見表1。

表1 三組延續(xù)管理前后體質(zhì)量、BMI、腰圍、臀圍及腰臀比比較（）

表1 三組延續(xù)管理前后體質(zhì)量、BMI、腰圍、臀圍及腰臀比比較（）

注：與同組延續(xù)管理前比較，*P＜0.05；與對照組延續(xù)管理24周比較，#P＜0.05。

n 體質(zhì)量（kg）BMI（kg/m2）腰圍（cm）臀圍（cm）腰臀比組別觀察A組延續(xù)管理前延續(xù)管理24周觀察B組延續(xù)管理前延續(xù)管理24周對照組延續(xù)管理前延續(xù)管理24周46 88.03±10.41 84.55±13.29*#29.01±2.81 26.38±5.29*#99.59±12.27 89.72±14.52*#109.84±14.35 104.74±13.68*#0.90±0.15 0.86±0.11*#46 89.37±12.09 83.67±14.17*#29.53±3.07 25.73±3.17*#99.74±12.15 89.65±13.97*#110.34±15.72 105.12±14.12*#0.91±0.14 0.85±0.13*#48 89.84±15.13 89.31±14.77 29.60±4.68 29.31±4.77 100.60±11.22 100.47±11.89 110.68±16.81 110.59±16.33 0.91±0.17 0.91±0.16

2.2 三組延續(xù)管理前后血清UA、TG、TC、HDL-C、LDL-C比較 見表2。

表2 三組延續(xù)管理前后血清UA、TG、TC、HDL-C、LDL-C比較（-x±s）

2.3 三組延續(xù)管理前后SDS、SAS評分比較 見表3。

表3 三組延續(xù)管理前后SDS、SAS評分比較（分，）

表3 三組延續(xù)管理前后SDS、SAS評分比較（分，）

注：與同組延續(xù)管理前比較，*P＜0.05；與對照組延續(xù)管理24 周比較，#P＜0.05。

52.33±8.78 52.17±8.49組別觀察A組延續(xù)管理前延續(xù)管理24周觀察B組延續(xù)管理前延續(xù)管理24周對照組延續(xù)管理前延續(xù)管理24周n SDS評分SAS評分46 53.26±8.24 46.62±7.38*#52.17±8.49 45.37±6.29*#46 52.77±8.45 45.42±6.95*#52.52±8.13 44.92±6.84*#48 53.17±8.97 51.78±8.45

3 討論

抗阻力訓(xùn)練是一種對抗阻力的運動，現(xiàn)代抗阻力運動在傳統(tǒng)形式上增加了彈力帶、彈力環(huán)等器具，主要目的是改善機體代謝，訓(xùn)練人體肌肉能力［15］。本研究共進行24周的抗阻運動訓(xùn)練，觀察組每周運動3 次，每周運動總時間為120～150 min，單次時間為40～50 min，強度以心率監(jiān)控，整個運動過程的穩(wěn)定心率基本處于110～130，為50%～70%最大心率，運動強度處于中等水平。傳統(tǒng)的抗阻力量訓(xùn)練往往要求重復(fù)動作直至力竭，而力竭運動會導(dǎo)致血UA 水平升高［16-17］，故傳統(tǒng)的力量訓(xùn)練不適用于痛風(fēng)出院后患者。本研究采用中等強度抗阻快速力量訓(xùn)練，負荷約為20 RM，每組動作10 次，受試者每組動作完成后的RPE 為11～14，即稍感費力；同時延長組間休息時間，以減少高強度運動肌肉組織缺血缺氧導(dǎo)致的乳酸堆積。痛風(fēng)患者采取有氧運動訓(xùn)練，可以增強全身的血流供應(yīng)，改善腎臟供血，加快UA排泄［18］。痛風(fēng)發(fā)作后患者常伴有下肢關(guān)節(jié)疼痛，在緩解后也可能影響其運動的持續(xù)性和積極性。在本研究中，根據(jù)患者自身情況，選擇適合患者的運動形式，每天堅持完成對應(yīng)時長的運動類型，既減少了患者本身對運動的恐懼和障礙，同時增加腎臟血流量，輔助排泄全身的血尿酸，減少痛風(fēng)發(fā)作概率，糾正了患者對運動的錯誤觀點。

本次研究結(jié)果顯示，觀察A組、觀察B組經(jīng)過24周的運動訓(xùn)練，體質(zhì)量、腰圍、臀圍、腰臀比均明顯下降，與國內(nèi)研究結(jié)果一致［7］；雖然血清HDL-C并沒有顯著性變化，但血清TG、TC、LDL-C水平均顯著下降，說明運動對于血脂水平起到了正面調(diào)節(jié)作用。運動改善血脂異常的原因可能是長期運動可提升機體脂肪氧化酶的活性和肌肉對游離脂肪酸的攝取能力，進入肝臟的游離脂肪酸也相應(yīng)減少，進而肝臟合成的TG減少［19］。同時，長時間運動也會消耗脂肪，減輕胰島素抵抗，提升機體抗氧化能力，減緩由氧化應(yīng)激誘導(dǎo)的血脂異常［20］。以上均可對脂肪代謝產(chǎn)生良性影響，進而幫助患者減輕體質(zhì)量，降低BMI、腰臀比。

痛風(fēng)患者因病情反復(fù)，難以痊愈，不僅對軀體健康造成沉重負擔(dān)，同時心理狀態(tài)也受到顯著影響。既往研究顯示，根據(jù)SAS與SDS評分，初入院時處于焦慮和抑郁狀態(tài)的痛風(fēng)患者分別占90%、70%以上，且多為中度焦慮和輕度抑郁，若不采取有效措施及時干預(yù)，可能會造成情緒狀態(tài)的惡性循環(huán)［21-23］。本研究結(jié)果顯示，觀察A 組、觀察B 組延續(xù)管理后的SAS、SDS評分均低于延續(xù)管理前及對照組延續(xù)管理后，與國內(nèi)研究結(jié)果一致［24］。說明長期規(guī)律性的抗阻運動與有氧運動可輔助降低患者的負面情緒，提高生活積極性。

本研究患者 BMI 為 29.45 ± 3.15，處于肥胖范疇，本身負重較大，若繼續(xù)增加負重，則運動潛在受傷危險及痛風(fēng)關(guān)節(jié)發(fā)作的風(fēng)險增加，運動的穩(wěn)定性和持續(xù)性越難以維持。因此，本研究在運動處方制定時，以不增加運動負重及關(guān)節(jié)受傷風(fēng)險為前提。有氧運動選擇有氧操、橢圓機、騎自行車等對關(guān)節(jié)損傷小的運動形式，抗阻運動選擇彈力帶和彈力環(huán)，通過患者自身的力量與器械之間發(fā)生相互作用即可實現(xiàn)抗阻運動。因此，聯(lián)合運動處方既不會增加運動風(fēng)險，又使運動形式多樣化，提高了患者完成運動的熱情和積極性。

綜上所述，痛風(fēng)患者延續(xù)管理中進行抗阻運動與有氧運動均有助于降低血UA 水平、調(diào)節(jié)血脂、降低體質(zhì)量、腰臀比，并有助于改善情緒狀態(tài)。因此，建議痛風(fēng)后出院患者應(yīng)不拘泥于運動形式，可根據(jù)自身情況選擇其中一種運動方式進行延續(xù)管理，堅持長期規(guī)律性運動，降低血尿酸水平，減少痛風(fēng)復(fù)發(fā)概率。本研究中的兩種運動形式均可在未來臨床工作中進行推廣，豐富痛風(fēng)出院患者的居家運動形式和運動種類。