鮑麗麗，齊加新

山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院東院血管外科，濟(jì)南250021

深靜脈血栓形成（DVT）是指血液由于各種原因在深靜脈內(nèi)不正常凝結(jié)而導(dǎo)致的靜脈回流障礙性疾病，多發(fā)生于下肢［1］。DVT 主要臨床癥狀是腫脹、疼痛和壓痛、血栓后綜合征表現(xiàn)，疼痛發(fā)生的原因主要包括兩方面：①發(fā)生血栓后刺激靜脈內(nèi)膜使局部?jī)?nèi)膜發(fā)生炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致患肢出現(xiàn)持續(xù)性炎癥反應(yīng)，繼而出現(xiàn)疼痛癥狀；②血栓形成后堵塞局部靜脈，造成下肢靜脈血液回流障礙，使大量靜脈血液淤滯在下肢靜脈，靜脈壓力升高，患者出現(xiàn)下肢脹痛［2］。重度疼痛會(huì)誘發(fā)患者自身血壓升高及心率加快，伴隨血供受阻，患者一旦出現(xiàn)疼痛性股青腫和疼痛性股白腫，將會(huì)增加肢體壞死的風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重時(shí)可能需要截肢［3］。因此，采取有效的疼痛管理策略對(duì)于緩解患者疼痛、改善生活質(zhì)量、穩(wěn)定病情進(jìn)展均是十分必要的。目前對(duì)于DVT 患者的疼痛干預(yù)方案主要采取傳統(tǒng)三階梯鎮(zhèn)痛模式［4］，即根據(jù)疼痛分級(jí)采取常規(guī)升階鎮(zhèn)痛方式，但對(duì)于中重度疼痛的DVT 患者來(lái)說(shuō)，劇烈疼痛刺激極易導(dǎo)致病情加重［5～8］。而傳統(tǒng)鎮(zhèn)痛方案對(duì)于DVT 伴疼痛患者缺乏針對(duì)性，鎮(zhèn)痛效果不理想［9-10］。本研究對(duì)下肢DVT 伴疼痛患者實(shí)施單病種疼痛管理策略，并觀察其鎮(zhèn)痛效果，為進(jìn)一步優(yōu)化（DVT患者的疼痛干預(yù)管理提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 采用便利抽樣的方法選取2020 年10 月—2021 年8 月我院血管外科收治的下肢DVT患者106例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《深靜脈血栓形成診斷和治療指南（第三版）》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)［11］，同時(shí)伴有疼痛癥狀；②年齡40～70 歲；③意識(shí)清楚，思維正常，具有良好的讀寫(xiě)能力；④無(wú)任何精神類疾患。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重心肝腎功能不全者；②合并認(rèn)知障礙、意識(shí)障礙或精神類疾病者。按照隨機(jī)數(shù)字表法將 106 例（DVT 患者分為觀察組 55 例、對(duì)照組 51例。觀察組男 36 例、女 19 例，年齡（61.53 ± 7.20）歲，接受教育程度：小學(xué)及以下9 例、初中及高中24例、大專及以上22例。對(duì)照組男35例、女16例，年齡（60.78±8.57）歲，接受教育程度：小學(xué)及以下15例、初中及高中22 例、大專及以上14 例。兩組性別、年齡、接受教育程度均具有可比性（P均＞0.05）。本研究通過(guò)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 疼痛管理方法 對(duì)照組采取常規(guī)三階梯鎮(zhèn)痛干預(yù)策略。①基礎(chǔ)管理：低鹽低脂飲食，急性期絕對(duì)臥床休息，常規(guī)劑量抗凝、溶栓、抗血小板聚集等藥物治療。②健康宣教：常規(guī)入院宣教，對(duì)于由于疼痛引起悲觀、焦慮、緊張情緒者給予心理疏導(dǎo)。③抬高患肢：使用醫(yī)院配備普通枕頭抬高肢體。④硫酸鎂外敷：對(duì)患肢給予50%硫酸鎂紗布進(jìn)行濕敷，每次30 min/，3 次/天。⑤三階梯鎮(zhèn)痛：患者出現(xiàn)中重度疼痛時(shí)按照三階梯升階鎮(zhèn)痛模式，即采用逐級(jí)升階鎮(zhèn)痛模式給予患者非甾體類、弱阿片、強(qiáng)阿片鎮(zhèn)痛藥物。

觀察組給予單病種疼痛管理策略。①基礎(chǔ)管理：低鹽低脂飲食，急性期絕對(duì)臥床休息，常規(guī)劑量抗凝、溶栓、抗血小板聚集等藥物治療。②健康宣教：開(kāi)展多模式宣教DVT 相關(guān)知識(shí)，在書(shū)面宣教材料的基礎(chǔ)上開(kāi)展視頻健康宣教；鼓勵(lì)患者及家屬參與疼痛管理、抗凝治療、出血管理，提高患者及其家屬的治療依從性；對(duì)于伴煩躁的DVT 患者，遵醫(yī)囑給予相應(yīng)的鎮(zhèn)靜藥物。③抬高患肢：使用自制專用下肢楔形抬高枕（為U 形槽設(shè)計(jì)，可避免患肢脫落，采用高彈力海綿制作，彈力好、不易變形、柔軟舒適）抬高患肢，楔形抬高枕采用30°斜角設(shè)計(jì)，保證肢體處于有效抬高狀態(tài)的同時(shí)避免小腿肌肉牽張。④中藥外敷：給予自制中藥腫消散外敷治療，腫消散成分：芒硝、冰片、黃連、黃柏、大黃，將藥物按照一定比例加工成粉末，裝入外敷袋中，每袋100 g。⑤鎮(zhèn)痛策略：輕度疼痛［數(shù)字疼痛評(píng)分（NRS）1～3 分］采用升階鎮(zhèn)痛原則，逐級(jí)升階給予非甾體類、弱阿片、強(qiáng)阿片鎮(zhèn)痛藥物，常規(guī)使用扶他林；中重度疼痛患者（NRS 4～7 分）實(shí)施降階鎮(zhèn)痛，即強(qiáng)阿片、弱阿片、非甾體類逐級(jí)降階的原則，首選強(qiáng)阿片類鎮(zhèn)痛藥物嗎啡以迅速達(dá)到鎮(zhèn)痛效果。

1.3 指標(biāo)評(píng)價(jià)方法

1.3.1 鎮(zhèn)痛相關(guān)指標(biāo) ①鎮(zhèn)痛藥物使用情況。②疼痛程度及發(fā)作頻率、維持時(shí)間：干預(yù)前及干預(yù)1、3、5 d，采用 NRS 評(píng)價(jià)疼痛情況，0 分為無(wú)痛、1～3 分為輕度疼痛、4～6 分為中度疼痛、7～10 分為重度疼痛，分值越高表示疼痛越嚴(yán)重；同時(shí)記錄兩組疼痛發(fā)作頻率、疼痛維持時(shí)間。

1.3.2 滿意度評(píng)分 采用自制鎮(zhèn)痛管理策略滿意度調(diào)查問(wèn)卷，該問(wèn)卷涉及項(xiàng)目包括干預(yù)5 d患者疼痛緩解程度、疼痛對(duì)其日常生活影響、疼痛對(duì)其康復(fù)鍛煉影響、疼痛相關(guān)知識(shí)宣教等方面內(nèi)容，問(wèn)卷共計(jì)20小項(xiàng)，采用五級(jí)評(píng)分法，每項(xiàng)得分為1～5分，滿分100分。得分越高，表示滿意度越高。

1.3.3 焦慮相關(guān)指標(biāo) 兩組干預(yù)前及干預(yù)5 d采用廣泛性焦慮障礙量表（GAD-7）評(píng)價(jià)焦慮情況，評(píng)分越高提示其焦慮程度越嚴(yán)重。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS21.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料用表示，組間和組內(nèi)比較分別采用t檢驗(yàn)和重復(fù)測(cè)量方差分析；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組鎮(zhèn)痛藥物使用情況比較 觀察組使用非甾體類鎮(zhèn)痛44 例（80.00%），使用弱阿片、非甾體類聯(lián)合鎮(zhèn)痛 11 例（20.00%），對(duì)照組分別為 21 例（41.18%）、30 例（58.82%）；觀察組弱阿片、非甾體類聯(lián)合鎮(zhèn)痛的比例明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。

2.2 兩組干預(yù)前后NRS、疼痛發(fā)作頻率及疼痛持續(xù)時(shí)間比較 觀察組干預(yù)3、5 d NRS 均低于對(duì)照組，干預(yù)1、3、5 d 疼痛發(fā)作頻率及疼痛持續(xù)時(shí)間均低于對(duì)照組（P均＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組干預(yù)前后NRS、疼痛發(fā)作頻率及疼痛持續(xù)時(shí)間比較（）

表1 兩組干預(yù)前后NRS、疼痛發(fā)作頻率及疼痛持續(xù)時(shí)間比較（）

注：與對(duì)照組同時(shí)間點(diǎn)比較，*P＜0.05。

組別觀察組干預(yù)前干預(yù)1 d干預(yù)3 d干預(yù)5 d對(duì)照組干預(yù)前干預(yù)1 d干預(yù)3 d干預(yù)5 d n NRS（分）疼痛發(fā)作頻率（次/天）疼痛持續(xù)時(shí)間（min）55 5.73±0.91 4.95±0.80 3.41±0.66*1.55±0.60*--5.78±0.79*3.11±0.90*0.89±0.76*17.29±2.82*7.22±1.32*1.22±1.25*51--21.55±5.11 15.90±2.80 8.02±1.31 5.43±0.90 5.25±0.82 4.80±0.78 4.10±0.88 6.69±0.86 5.96±0.80 3.63±0.72

2.3 兩組滿意度評(píng)分比較 觀察組滿意度評(píng)分為（93.04±5.11）分，對(duì)照組為（75.92±10.47）分，兩組比較P＜0.05。

2.4 兩組干預(yù)前后GAD-7 評(píng)分比較 觀察組干預(yù)前后 GAD-7 評(píng)分分別為（13.22 ± 4.31）、（4.35 ±3.74）分，對(duì)照組分別為（14.69 ± 4.31）、（10.22 ±4.72）分；與干預(yù)前比較，兩組干預(yù)后GAD-7 評(píng)分均降低，且觀察組降低更明顯（P均＜0.05）。

3 討論

DVT 的發(fā)生與多種因素有關(guān)，血管壁損傷、血流遲緩、血液高凝狀態(tài)均會(huì)引起血液在下肢深靜脈系統(tǒng)內(nèi)異常凝結(jié)，患肢組織張力增加，患者會(huì)出現(xiàn)疼痛和壓痛。如果DVT 患者在急性期未得到有效控制，會(huì)遺留靜脈功能不全等并發(fā)癥，嚴(yán)重時(shí)導(dǎo)致患者出現(xiàn)下肢潰瘍甚至截肢，而慢性疼痛和壓痛刺激會(huì)對(duì)患者造成嚴(yán)重心理負(fù)擔(dān)，降低患者對(duì)于疾病恢復(fù)的信心，并影響其生活質(zhì)量［11］。在DVT 發(fā)病初期，治療干預(yù)過(guò)程中及時(shí)充分有效的鎮(zhèn)痛能極大提升患者的治療依從性，特別是對(duì)于病變范圍廣、無(wú)法通過(guò)手術(shù)或介入手段治療、需要采取保守治療的患者來(lái)說(shuō)，充分有效鎮(zhèn)痛則更為重要［12］。

傳統(tǒng)的鎮(zhèn)痛模式缺乏個(gè)體化治療方案，鎮(zhèn)痛方案較為單一，大多僅采用三階梯鎮(zhèn)痛治療［13］。本研究采取單病種疼痛管理策略，打破傳統(tǒng)的三階梯鎮(zhèn)痛方案，采用降階鎮(zhèn)痛，即強(qiáng)阿片、弱阿片、非甾體類逐級(jí)降階的原則；首選強(qiáng)阿片類鎮(zhèn)痛藥物以迅速達(dá)到鎮(zhèn)痛效果，避免劇烈的疼痛刺激導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)激素和活性物質(zhì)過(guò)多釋放而引起的心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)［14］；對(duì)于輕度疼痛患者，在抗凝、溶栓、抗血小板聚集等血栓治療的基礎(chǔ)上，給予專用下肢楔形抬高枕抬高患肢，既能抬高患肢又可保障膝關(guān)節(jié)微曲［15］。本研究同時(shí)對(duì)患者給予積極心理干預(yù)措施，包括多模式宣教DVT 相關(guān)知識(shí)，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病信心；鼓勵(lì)患者及家屬參與靜脈血栓安全管理，提高DVT 患者及其家屬的治療依從性。本研究對(duì)于中重度疼痛患者采用中西醫(yī)治療相結(jié)合方式［16］，給予腫消散外敷袋外敷治療，發(fā)揮消腫、抗感染、利濕、活血化瘀的作用；在外敷袋藥方中，芒硝可除濕消腫、解毒抗炎，冰片可清熱解毒、止痛防腐，黃連可抗菌消炎、清熱除濕、瀉火解毒，黃柏可瀉火解毒利濕；對(duì)中重度疼痛患者還要給予積極的心理干預(yù)，多與患者和家屬進(jìn)行有效溝通，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并解決DVT 患者和家屬存在的各種心理問(wèn)題。

本研究結(jié)果顯示，觀察組干預(yù)后弱阿片、非甾體類聯(lián)合鎮(zhèn)痛的比例明顯低于對(duì)照組，觀察組干預(yù)后的NRS、疼痛頻率及疼痛維持時(shí)間均低于對(duì)照組，說(shuō)明單病種疼痛干預(yù)策略能迅速緩解患者的疼痛時(shí)間及發(fā)作頻率，從而降低弱阿片鎮(zhèn)痛藥物的使用頻率。本研究結(jié)果顯示，觀察組干預(yù)后的滿意度評(píng)分明顯高于對(duì)照組，說(shuō)明單病種疼痛干預(yù)策略能極大提高患者滿意度，有利于提高患者的依從性及后續(xù)治療的信心；與干預(yù)前比較，兩組干預(yù)后GAD-7 評(píng)分降低，且觀察組降低更明顯，說(shuō)明單病種疼痛干預(yù)策略能有效改善患者焦慮恐懼的負(fù)面情緒，改善患者心理狀態(tài)，提高其應(yīng)對(duì)疾病的信心。

綜上所述，下肢DVT 伴疼痛患者采用單病種疼痛管理策略可有效減輕疼痛程度、降低弱阿片鎮(zhèn)痛藥物的使用比例，同時(shí)有助于提高患者滿意度、減少患者的焦慮情緒。本研究為下肢DVT 伴疼痛患者的鎮(zhèn)痛管理提供了可靠依據(jù)，為后續(xù)開(kāi)展超前鎮(zhèn)痛和無(wú)痛治療提供更加廣闊的管理思路。