高桂云，宋維民，米園園，孫啟明

遼陽(yáng)市中心醫(yī)院普外六科，遼寧遼陽(yáng)111000

肛周膿腫是臨床常見(jiàn)肛腸科疾病，約占肛腸疾病的25%，主要由肛管直腸軟組織因肛腺或肛管損傷感染引發(fā)，多發(fā)于嬰幼兒及青中年，其中男性發(fā)病率較高［1-3］。肛周膿腫的臨床表現(xiàn)為肛周局部紅腫、疼痛、發(fā)熱，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，嚴(yán)重者會(huì)出現(xiàn)肛門(mén)功能失禁。目前臨床主要采用手術(shù)治療，其中切開(kāi)引流術(shù)最為常用，但創(chuàng)傷大，患者術(shù)后恢復(fù)緩慢，且肛門(mén)功能恢復(fù)欠佳。隨著快速康復(fù)理念的普及，肛周膿腫的一次性根治術(shù)逐漸應(yīng)用于臨床，該手術(shù)能一次性清除肛周膿腫、潛在肛瘺等病灶，并縮短患者的康復(fù)進(jìn)程。研究顯示，激活素A（ACTA）、腫瘤壞死因子α（TNF-α）、白細(xì)胞介素8（IL-8）等炎癥因子在機(jī)體早期感染中呈高表達(dá)，且其外周血水平與組織炎性水腫、疼痛程度有關(guān)［4-5］。超氧化物歧化酶（SOD）、丙二醛（MDA）是反映機(jī)體氧化應(yīng)激的常見(jiàn)指標(biāo)，還可用于評(píng)估手術(shù)創(chuàng)傷程度［6-7］。本研究觀察了一次性根治術(shù)與常規(guī)切開(kāi)引流術(shù)治療肛周膿腫的臨床效果，及其對(duì)患者圍手術(shù)期血清SOD、MDA、ACTA、TNF-α、IL-8 水平的影響，旨在從氧化應(yīng)激、炎性應(yīng)激及肛門(mén)功能恢復(fù)情況等方面對(duì)比兩種術(shù)式的應(yīng)用價(jià)值。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)肛腸醫(yī)師分會(huì)指南工作委員會(huì)制定的《肛周膿腫臨床診治中國(guó)專家共識(shí)》［8］中的肛周膿腫診斷標(biāo)準(zhǔn)；②經(jīng)B 超、電子結(jié)腸鏡檢查確診。排除標(biāo)準(zhǔn)：①凝血功能異常；②合并炎癥性腸病；③合并心肝腎功能障礙；④合并惡性腫瘤。選取2018 年12 月—2020 年2 月我院收治并符合上述標(biāo)準(zhǔn)的肛周膿腫患者92 例，依據(jù)簡(jiǎn)單隨機(jī)數(shù)字表法分為一次性組與常規(guī)組，各46例。一次性組男 30 例、女 16 例，年齡（36.82 ±6.69）歲，BMI（21.03 ± 1.19）kg/m2，病程（5.88 ±2.23）d，疾病類型：皮下膿腫37 例、括約肌間膿腫6例、直腸后間隙膿腫3 例，合并皮膚潰爛20 例、腹瀉16 例。常規(guī)組男 31 例、女 15 例，年齡（35.91 ±7.02）歲，BMI（20.82 ± 1.24）kg/m2，病程（6.05 ±2.07）d，疾病類型：皮下膿腫38 例、括約肌間膿腫5例、直腸后間隙膿腫3 例，合并皮膚潰爛18 例、腹瀉17 例。兩組上述資料均具有可比性（P均＞0.05）。本研究通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核，患者及家屬均簽署知情同意書(shū)。

1.2 手術(shù)方法 ①一次性組采取一次性根治術(shù)進(jìn)行治療，患者硬膜外麻醉，查看內(nèi)口位置、膿腫狀況，穿刺后注入雙氧水以準(zhǔn)確定位內(nèi)口位置；放射狀切開(kāi)肛周以促進(jìn)膿液完全排出，撐開(kāi)膿腔間隙以促進(jìn)膿液引流；對(duì)高位、直腸后膿腫間隙應(yīng)分節(jié)段進(jìn)行手術(shù)，肛管、低位、坐骨后間隙膿腫患者以剖開(kāi)手術(shù)為主，術(shù)后確保創(chuàng)面干燥、清潔。②常規(guī)組采取切開(kāi)引流術(shù)進(jìn)行治療，患者腰麻后行放射性切口，切開(kāi)并引流肛周組織內(nèi)化膿液，分離切口邊緣以促進(jìn)膿液完全排出，之后行二期肛瘺手術(shù)。兩組術(shù)后均服用抗生素預(yù)防感染。

1.3 指標(biāo)觀察方法

1.3.1 療效 兩組術(shù)后3 個(gè)月評(píng)價(jià)治療效果，療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：破潰后流膿等臨床癥狀消失，肛周皮膚及肛門(mén)功能恢復(fù)正常為治愈；肛門(mén)功能及肛周皮膚均顯著改善，大便困難及肛門(mén)疼痛等癥狀均有所緩解為有效；大便困難及肛門(mén)疼痛等癥狀無(wú)變化為無(wú)效。以治愈、有效的例數(shù)計(jì)算總有效率。

1.3.2 疼痛 兩組術(shù)后3 d 評(píng)價(jià)疼痛程度，疼痛評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：無(wú)痛為0 級(jí)；平臥時(shí)無(wú)疼痛，翻身咳嗽時(shí)有輕度疼痛，但可忍受，睡眠不受影響為1 級(jí)（輕度疼痛）；靜臥時(shí)痛，翻身咳嗽時(shí)加劇，不能忍受，睡眠受干擾，要求用鎮(zhèn)痛藥為2級(jí)（中度疼痛）；靜臥時(shí)疼痛劇烈，不能忍受，睡眠嚴(yán)重受干擾，需要用鎮(zhèn)痛藥為3級(jí)（重度疼痛）。

1.3.3 肛門(mén)功能 兩組術(shù)前及術(shù)后1、3 個(gè)月評(píng)價(jià)肛門(mén)功能，包括肛管最大收縮壓、肛管靜息壓、Wexner 評(píng)分，肛管最大收縮壓、肛管靜息壓采用合肥凱利光電科技有限公司提供的ZGJ-D3 型肛腸測(cè)壓儀進(jìn)行檢測(cè)，Wexner評(píng)分評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)：0分為未見(jiàn)失禁、20分為完全失禁。

1.3.4 血清 SOD、MDA、ACTA、TNF-α 及 IL-8 水平 兩組術(shù)前及術(shù)后1、3 d 取清晨空腹靜脈血3 mL，室溫凝固，離心（3 500 r/min離心10 min，離心半徑8 cm）后取上層血清，-80 ℃恒溫箱待測(cè)。采用美國(guó)貝克曼庫(kù)爾特公司提供的全自動(dòng)生化分析儀（AU5811），以放射免疫法檢測(cè)SOD 水平（試劑盒購(gòu)自上海江萊生物科技有限公司），以硫代巴比妥酸法檢測(cè)MDA 水平（試劑盒購(gòu)自天津中新科炬生物制藥有限公司），以酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)ACTA、TNF-α及IL-8 水平（試劑盒購(gòu)自珠海麗珠生物科技有限公司）。所有操作由同一位檢驗(yàn)科高年資醫(yī)師嚴(yán)格按儀器及試劑盒說(shuō)明書(shū)完成。

1.3.5 并發(fā)癥 記錄兩組術(shù)后3 個(gè)月并發(fā)癥發(fā)生情況，包括感染、肛門(mén)失禁、肛瘺、肛門(mén)漏液漏氣等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以表示，組間和組內(nèi)比較分別采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)和配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例或率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料采用Ridit 檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 一次性組治愈18 例、有效25例、無(wú)效3例，總有效率93.48%，常規(guī)組分別為17、19、10例及78.26%；兩組總有效率比較P＜0.05。

2.2 兩組疼痛情況比較 一次性組疼痛分級(jí)為0級(jí)25例、1級(jí)15例、2級(jí)4例、3級(jí)2例，常規(guī)組分別為18、10、12、6 例；一次性組疼痛情況輕于常規(guī)組（P＜0.05）。

2.3 兩組手術(shù)前后肛門(mén)功能相關(guān)指標(biāo)比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組手術(shù)前后肛門(mén)功能相關(guān)指標(biāo)比較（）

表1 兩組手術(shù)前后肛門(mén)功能相關(guān)指標(biāo)比較（）

注：與同組術(shù)前比較，*P＜0.05；與常規(guī)組同時(shí)間點(diǎn)比較，#P＜0.05。

組別n 肛管最大收縮壓（kPa）肛管靜息壓（kPa）Wexner評(píng)分（分）1.49±0.50 4.57±0.59*4.01±0.55*一次性組術(shù)前術(shù)后1個(gè)月術(shù)后3個(gè)月常規(guī)組術(shù)前術(shù)后1個(gè)月術(shù)后3個(gè)月46 20.79±2.63 18.32±1.86*#19.89±2.18*#7.89±1.11 6.88±1.03*#7.43±1.10*#1.51±0.48 3.81±0.63*#3.12±0.68*#46 19.96±3.01 16.11±1.93*17.54±2.02*7.56±1.06 6.13±0.97*6.90±1.04*

2.4 兩組手術(shù)前后血清SOD、MDA、ACTA、TNF-α及IL-8水平比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組手術(shù)前后血清SOD、MDA、ACTA、TNF-α及IL-8比較（）

表2 兩組手術(shù)前后血清SOD、MDA、ACTA、TNF-α及IL-8比較（）

注：與同組術(shù)前比較，*P＜0.05；與常規(guī)組同時(shí)間點(diǎn)比較，#P＜0.05。

組別一次性組術(shù)前術(shù)后1 d術(shù)后3 d常規(guī)組術(shù)前術(shù)后1 d術(shù)后3 d n SOD（U/mL）MDA（nmol/mL）ACTA（μg/L）TNF-α（ng/L）IL-8（μg/L）46 96.09±9.01 81.62±7.11*#92.38±8.35*#7.38±0.59 10.29±1.10*#8.20±1.06*#19.11±4.35 25.09±5.13*#9.67±2.01*#161.35±14.20 180.64±19.11*#86.38±10.32*#0.81±0.41 0.96±0.46*#0.35±0.10*#46 0.79±0.39 1.39±0.44*0.58±0.13*94.91±8.68 73.59±6.54*83.69±7.71*7.51±0.63 14.15±1.03*11.38±1.50*18.62±5.01 32.56±6.06*14.45±3.25*159.01±11.39 213.65±16.03*112.40±13.31*

2.5 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 一次性組術(shù)后發(fā)生感染0例、肛門(mén)失禁1例、肛瘺0例、肛門(mén)漏液漏氣1例，并發(fā)癥發(fā)生率為4.35%，對(duì)照組分別為1、3、2、2例及17.39%；兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較P＜0.05。

3 討論

肛周膿腫病因較為復(fù)雜，多認(rèn)為其由糞便中的病原菌殘留于肛周造成的感染所致，同時(shí)與性激素水平、生活方式改變、飲食結(jié)構(gòu)、免疫功能變化等因素有關(guān)［9-10］。由于肛門(mén)直腸的特殊解剖特點(diǎn)，僅采用傳統(tǒng)的切開(kāi)引流術(shù)雖能緩解患者癥狀，但是有可能會(huì)形成慢性肛瘺，需實(shí)施二期肛瘺手術(shù)，且復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較高，增加患者痛苦。與傳統(tǒng)的切開(kāi)引流術(shù)比較，一次性根治術(shù)通過(guò)切除內(nèi)口、引流出膿液，而徹底治療膿腫；該術(shù)式能有效減輕患者疼痛，提高舒適度，同時(shí)有助于減少殘腔形成，降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。本研究結(jié)果顯示，一次性組治療優(yōu)良率（93.48%）明顯高于常規(guī)組（78.26%），術(shù)后3 d 疼痛程度輕于常規(guī)組，不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于常規(guī)組，與毛敏等［11］研究結(jié)果一致。這提示與常規(guī)術(shù)式相比，一次性根治術(shù)治療肛周膿腫能有效提高治療效果，可有效減輕患者疼痛，降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。一次性根治術(shù)經(jīng)穿刺肛門(mén)內(nèi)口引流的同時(shí)可切除內(nèi)口，可減輕患者痛苦，避免二次行肛瘺手術(shù)，減少漏液等不良反應(yīng)的發(fā)生。

肛管最大收縮壓、肛管靜息壓是判斷肛門(mén)功能情況的重要指標(biāo)，Wexner 評(píng)分是評(píng)估肛門(mén)功能的重要評(píng)價(jià)工具，三者均可有效反映肛門(mén)功能變化情況。本研究結(jié)果顯示，一次性組術(shù)后1、3 個(gè)月肛管最大收縮壓、肛管靜息壓明顯高于常規(guī)組，Wexner評(píng)分明顯低于常規(guī)組，與陳敏遠(yuǎn)等［12］研究結(jié)果相似。這提示一次性根治術(shù)對(duì)括約肌損傷較小，有利于最大程度上保留肛門(mén)功能及肛周完整性［13］。一次性肛周膿腫根治術(shù)成功的關(guān)鍵在于準(zhǔn)確定位內(nèi)口位置，手術(shù)操作人員擠壓肛門(mén)后會(huì)溢出大量膿液，或觸及肛門(mén)后會(huì)形成凹陷，即為內(nèi)口；經(jīng)示指觸摸及探針探查尋找內(nèi)口，禁止魯莽操作，可徹底清除感染的內(nèi)口及肛腺；對(duì)內(nèi)口進(jìn)行正確處理，對(duì)口引流；術(shù)后正確規(guī)范換藥，中藥坐浴熏洗，定期換藥，合理使用抗生素，控制飲食，均有助于促進(jìn)創(chuàng)口愈合。

肛周膿腫的發(fā)病與氧化應(yīng)激、炎癥反應(yīng)密切相關(guān)，加之麻醉、手術(shù)創(chuàng)傷的影響，會(huì)進(jìn)一步加劇其應(yīng)激反應(yīng)。SOD 是機(jī)體內(nèi)的脂質(zhì)過(guò)氧化產(chǎn)物，可間接反映機(jī)體的脂質(zhì)過(guò)氧化及組織損傷的程度；MDA 是一種抗氧化物酶，對(duì)機(jī)體的氧化/抗氧化平衡起著重要作用［14-15］。李青松等［16］研究指出，高位肛周膿腫患者血清MDA 水平升高，SOD 水平下降，發(fā)生氧化應(yīng)激反應(yīng)，術(shù)后經(jīng)康復(fù)新液沖洗后可有效改善氧化應(yīng)激狀態(tài)。ACTA 是一種糖蛋白激素，能調(diào)節(jié)多種組織及細(xì)胞功能，其異常高表達(dá)時(shí)會(huì)造成器官纖維化，引起炎癥性腸病。研究顯示，血清ACTA 水平與機(jī)體炎癥、損傷程度密切相關(guān)［17］。TNF-α、IL-8 為促炎因子，在炎癥連鎖反應(yīng)中具有重要作用，可通過(guò)促進(jìn)中性粒細(xì)胞聚集，活化凝血因子，從而刺激氧自由基釋放，加劇炎癥反應(yīng)，檢測(cè)其水平變化可評(píng)估患者病情及預(yù)后情況。本研究結(jié)果顯示，一次性組術(shù)后1、3 d 血清 SOD 水平均明顯高于常規(guī)組，MDA、ACTA、TNF-α 及IL-8 水平均明顯低于常規(guī)組。上述結(jié)果表明，一次性根治術(shù)治療肛周膿腫能有效減輕患者的氧化應(yīng)激反應(yīng)，降低炎癥應(yīng)激。分析其原因主要與以下方面有關(guān)：①一次性根治術(shù)可徹底清除肛門(mén)腺中細(xì)小感染組織及腺上皮，有效減少管壁炎癥組織，有利于提高肛周清潔程度；②一次性根治術(shù)中術(shù)野清晰，有利于預(yù)防術(shù)中操作損傷腸壁及硬結(jié)組織，減少手術(shù)創(chuàng)傷，從而抑制因手術(shù)創(chuàng)傷導(dǎo)致的促炎因子及氧自由基釋放，減輕氧化應(yīng)激反應(yīng)及炎癥應(yīng)激。

綜上所述，與切開(kāi)引流術(shù)比較，一次性根治術(shù)治療肛周膿腫可減輕患者疼痛程度、改善肛門(mén)功能、減輕氧化及炎癥應(yīng)激，從而進(jìn)一步有效提高治療優(yōu)良率，且安全性較高。