Ⅰ期藥物臨床試驗受試者家庭參與決策的現(xiàn)狀、影響因素及多學(xué)科辯護

王嘉琪，鄧 蕊（山西醫(yī)科大學(xué)人文社會科學(xué)學(xué)院，山西 太原 030001）

與Ⅱ、Ⅲ期藥物臨床試驗不同，I期藥物臨床試驗的受試者群體是不具有臨床適應(yīng)證的健康人。健康受試者參與藥物試驗不會獲得與健康相關(guān)的直接益處，甚至要承擔(dān)較大的潛在風(fēng)險。知情同意是保護健康受試者的主要措施之一。在I期藥物臨床試驗中，由于健康受試者是潛在弱勢群體這一特殊性[1]，知情同意在更大程度上需要受試者家庭參與，家庭可協(xié)助受試者做出更加理性的決策。

1 I期藥物臨床試驗受試者家庭參與決策現(xiàn)狀：參與程度不高

目前，在我國I期藥物臨床試驗知情同意的過程中，并沒有相關(guān)政策要求家庭必須參與，研究者對于家庭參與決策也并不鼓勵，多數(shù)受試者對家庭參與態(tài)度不積極?？傮w上看，受試者家庭參與決策的程度并不高。

1.1 相關(guān)政策對家庭參與決策沒有明確要求

我國在2016年最新修訂的兩個文件《涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究倫理審查辦法》及《藥物臨床試驗質(zhì)量管理規(guī)范》中明確提出，要在人體試驗中嚴(yán)格遵守知情同意規(guī)范，按程序進行，且受試者要自主決定，作出是否參與的選擇[2]。由此可以確定的是，在我國，藥物試驗中知情同意權(quán)的主體應(yīng)當(dāng)是具有完全民事行為能力的受試者本人。同時根據(jù)《藥物臨床試驗質(zhì)量管理規(guī)范》（2016）第二十三條，研究者取得知情同意書，只需要向受試者說明經(jīng)倫理委員會同意的有關(guān)試驗的詳細(xì)情況，并沒有對家庭告知做出明確規(guī)定和強制要求[3]。

1.2 研究者對家庭參與決策不鼓勵

我國各藥物臨床試驗管理規(guī)范沒有把除受試者本人以外的家庭成員納入到知情同意過程，也沒有將受試者的家庭參與決策作為開展I期藥物臨床試驗的必要條件，研究者在知情同意中取得健康受試者個人簽字即可開展試驗[1]。在知情同意中，研究者所承擔(dān)的責(zé)任是只對受試者本人就試驗的各種事項進行全面、具體而詳細(xì)的告知。目前，我國受試者知情同意書的第一部分，一般有兩種寫法：一種是“請您在完全理解上述全部信息后作出是否參加本研究的決定”，這種寫法完全排斥了受試者家庭的參與；另一種是“您也可以和您的家人、朋友一起商量”或“如果您覺得有必要，可以和您的親朋好友及家庭醫(yī)生商量”，此類寫法將家庭參與決策的建議列為可選項而非必選項。對于第二種寫法的此類建議，研究者多數(shù)情況下選擇忽略此信息，在知情同意的過程中不去主動提及家庭參與的必要性和好處，即便有受試者指出這句文本，研究者多數(shù)會回應(yīng)“這個不重要”“商量不商量都可以”等消極性（淡化性）應(yīng)答。

1.3 受試者對家庭參與決策態(tài)度不積極

通過對某三甲醫(yī)院臨床試驗中心正在參加I期藥物試驗的32名健康受試者進行深度訪談，整理分析訪談材料，可以把健康受試者的家庭參與決策情況大致分為兩類：允許家庭完全參與決策和有意規(guī)避家庭參與決策。

1.3.1 少數(shù)受試者允許家庭完全參與決策家庭完全參與決策是指受試者將試驗信息全部如實告知家庭主要成員并征求其意見。在此次受訪的32名健康受試者中，有10名受試者將試驗信息全部如實告知其家屬，其中有5名受試者家屬表示同意且支持受試者參加試驗，支持的理由有：家里有從事醫(yī)療工作的家屬，對藥物試驗了解較多，接受度和認(rèn)可度比較高；認(rèn)為藥物試驗的風(fēng)險較小，可以嘗試；參加試驗的同時可以獲得免費體檢的機會，能節(jié)省一筆體檢費用；認(rèn)為受試者本人有足夠的判斷能力，對其自主決策表示尊重；認(rèn)為做受試者可以獲得補助。有3名受試者家屬表示擔(dān)心，存在的擔(dān)心有：參加藥物試驗有潛在風(fēng)險，藥物的副作用對人體可能有長期影響；藥物試驗的信息是否真實；開展藥物試驗的機構(gòu)是否有足夠的資質(zhì)，設(shè)備是否安全等。有2名受試者家屬表示反對，他們認(rèn)為做健康受試者就是“小白鼠”，會給身體帶來傷害，以“是藥三分毒”等原因?qū)κ茉囌邊⒓铀幬镌囼灥奶嶙h表示反對。

1.3.2 多數(shù)受試者有意規(guī)避家庭參與決策規(guī)避家庭參與決策是指健康受試者有意選擇部分非關(guān)鍵試驗信息告知家庭成員，或者只將信息告知某一非主要家庭成員，或者沒有將任何試驗相關(guān)信息告知任何家庭成員，此類受試者在受訪的健康受試者中共計22名，占比約73%。在選擇性告知的情況中，受試者常常選擇不告知家庭主要成員，但是受試者嘗試從其他家庭成員處獲得意見，包括家庭中的兄弟姐妹，比較開明的家庭成員，或者與受試者關(guān)系密切的家庭成員[1]。

2 受試者家庭參與決策程度不高的原因

在I期藥物臨床試驗中，健康受試者家庭參與程度不高，從政策來源、研究者、受試者三個方面來看，各有其內(nèi)在的原因。

2.1 國內(nèi)相關(guān)政策缺少支持家庭參與決策的原因——政策來源中的個人主義理論基礎(chǔ)

我國與藥物臨床試驗相關(guān)的政策主要是《涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究倫理審查辦法》（2016）和《藥物臨床試驗質(zhì)量管理規(guī)范》（2016），這些政策規(guī)范的制定主要參照了國際各倫理規(guī)范，如《紐倫堡法典》《赫爾辛基宣言》（2013）、ICH-GCP、國際醫(yī)學(xué)科學(xué)組織理事會與世界衛(wèi)生組織合作制定的《涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究國際倫理準(zhǔn)則》（2002）等。國際相關(guān)政策其理論基礎(chǔ)主要是西方個人主義的文化背景，而以儒學(xué)和社會主義為代表的中國文化和道德傳統(tǒng)，經(jīng)常描述為以社區(qū)主義、集體主義為主導(dǎo)，更強調(diào)家庭、社區(qū)和國家的重要性[4]。我國在學(xué)習(xí)引進國際臨床試驗知情同意規(guī)范時同樣也強調(diào)了受試者的自主決策權(quán)，鼓勵并支持受試者自主地決定是否參加臨床試驗。但是，在引入國際理念的同時，存在著淡化了健康受試者內(nèi)在弱勢現(xiàn)狀的傾向，沒有考慮到中國健康受試者所處的重視家庭的文化環(huán)境，也沒有很好地利用家庭內(nèi)部緊密的鏈接與協(xié)助以幫助受試者做出更理性的決策。

2.2 研究者不鼓勵家庭參與決策的原因——期望不增加受試者招募難度

研究者不鼓勵健康受試者家庭參與決策，因為家屬的參與會使得知情同意過程更加繁雜，延長受試者招募時間，增加受試者招募難度。

若研究者不強調(diào)家庭參與決策，取得知情同意的過程是一對一，研究者占據(jù)主導(dǎo)地位，即研究者告知—受試者知情—受試者做出決定。在此過程中，受試者獲取臨床試驗信息的途徑主要來源于知情同意書中明確寫到的試驗相關(guān)內(nèi)容，以及研究者主動提供給受試者的告知內(nèi)容是否全面[5]，研究者如果存在模糊告知、告知信息不完整、避重就輕或者誘導(dǎo)參與的傾向，受試者在獲取信息的過程中就極有可能存在信息認(rèn)知偏差且不自知。

若研究者強調(diào)家庭參與決策，取得知情同意的過程無形中變成一對多，即研究者告知—受試者與家庭均需知情并商討—受試者做出決定。家庭參與決策使研究者從單個告知（受試者）到（間接地）多個告知（受試者及其家屬），獲取知情同意的時間延長，知情過程的延長可能會影響臨床試驗的如期開展，客觀上也可能會增加研究者的工作量。而且，健康受試者的潛在動機或多或少會受到來自家庭成員的影響[6]，增加研究者取得知情同意的困難；國外還有相關(guān)調(diào)查指出，出于對試驗的副作用和潛在風(fēng)險的擔(dān)憂，大多數(shù)母親會阻止子女參加試驗[7]。在訪談中部分受試者也表示，告知家屬其參與I期藥物試驗的意愿后，家庭成員的態(tài)度各異，對其參與意愿產(chǎn)生的影響不容小覷，也有潛在受試者在聽取家屬意見后打消了參加試驗的想法，造成潛在受試者的脫落，延長了受試者招募進度[1]。

2.3 受試者有意規(guī)避家庭參與決策的原因——避免家庭阻力

已經(jīng)打定主意要參加試驗的受試者，常常希望避免來自家庭的阻力，有如下理由：第一，主觀上，受試者作為家庭一員，主動承擔(dān)起“不為家人帶來憂慮”“報喜不報憂”的義務(wù)，認(rèn)為其參與藥物試驗有一定風(fēng)險，這是不能對家人說的事，在知情同意過程中主動放棄了家庭參與[1]，不希望親屬承受未知試驗風(fēng)險帶來的困擾，訪談中大多表述為“怕他們擔(dān)心”“怕發(fā)生萬一”“不想讓他們知道”；第二，客觀上，時空距離造成受試者和家屬的信息溝通不暢，受試者與家人的商量過程由于距離遠(yuǎn)、時間差、溝通不及時、反復(fù)溝通、溝通媒介等原因而變得很漫長，但臨床試驗往往要求受試者在很短的時間內(nèi)做出決定，以致家庭主要成員無法有效參與知情同意過程，因此受試者不得不放棄家庭參與；第三，有些受試者對臨床試驗信心充足。受試者認(rèn)為自己有判斷能力和風(fēng)險承擔(dān)能力，因而認(rèn)為沒有必要告知家屬，“我自己做決定就行”“我自己可以判斷”。還有一類人群是多次參加過試驗的健康受試者，他們有多次參加藥物試驗的經(jīng)驗，熟知藥物試驗流程，不自覺表現(xiàn)為風(fēng)險淡化，“已經(jīng)參加過，很平常的事，沒有必要和他們說”；第四，部分受試者對臨床試驗的認(rèn)知和理解盲目自信，認(rèn)為參加藥物試驗就是吃兩片藥的事，其不良反應(yīng)跟感冒發(fā)熱的性質(zhì)一樣，沒有必要大驚小怪地進行家庭告知，訪談中的表述包括“沒必要告訴”“沒必要說”“很平?！薄?/p>

3 藥物臨床試驗中家庭參與決策的多學(xué)科辯護

基于當(dāng)前健康受試者的自我認(rèn)知、社會形象以及當(dāng)前臨床試驗的現(xiàn)狀，我們認(rèn)為，健康受試者的知情同意決策過程需要家庭參與，家庭參與可以得到倫理學(xué)、傳統(tǒng)文化、法學(xué)、社會學(xué)等多學(xué)科辯護。

3.1 倫理學(xué)辯護——家庭參與決策符合倫理原則

3.1.1 家庭參與決策是對受試者生命健康權(quán)的保護健康受試者參加藥物臨床試驗不會獲得與健康相關(guān)的任何益處，甚至可能遭受潛在的風(fēng)險，試驗藥物對健康受試者未來身體健康會產(chǎn)生什么影響也不得而知，健康受試者的生命健康面臨一定程度的潛在威脅。若家庭參與到受試者決策過程，首先，健康受試者的自主決策結(jié)合其家屬提出的建議和意見，可幫助受試者充分考慮藥物副作用對身體的影響，盡可能對試驗潛在風(fēng)險做出充分的預(yù)測和評估[8]。其次，受試者可能在與家屬商討后，再次就生命健康的相關(guān)問題向研究者求證，做出盡可能合理的預(yù)判后再去決定是否參加試驗?？梢?，知情同意的重要環(huán)節(jié)若能保證家庭參與決策，在一定程度上有助于保護受試者生命健康權(quán)。

3.1.2 家庭參與決策與知情同意的目的相契合藥物臨床實踐中的知情同意情境是不完善的，在達(dá)成契約的經(jīng)驗過程中，受試者在信息、知識和能力等方面都不可避免地帶有各種局限性，有自主性的成年受試者并非總是能夠做出符合自身利益的決策[9]，加之知情同意過程存在商業(yè)化和簡單功利化的問題[10]，因此，知情同意的根本目的在于通過規(guī)定研究者相應(yīng)的告知義務(wù)，使受試者在了解自己將面臨的風(fēng)險、付出的代價和可能取得的受益的基礎(chǔ)上自由作出選擇，從而維護受試者的利益，改變受試者的相對弱勢地位。知情同意中權(quán)力不平衡的問題普遍存在。I期藥物臨床試驗知情同意主要涉及的權(quán)力問題包括如何去平衡申辦方和研究者作為強勢一方、弱勢的健康受試者作為另一方的雙方不平衡的權(quán)力，如何防止研究者因擁有醫(yī)學(xué)信息和知識的優(yōu)勢而侵害健康受試者的正當(dāng)權(quán)益。家庭參與受試者知情同意決策符合知情同意的根本目的，故其實施形式應(yīng)被提倡[11]。家庭參與決策為解決知情同意困境提供了新的思路，家庭成員集思廣益提出的意見可為受試者決策提供參考和補充，契合知情同意保護受試者的初衷和根本目的[12]。

3.1.3 家庭參與決策可以彌補健康受試者自主性的不足西方國家基于醫(yī)療實踐過程中發(fā)現(xiàn)醫(yī)生和研究者權(quán)力過大、患者沒有話語權(quán)的問題提出自主決策的概念并沿用至今，在臨床試驗中引入知情同意的初衷也是給予受試者自主選擇權(quán)和話語權(quán)，力求盡可能地保護受試者的自主性。家庭參與決策與受試者自主性不相悖且更能體現(xiàn)自主性這一特點。首先，并不是每個參加I期試驗的健康受試者都有足夠的自主能力，家庭決策可以為受試者自主能力不足做補充；其次，自主性也不可簡單理解為完全讓健康受試者自己做決定[13]，要為家庭參與決策提供可能性；最后，自主決策還包括受試者有選擇的自由，即受試者有選擇個人自主決策還是邀請家庭參與到其決策過程中的自由，研究者要主動告知并提醒受試者有這個選擇的自由。

3.2 傳統(tǒng)文化辯護——家庭參與決策與社會文化相適宜

中國的受試者身處“家文化”文化環(huán)境，結(jié)合此文化背景鼓勵家庭參與健康受試者知情同意決策有利于保護受試者利益。中國傳統(tǒng)文化強調(diào)家庭、社區(qū)和國家的重要性，最具代表性的就是“家文化”?！凹椅幕笔且匝墳槁?lián)系紐帶的“家”作為主要的經(jīng)濟單位參與社會經(jīng)濟活動，個人對家形成以經(jīng)濟、情感等多重依賴為主要特征的職責(zé)與義務(wù)[14]。這種文化特征決定了在健康受試者面臨有關(guān)生命健康問題的重大決策時，必須考慮家庭參與的必要性和合理性。

家庭參與決策是孝道文化和家庭和諧的彰顯。家庭和諧體現(xiàn)為家庭成員之間相互的義務(wù)和責(zé)任[1]，主要是父母與子女之間、夫妻之間、兄弟姐妹同輩人之間相互的責(zé)任和義務(wù)，主要表現(xiàn)為“無違父母之志”“仁愛”“兄愛其弟，弟敬其兄，臨財相讓，遇事相謀，通有無，共憂樂，愛敬即篤，家室自和”等。孝道、仁愛的價值觀提倡健康受試者即使是在自主決策的情境下也要盡量考慮家屬感受，與家屬共同商議，互相之間進行溝通和協(xié)商，聽取家屬意見做補充。

中國文化認(rèn)為，個人的身體和健康問題是家庭問題的一部分，健康受試者參與試驗事關(guān)其身體健康，屬于家庭問題范疇，應(yīng)當(dāng)鼓勵家庭參與決策過程。《孝經(jīng)》有言“身體發(fā)膚，受之父母，不敢毀傷，孝之始也。”人的身軀、四肢、毛發(fā)、皮膚，都是從父母那里得來的，是父母身體的一部分，不敢使之受到侮辱和損傷，這是實行孝道的開始。中國傳統(tǒng)文化認(rèn)為兒女是父母生命的延續(xù)，做父母最關(guān)心的就是兒女的健康。而健康受試者參與I期試驗，首當(dāng)其沖是對其個人健康的影響，家庭把受試者健康問題置于如此重要的位置，若受試者在試驗中不幸遭遇損傷，家庭亦要承擔(dān)試驗的不良后果，不僅是受試者因試驗帶來身體損害和心理傷害，家屬也將同樣承受巨大的心理負(fù)擔(dān)，因此家庭參與健康受試者決策具有其合理性。

3.3 法學(xué)辯護——家庭參與決策符合民法基本原則

家庭參與決策符合民法原則中的公共秩序原則、善良風(fēng)俗原則和誠實信用原則。民法原則具有彌補民事法律規(guī)范缺陷的功能，是指民法基本原則在民事法律規(guī)范存在缺陷的情形下，可起到彌補其缺陷的作用。在法律中沒有對家庭參與決策的規(guī)定時可以參考民法原則作為指導(dǎo)[15]。

家庭參與決策符合公共秩序原則。家庭參與能夠協(xié)調(diào)健康受試者個人利益和社會公共利益之間的沖突。如果民事主體因為追求利益的最大化所從事的行為與社會公共利益發(fā)生沖突和矛盾，不管是否存在著對強行法的違反，首先應(yīng)當(dāng)維護社會公共利益。其一，在藥物臨床試驗中，藥物的副作用和潛在影響具有不確定性，研究者和申辦機構(gòu)也不能保證知情同意書的內(nèi)容窮盡了藥物副作用和潛在風(fēng)險。其二，健康受試者的試驗動機各式各樣，面對補助和體檢帶來的誘惑，很難保證健康受試者不被當(dāng)前利益沖昏頭腦，對風(fēng)險考慮不充分。其三，隨著國家藥物臨床試驗開展的增多，需要的受試者數(shù)目相應(yīng)增加，重復(fù)受試者的存在也是值得關(guān)注的群體，忽視試驗潛在風(fēng)險，在補助吸引下輾轉(zhuǎn)多個藥物試驗中心重復(fù)參加I期藥物試驗的健康受試者，其健康問題存在隱患，且藥物試驗的準(zhǔn)確性和科學(xué)性也難以保證。其四，在國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件時，例如此次發(fā)生的新型冠狀病毒肺炎，需要數(shù)量相當(dāng)大的健康受試者才能保證藥物研發(fā)和上市的順利進行，健康受試者更加應(yīng)該進行家庭決策，聽取家庭建議。受試者面對利益、風(fēng)險并存的復(fù)雜抉擇困境，不能或者難以理性決策的情況時有發(fā)生，健康受試者的不理性決策在傷害自身的同時也對國家公共利益造成損害，因此家庭成員的參與十分必要。

家庭參與決策符合善良風(fēng)俗。個人與國家從來都是密不可分的，中國文化強調(diào)“家國一體”。健康受試者若在家庭中是主要勞動力和主要經(jīng)濟支柱，受試者的健康和勞動能力與家庭命運聯(lián)系在一起。受試者在家庭不知情的情況下參與試驗帶來的身體損害或者不幸死亡，不僅嚴(yán)重影響受試者的家庭生活質(zhì)量，也會對受試者家屬產(chǎn)生極大的精神打擊，也就是說受試者的利益關(guān)系到家庭和國家利益，因此家屬參與受試者決策具有合理性。

家庭參與符合誠實信用原則。誠實信用原則，要求民事主體在民事活動中維持雙方利益的平衡，以及當(dāng)事人利益和社會利益的平衡。藥物試驗知情同意中民事主體是研究者和受試者，健康受試者因補助而或者其對知情內(nèi)容的不充分理解，都使得研究者和受試者處在利益不平衡狀態(tài)，研究者受益，受試者獲弊，不平衡狀態(tài)下更容易引發(fā)糾紛。因此鼓勵受試者家庭參與決策，幫助健康受試者明確權(quán)利義務(wù)，全面理解知情同意內(nèi)容和試驗內(nèi)容，既是保護受試者利益，也有助于減少研究者和受試者之間的糾紛。

3.4 社會學(xué)辯護——家庭決策有助于為健康受試者去除污名

鼓勵健康受試者家屬參與知情同意，能夠幫助其家屬客觀認(rèn)識并了解I期藥物臨床試驗。明確藥物臨床試驗并不是把受試者當(dāng)成小白鼠，研究者、申辦方以及倫理委員會都在最大限度地保障受試者的生命健康安全與合法權(quán)益。認(rèn)識到參與I期藥物臨床試驗，成為一名健康受試者是光榮的，是為醫(yī)藥事業(yè)做貢獻(xiàn)。借助受試者家屬的“口碑信息”和“口碑效應(yīng)”的強大影響力，可以為健康受試者去污名化，去除社會偏見，摘掉有色眼睛，逐步提高公眾對健康受試者和I期藥物臨床試驗的認(rèn)知和接受度，認(rèn)可每一位健康受試者，認(rèn)識到他們的參與是為人類醫(yī)學(xué)事業(yè)做出巨大貢獻(xiàn)，理應(yīng)得到社會的尊重。

4 結(jié)語

本文只針對I期藥物臨床試驗的家庭參與健康受試者決策的合理性進行分析，需要說明的是，家庭參與決策絕不是剝奪或者代替受試者行使決策權(quán)力，而是為受試者決策做有益補充，目的是保障受試者更有效地行使其知情同意權(quán)。家庭參與決策與健康受試者自主決策和自主性沒有矛盾，客觀上可以防止研究者和受試者的權(quán)力失衡；家庭參與決策與我國社會文化環(huán)境相適宜，符合倫理原則，也為健康受試者去污名化提供了可能性。