張樹劍

(山東中醫(yī)藥大學中醫(yī)文獻與文化研究院,山東 濟南 250355)

腧穴理論是針灸理論體系中的核心部分，梳理其理論內涵，不僅是傳統(tǒng)針灸理論闡釋的必由之路，而且對于針灸的現代應用以及針灸效應原理的理解也有重要意義。當前教材中對腧穴理論的表述比較籠統(tǒng)，而且較多地強調其功能與應用，以及與經絡的關系，對于腧穴的早期意義缺乏闡述，以至于今人對于腧穴概念產生了許多誤解。腧穴到底是什么，古人如何認識與理解腧穴，這個基本的問題至今不明。本文基于腧穴概念的產生語境，檢梳文獻，從腧穴的基本形態(tài)、阿是穴的意義、全球視野下不同流派對腧穴理論的挑戰(zhàn)與啟發(fā)三個方面討論腧穴的古今意義。

1 腧穴是有形而非無形的

理解腧穴首先要問腧穴是否具備形態(tài)基礎？也就是說腧穴是有形的還是無形的？腧穴一個比較敷衍的表達是“氣血輸注的部位”，這既令人難以理解，又不具備應用意義，稍微清楚一些的說法是，腧穴是疾病的反應部位與治療部位，這是基于近代以來的醫(yī)家認識與相關研究所得到的概念，但是對于反應部位與治療部位究竟有什么形態(tài)特征，還是未有明確說明，而且，疾病的反應區(qū)域是一個現代概念，古人未必會有此認識，所以，腧穴的基本特征首先還是應該從經典論述中分析。

事實上，從《內經》看，古人對于腧穴的形態(tài)是有明確認識的。筆者梳理了《內經》中腧穴的相關描述，可以看出腧穴的七種基本形態(tài)。其一，氣穴?！端貑枴庋ㄕ摗肥请蜓▽Ｆ瑲庋ㄒ彩恰秲冉洝分袑﹄蜓ǖ某Ｓ梅Q謂，氣穴即藏氣之孔穴?？疾椤稓庋ㄕ摗分械臍庋?，多數可在體表診察到凹陷，說明體表的陷穴是古人對氣穴的直觀認識。其實，這一稱謂本身就含有腧穴的形態(tài)意義，穴字的本義即是凹陷，今人將腧穴的概念抽象化之后反而對于其本義生疏了。其二，骨空。骨空從字面上理解當是骨之孔竅，考查《素問·骨空論》中涉及的骨空，多在關節(jié)間的凹陷處，如：風府、髓空、寒府等。骨空后來成為腧穴體系的重要組成部分，今天臨床上習用的腧穴明顯有骨空形態(tài)特征的非常常見，如八髎、四白、膝眼、大椎等。其三，谿谷?！端貑枴庋ㄕ摗吩唬骸叭庵髸楣?，肉之小會為谿，肉分之間，谿谷之會，以行榮衛(wèi)，以會大氣。”[1]410谿谷是一種比喻的說法，本義是指陸地上的河澗深谷，用于人體，可以理解為肌肉、肌腱、骨骼的間隙處，這一腧穴的形態(tài)特點也符合臨床的取穴實踐。其四，絡脈?！端貑枴庋ㄕ摗酚小皩O絡三百六十五穴會”[1]410的稱謂以及孫絡“溢奇邪，通榮衛(wèi)”[1]410的功能敘述，反映了該篇作者將細小絡脈(體表可見的細小靜脈)視為腧穴的認識。在經脈與腧穴理論的形成初期，有一個以砭刺脈的過程，以砭刺脈最初是用以排膿，是一種外科手段，脈作為直接刺激的部位，本身即有腧穴的特征。其五，脈動。刺脈的部位多是靜脈，動脈雖不能作為常規(guī)的砭刺部位，但是古人對動脈的觀察非常細致，脈動之處多認為是氣之出入之門戶或藏氣之所。對脈動的診察既是古人認識經脈的方法，也是古人發(fā)現腧穴的途徑。從這種意義上說，經脈與腧穴的概念在早期是難以明確區(qū)分的，這一認識符合古人將腧穴稱之為氣府、氣穴的觀念。從后來有了固定名稱與部位的諸多腧穴名稱中，也可以看出這部分腧穴是來源于動脈，如太沖、急脈、沖陽、氣沖、人迎、大迎等。其六，筋結?！鹅`樞·刺節(jié)真邪》提出“解結”的概念：“視其病，脈淖澤者，刺而平之；堅緊者，破而散之，氣下乃止，此所謂以解結者也”[2]455，又“一經上實下虛而不通者，此必有橫絡盛加于大經，令之不通，視而瀉之，此所謂解結也”[2]456。所謂“橫絡盛加于大經”，未必是血脈，以臨床證之，應當視為局部筋膜、肌肉的損傷區(qū)域。以針具疏導局部氣血，松解局部筋肉結聚，稱為“解結”。這些筋結之處既是病灶的反應點，又是針刺的治療部位，具備腧穴的特征。其七，壓痛。局部的壓痛也可以視為腧穴的形態(tài)內容，因為壓痛本身即是腧穴取用的有形指標。壓痛的經典描述出于《靈樞·經筋》，主要論述了十二經筋的起止結聚的部位與十二筋痹的癥狀，除手太陰之筋外，每一段末均有該句：“治在燔針劫刺，以知為數，以痛為輸”。以痛為輸的字面意思即以疼痛的部位作為腧穴，痛處即腧穴，即針刺治療的部位，這在某種程度上是符合臨床實際的。對于經筋病癥而言，疼痛是最為常見的癥狀。多數情況下，病痛處即為病灶，也是治療部位。另外，除了上述的腧穴形態(tài)之外，隨著針灸臨床的發(fā)展，我們尚可以發(fā)現其它形態(tài)的腧穴，如皮膚的突起、皮損、色素沉著等。

從《內經》看，腧穴并非如當前部分觀點所認識的那樣，是一種無所形跡的體表的“點”，古人對于腧穴的認知大部分是來自于體表解剖的標志，許多如今我們熟知的腧穴名稱原本就是古代解剖學名詞，如缺盆、人迎、頰車、髀關、臂臑、太沖等。古人對部分體表解剖標志，如骨性突起、體表凹陷、淺表血管等作了命名，這體現了古人于身體細致觀察的智慧，氣穴、骨空、脈動、谿谷等多屬此類。這些解剖標志在腧穴理論的形成過程中逐漸被納入到腧穴系統(tǒng)中，成為經絡腧穴理論意義上的名詞，又由于后人，尤其是當代人對古代解剖名詞的不熟悉，更加深了對古人腧穴命名的誤解。至于筋結、以痛為腧與部分絡脈，尤其是病理性絡脈，則是古人對體表病理性組織的觀察，但是因為病理性變化并非常態(tài)，所以多數未能有專名?！端貑枴ご萄雌分校湃嗣牟±硇越j脈如解脈、衡絡之脈等亦未能進入腧穴系統(tǒng)，這是考察古人如何認識體表的一個思維標本。

將腧穴視為無形的體表的“點”實際上背離了古人對腧穴的認識，腧穴是有形的而非無形的，每個腧穴都是有其解剖學意義或者病理意義，理解了這一層，才能理解腧穴理論與其治療功用。

2 所有腧穴都是阿是穴

在腧穴有形的觀念之下，臨床取穴可以基于其形態(tài)特征而非死板的教科書定位，如此腧穴的臨床應用則更為具體可法，而腧穴的特異性應該表現在形態(tài)異常的基礎上。定位是人為的設定，而形態(tài)才是人體生理或病理有形指標，在體表形態(tài)基礎上取穴，可以視為是一種阿是取穴法。

阿是穴是大家耳熟能詳的名詞，其在醫(yī)學文獻中最早出于唐代的《千金要方》?，F在的教科書中將阿是穴與經穴、奇穴并列分類，是對于腧穴形態(tài)與病理認識的失誤導致的。腧穴有形，有治療意義的腧穴更是具備病理特點，如壓痛、筋結、病理性絡脈等，如果膠柱鼓瑟地按照針灸處方與骨度定位去選穴取穴，則可能去古人原意甚遠。阿是穴概念的提出，其實質并非腧穴分類，而是舉出了臨床診斷與取穴的方法，可稱為“阿是法”。阿是法的臨床思想不是從唐代才有，根據文獻查考古人尋取的治療部位，多不拘泥于骨度分寸，也不像后世所想象的具有嚴格的尺寸標準，如《靈樞·五邪》曰：“邪在肺……取之膺中外腧，背三節(jié)之傍，以手疾按之，快然乃刺之”[2]183；《靈樞·背腧》云：“皆挾脊相去三寸所，則欲得而驗之，按其處，應在中而痛解，乃其俞也。”[2]331可見，古人在選穴治病時，十分重視經脈與腧穴的切診，切有陽性反應，病者痛或快然，然后或針、或灸、或刺血。所以，阿是法實是導源于《內經》，不過這一思想在《備急千金要方》中有更為細致的表述，而且孫思邈還對其作出了理論解釋：“凡孔穴在身，皆是藏腑、榮衛(wèi)、血脈流通，表里往來各有所主，臨時救難，必在審詳……以意消息，巧拙在人。其言一夫者，以四指為一夫，又以肌肉、紋理、節(jié)解、縫會、宛陷之中，及以手按之，病者快然，如此仔細安詳用心者，乃能得之耳?！盵3]在肌肉、紋理、節(jié)解、縫會、宛陷之中以手按之，病者快然，這里才是阿是之法的真意。后世對這一取穴法另有一術語,名之“揣穴”，首見于《普濟方·針灸門》：“或有人手長身短，或身長手短，或人長胸腹短，或人短胸腹長，揣穴尤宜用意。”[4]《針灸大成·三衢楊氏補瀉》中對揣穴法有詳細的描述：“凡點穴，以手揣摸其處，在陽部筋骨之側，陷者為真。在陰部郄腘之間，動脈相應。其肉厚薄，或伸或屈，或平或直，以法取之，按而正之，以大指爪切掐其穴，于中庶得進退，方有準也”[5]，與《千金要方》所述的取穴法一脈相承。

阿是穴在后世亦有其他稱謂，如天應穴、不定穴等?！稏|醫(yī)寶鑒·針灸篇》中記載：“散刺者，散針也。因雜病而散用其穴，因病之所宜而針之，初不拘于流注，即天應穴?！顿Y生經》所謂阿是穴是也?！盵6]《東醫(yī)寶鑒》云天應穴“不拘于流注”，即是《千金要方》之“不問孔穴”?！睹銓W堂針灸集成·卷一·別穴》記載：“阿是穴：謂當處也，又名天應穴也”[7]。丹波元簡則將“以痛為腧”釋為天應穴：“以痛為腧，馬云：其所取之俞穴，即痛處是也。俗云天應穴者?！盵8]王國瑞在《扁鵲神應針灸玉龍經》中首載《玉龍歌》，載：“渾身疼痛疾非常，不定穴中宜細詳。有筋有骨須淺刺，灼艾臨時要度量”[9]，提出了不定穴，國瑞注曰：“不定穴：又名天應穴，但疼痛便針，針則臥，針出血無妨，可少灸”[9]?！夺樂搅じ结樈洸惠d諸家奇穴二十八》中謂：“天應穴，即《千金方》阿是穴，《玉龍歌》謂之不定穴?！盵10]

將阿是穴作為類穴認識，是基本孔穴定位漸漸固化之后的觀念。如前所述，早期的腧穴多具有實體形態(tài)，如氣穴、骨空、谿谷、絡脈、脈動、筋結、壓痛等，現在發(fā)現皮膚的突起、皮損、色素沉著、溫度敏感區(qū)域等也可以視為腧穴的形態(tài)。所謂阿是穴，并不局限于痛處，以上所述的諸種體表異常形態(tài)都可以是阿是法取穴的依據。作為臨床上尋找腧穴的過程，阿是取穴法可廣泛適用于所有腧穴。從此意義上說，所有腧穴都可以被視為阿是穴(這里的腧穴是指有治療價值的腧穴，單純的體表標志而沒有治療意義的腧穴不在其內)。事實上，凡是有治療意義的腧穴都有一個共同的特征，即是局部的異常變化，這正是阿是法取穴的依據，找到異常變化的區(qū)域即是治療的區(qū)域。由此可以設想，如果人體處于生理狀態(tài)下是不需要治療的，所謂的阿是穴(腧穴)不會反映出來，即使有異常變化亦無臨床意義，從這一角度言，腧穴在臨床上應用，只有在一定的病理狀態(tài)下才有意義。

3 現代臨床流派對腧穴的再解釋

隨著現代針灸的進展，許多新的針灸流派不斷產生。這些針灸新流派在豐富臨床技法的同時，也對針灸理論尤其是腧穴理論有所發(fā)明。當前比較重要針灸臨床流派可以歸納為解剖學派與微針學派兩大類。解剖學派是以解剖學為基礎的針灸，如干針、浮針等；微針學派是以局部刺激為特點的針法，如眼針、耳針等。它們均貢獻了與傳統(tǒng)的腧穴理論不一樣的理論，部分理論其實是與《內經》等經典論述相一致的，可以視為是對《內經》腧穴認識的現代解釋。

伴隨著現代醫(yī)學與中醫(yī)學的交流與融合，現代針灸醫(yī)家在實踐中自覺地應用解剖與生理學的原理去理解與實施針灸，出現了迥然不同于傳統(tǒng)中醫(yī)針灸的現代醫(yī)學針灸流派。如針刀是將針刺工具加粗后在尖端部加了扁平的刃口，改良后的針具便于切割與松解軟組織，主要治療部位是軟組織異常區(qū)域。干針是由西方理療師創(chuàng)立與發(fā)展起來的現代針灸流派，其操作主要是刺激激痛點，所謂激痛點，也譯作觸發(fā)點，是指骨骼肌內可觸及的緊繃肌帶所含的局部高度敏感的壓痛點。再如浮針，其針體較硬，套有軟管，治療時先找到局部敏感緊張的肌肉，即患肌，然后確定施治部位，皮下進行掃散，掃散完畢后，拔出針身，將軟管留置皮下，以增加刺激時間。浮針的治療機制目前還未完全明確，但因其也考慮肌肉解剖及其運動生理，且治療部位表淺，著重在皮下淺筋膜層，亦是在特定的解剖區(qū)域，所以亦將其劃歸于解剖學派。以上三個針灸臨床新流派，大約可以簡要地稱為軟組織外科針灸(針刀)、激痛點針灸(干針)、淺筋膜針灸(浮針)。三者的針刺部位雖然有意無意地避免了腧穴這一名詞，但實際上其理論卻是對《內經》腧穴的現代解釋，無論是患肌還是激痛點，或是軟組織異常區(qū)域，都沒有脫離《內經》對腧穴形態(tài)的涵括，而且，解剖學派的針灸臨床更加注重局部病理變化，其取穴方法也是阿是之法。我們之所以認為針灸臨床新流派與傳統(tǒng)針灸不同，是因為我們對《內經》的傳統(tǒng)理解有誤或者止于片面。新流派的產生恰恰是對傳統(tǒng)針灸臨床理論的一種回歸。我們現在更為熟知的以毫針刺激穴位為主的主流針法，其實是在針灸的發(fā)展過程中被不斷強化與固化的結果。

微針是一個約定俗成的稱謂，其實這一學派所應用的針具并不“微”，多數是使用常規(guī)的針灸針。這里的“微”是指治療部位微小，多是身體的某一局限區(qū)域，如耳、目、鼻、第二掌骨側等。微針亦為一系列局部針法，如耳針、眼針、頭皮針、腹針等，在局部施針治療全身各系統(tǒng)與部位的病癥。不同的微針流派，其理論解釋各逞其巧。微針系統(tǒng)的發(fā)現是針灸臨床，甚至是人體生理現象的重要發(fā)現。雖然許多微針流派極力從傳統(tǒng)針灸的理論，如經脈理論中去找尋依據，但是單純依靠傳統(tǒng)的經絡理論去解釋微針系統(tǒng)卻是十分勉強。古人也有局部診斷全身疾病的意識與樸素實踐，但是缺乏理性的解釋。所以，微針系統(tǒng)算得上是一個全新的生理學領域，為什么局部的刺激可以治療全身的疾病，傳統(tǒng)的針灸穴位與微針系統(tǒng)之間的關系如何，這些課題值得針灸學家與生理學家去進一步深入地探索。

4 討論

腧穴是一個抽象的名詞，在針灸理論體系中占有重要地位。對于針灸醫(yī)生而言，幾乎每天都要與腧穴打交道，然而教科書中對腧穴沒有一個具體的解釋，以至于臨床在應用腧穴時，許多醫(yī)生依靠的是骨度分寸來定點，至于這一點是否是“真”的穴位，胸中實無著落。有些醫(yī)者還有一種傾向，就是將穴位視同于中藥，將方脈中理、法、方、藥移植到針灸臨床中稱為理、法、方、穴，將每一個穴位也按照中藥藥性一般賦以穴性，或能養(yǎng)元補虛，或能化瘀行滯，這一理路雖然看上去很美，但于針灸臨床而言，卻是“一雙不合腳的鞋”(黃龍祥語)。為什么會走這樣的彎路，根本原因還是在于對經典缺乏真正的理解。

古人認識身體首先借助于體表觀察，體表的解剖標志往往會被命名，這些組織在腧穴理論的形成過程中漸漸被歸于某某經脈上，由具體的組織轉變?yōu)橐粋€一個的點，這是腧穴概念的主要來源。這些腧穴或為骨空，或為谿谷，原本都是有形有象的體表組織。今天我們經常說的腧穴是疾病的反應點，在《內經》中涉及的表達是解結、以痛為輸，解結與以痛為輸在解剖學派的針法中得到廣泛應用。但是如今我們對于疾病反應區(qū)的認識已經超出了解結與以痛為輸的范疇，多種異常的形態(tài)，如皮損、熱敏區(qū)等都是疾病的反應區(qū)，也即廣義的阿是穴。微針學派的刺法實踐也強調反應點，在相應的局部尋找最敏感的點來治療，其實也是尋找阿是穴。所以，無論是解剖學派還是微針學派，其臨床治療都沒跳出廣義的阿是穴法，即使是按照教科書的理法方穴的辨證思路去選穴療疾，在具體的操作上，醫(yī)者也大都會按照阿是穴法來揣穴。阿是穴法是針灸臨床的普遍取穴法。

對于傳統(tǒng)概念的理解與應用是當下的一個重要問題，我們習慣用今人的思路與知識去解讀經典，所以對于腧穴的認識往往摻雜著現在的知識，而現在的知識往往是教科書給予的，在強大的前經驗影響下，我們離古人的認識越來越遠。因此，理解古人的知識首先要理解古人，而理解古人首先要進入古人的語境。以腧穴為例，由于今人對古人的語言與思想認識上有所偏差，所以在接受腧穴的概念時，創(chuàng)造了一種理論化的腧穴。臨床上具備創(chuàng)新意義的新的流派，其理論基礎實際上與古人相通。以此出發(fā)，對于古代解剖生理語言的重新理解與深入闡釋，可以起到溝通古今認識與填充傳統(tǒng)醫(yī)學與現代醫(yī)學的理解溝壑的作用。