楊曉梅 徐巖 孫圣剛 唐北沙 曹學(xué)兵

帕金森病(PD)是一種進(jìn)行性神經(jīng)系統(tǒng)疾病，其特征是黑質(zhì)致密部多巴胺能神經(jīng)元的丟失，從而導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)功能障礙。PD主要表現(xiàn)為靜止性震顫、運(yùn)動(dòng)遲緩、僵硬、姿勢(shì)不穩(wěn)和步態(tài)障礙等運(yùn)動(dòng)癥狀，以及抑郁、睡眠障礙和直立性低血壓等非運(yùn)動(dòng)癥狀[1]。PD的確切發(fā)病原因目前仍不清楚，可能與衰老、遺傳和環(huán)境暴露、自由基毒性、線粒體功能障礙等多種因素有關(guān)[2]。目前，PD的治療方法主要包括藥物治療(如使用標(biāo)準(zhǔn)藥物左旋多巴)和外科干預(yù)(如深部腦刺激)[3-4]。除了這些常規(guī)療法，運(yùn)動(dòng)處方作為PD的附加治療選擇受到越來(lái)越多的關(guān)注。大量研究結(jié)果均表明，適宜的運(yùn)動(dòng)可以改善PD患者的運(yùn)動(dòng)障礙和身體狀況[5-6]。對(duì)于運(yùn)動(dòng)方案的選擇，整體上應(yīng)結(jié)合患者的身體機(jī)能測(cè)試結(jié)果、疾病進(jìn)展情況、身體功能限制及個(gè)人喜好來(lái)個(gè)性化制定。遺憾的是，目前最佳運(yùn)動(dòng)類型和運(yùn)動(dòng)劑量尚未確定。因此，本文根據(jù)現(xiàn)有的研究結(jié)果，將合適PD患者的身體機(jī)能評(píng)估及運(yùn)動(dòng)方法按耐力、阻力、平衡力和靈活性4個(gè)主要核心領(lǐng)域進(jìn)行總結(jié)，并給出運(yùn)動(dòng)處方的建議。

一、PD實(shí)施運(yùn)動(dòng)處方的優(yōu)點(diǎn)及其分子機(jī)制

研究證明，對(duì)于PD患者而言，適宜的體育運(yùn)動(dòng)可通過(guò)改善運(yùn)動(dòng)遲緩、平衡和轉(zhuǎn)身等日?；顒?dòng)表現(xiàn)及認(rèn)知衰退癥狀提高患者的生活質(zhì)量[5-6]。持續(xù)運(yùn)動(dòng)還有助于推遲疾病的發(fā)病，減緩PD的進(jìn)展[6]。此外，運(yùn)動(dòng)方案容易實(shí)施，耐受性好，因此是一種很有前途的輔助治療方法。關(guān)于運(yùn)動(dòng)緩解PD癥狀的分子機(jī)制，相關(guān)研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)可能與運(yùn)動(dòng)減少紋狀體多巴胺的丟失[7]、增加膠質(zhì)細(xì)胞源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子及腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子水平[8]、降低氧化應(yīng)激增強(qiáng)線粒體活性[9]、促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞的可塑性[10-11]和激活免疫系統(tǒng)[9]等有關(guān)。

二、PD患者的身體機(jī)能評(píng)估

診斷PD的臨床測(cè)試工具主要是H&Y分級(jí)量表和運(yùn)動(dòng)障礙協(xié)會(huì)統(tǒng)一帕金森病評(píng)定量表(MDS-UPDRS)。除此之外，還可通過(guò)特殊的測(cè)試對(duì)PD患者進(jìn)行身體機(jī)能評(píng)估。在運(yùn)動(dòng)前和運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練期間的不同時(shí)段進(jìn)行身體機(jī)能評(píng)估是運(yùn)動(dòng)處方的一個(gè)重要方面。對(duì)體能和身體機(jī)能的評(píng)估不僅有助于識(shí)別有較高損傷風(fēng)險(xiǎn)的個(gè)體、反饋運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練計(jì)劃的有效性，還有助于針對(duì)每個(gè)個(gè)體出現(xiàn)的功能障礙制定個(gè)性化的運(yùn)動(dòng)計(jì)劃和進(jìn)展速度[12]。日常生活活動(dòng)所必需的身體機(jī)能評(píng)估包括6分鐘步行試驗(yàn)(6MWT)或用于晚期PD患者的2分鐘步行試驗(yàn)(2MWT)[13-14]，是評(píng)估有氧能力的實(shí)用方法，可以很容易地進(jìn)行；計(jì)時(shí)起跑試驗(yàn)(TUG)、最佳平衡評(píng)價(jià)系統(tǒng)試驗(yàn)(Mini BESTest)[15]是評(píng)估PD患者動(dòng)態(tài)平衡很好的選擇；此外，30秒坐立測(cè)試(30SCST)用于評(píng)估下肢力量[16]；一次最大重復(fù)測(cè)試(1-RM)可用于評(píng)估上肢或下肢最大等張力量，是評(píng)估個(gè)人最大肌肉力量的金標(biāo)準(zhǔn)[17]；等速肌力測(cè)試儀用于評(píng)估上、下肢力量，且可用于預(yù)測(cè)跌倒風(fēng)險(xiǎn)及疾病進(jìn)展情況[18]；坐姿體前彎(SRT)用于評(píng)估腰部和腿筋肌肉緊張度[16]；測(cè)角儀可用于測(cè)量關(guān)節(jié)靈活性(如頸、軀干、肩、肘、尺、腕、髖、膝、踝關(guān)節(jié))[15]。

盡管以上多種測(cè)試工具可以量化PD患者的運(yùn)動(dòng)功能障礙程度，但基于PD的慢性與進(jìn)行性特征，以上臨床測(cè)試建議每6～12個(gè)月重新評(píng)估一次，以確定疾病的進(jìn)展情況，并調(diào)整診斷和運(yùn)動(dòng)方法[15]。

三、PD的運(yùn)動(dòng)處方與建議

體育運(yùn)動(dòng)可以有效幫助PD的治療，并能起到預(yù)防和維持體質(zhì)及心理健康的作用[19]。對(duì)PD患者來(lái)說(shuō)，早日獲取合適的運(yùn)動(dòng)處方并長(zhǎng)期堅(jiān)持，會(huì)在疾病的發(fā)展過(guò)程中表現(xiàn)出更好的身體狀態(tài)。因此，專業(yè)人員應(yīng)鼓勵(lì)PD患者盡早開(kāi)始運(yùn)動(dòng)，并根據(jù)身體機(jī)能評(píng)估結(jié)果針對(duì)性的給予運(yùn)動(dòng)處方建議。開(kāi)具運(yùn)動(dòng)處方時(shí)，專業(yè)人員需要考慮到PD患者的身體限制、可以承受的體力消耗水平及運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練(如步行、跑步、力量訓(xùn)練等)的安全性。此外，應(yīng)該建議運(yùn)動(dòng)種類多樣化(如耐力、平衡性、阻力、靈活性)，以同時(shí)訓(xùn)練到身體多個(gè)部位。不同的是，在早、中期PD患者中，為了預(yù)防及減緩耐力、平衡及步態(tài)等身體機(jī)能的惡化，患者需要進(jìn)行運(yùn)動(dòng)。相反，對(duì)于晚期PD患者，運(yùn)動(dòng)處方僅限于姑息治療，以防止畸形或身體機(jī)能快速下降[19]。應(yīng)注意的是，患者最好在“開(kāi)期”進(jìn)行運(yùn)動(dòng)，因?yàn)榇藭r(shí)患者反應(yīng)會(huì)更好，也會(huì)有更好的運(yùn)動(dòng)效果。同時(shí)，所有的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練建議在合格的監(jiān)督下進(jìn)行培訓(xùn)，以免增加不良事件的風(fēng)險(xiǎn)。

1.早、中期PD患者的運(yùn)動(dòng)處方與建議

(1)耐力運(yùn)動(dòng)處方：耐力運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練是指提高心肺健康[如最大攝氧量(VO2max)]和心肺耐力的運(yùn)動(dòng)。心肺耐力指一個(gè)人使用大肌肉群完成一項(xiàng)活動(dòng)所需時(shí)間。已有研究表明，PD患者可以通過(guò)有氧訓(xùn)練獲益，并通過(guò)高強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)保持高水平的身體功能[20]。

關(guān)于運(yùn)動(dòng)類型，在大多數(shù)研究中，耐力訓(xùn)練為在跑步機(jī)上進(jìn)行的訓(xùn)練[21-23]，也有研究選擇了自行車[19]、步行[19,24]、游泳或跳舞[25]等不同的訓(xùn)練方式。如Kurtais等[26]對(duì)輕、中度PD患者進(jìn)行了為期6周的跑步機(jī)步行訓(xùn)練，頻率為每周3次，強(qiáng)度為每次40分鐘，觀察到患者下肢功能參數(shù)(如步行、平衡和靈活性)顯著改善。在運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度上，不同研究描述不一。在部分研究中，強(qiáng)度用最大心率百分比(HRmax，%)[22-23]來(lái)描述，而其他研究使用了心率儲(chǔ)備百分比(HRR，%)[15,19]及勞力感知率(RPE)[24]。

運(yùn)動(dòng)處方的建議：每周進(jìn)行3～5次訓(xùn)練，每次訓(xùn)練持續(xù)時(shí)間為30～60分鐘；主要推薦跑步機(jī)訓(xùn)練，也可根據(jù)個(gè)人耐受力、喜好度選擇步行、騎自行車、游泳、跳舞等不同方式；這些活動(dòng)應(yīng)該以中等強(qiáng)度進(jìn)行，中等強(qiáng)度通常為60%～80%HRmax、40%～60%HRR或13分RPE(滿分為20分)；建議逐漸增加訓(xùn)練強(qiáng)度和持續(xù)時(shí)間，如在約3～6次跑步機(jī)訓(xùn)練后可以適當(dāng)增加速度或跑步機(jī)傾斜度等，最終達(dá)到患者能承受的最高強(qiáng)度。

(2)阻力/肌肉力量運(yùn)動(dòng)處方：肌肉無(wú)力是一種嚴(yán)重的損害，會(huì)降低個(gè)人進(jìn)行日?；顒?dòng)的能力，如簡(jiǎn)單的起身和步行。在幾乎所有的PD患者中，肌力下降最明顯的是髖部、膝關(guān)節(jié)、腕部、手部等部位的屈伸肌[27]，這增加了PD患者跌倒的風(fēng)險(xiǎn)。一個(gè)有效的方法就是進(jìn)行阻力訓(xùn)練，在不會(huì)導(dǎo)致過(guò)度疲勞情況下，運(yùn)動(dòng)身體所有的主要肌肉群[24-25]，尤其是下肢[23]。在運(yùn)動(dòng)工具的選擇上，可借助舉重器械或自由重量[15]、松緊帶[24]等進(jìn)行練習(xí)。也有一些研究進(jìn)行了非常復(fù)雜和創(chuàng)新的運(yùn)動(dòng)方法，如進(jìn)行高速力量訓(xùn)練[28]。訓(xùn)練強(qiáng)度多用一次重復(fù)最大值百分比來(lái)表示(1-RM，%)[15,19]。

運(yùn)動(dòng)處方建議：每周2～3次訓(xùn)練，每次訓(xùn)練間歇至少1天，每次練習(xí)2～4組，注意身體的主要肌群都要訓(xùn)練；每組重復(fù)8～12次，可根據(jù)患者耐受情況適當(dāng)調(diào)整；每組肌肉群之間休息2～4分鐘；可以選擇下蹲、臀橋、俯臥撐等方式訓(xùn)練主要肌群，也可以利用舉重機(jī)、自由舉重或其他阻力裝置進(jìn)行訓(xùn)練；采用漸進(jìn)式力量訓(xùn)練，一般從40%～50%1-RM開(kāi)始，逐漸加量至80%1-RM，主觀上達(dá)到幾乎不能再重復(fù)的程度；當(dāng)可以輕松地重復(fù)多次或感覺(jué)運(yùn)動(dòng)太容易時(shí)，可以改變運(yùn)動(dòng)類型或適當(dāng)增加強(qiáng)度，如增加阻力、重量或次數(shù)等；可以嘗試在不穩(wěn)定表面上進(jìn)行力量訓(xùn)練；建議訓(xùn)練前先熱身或以低強(qiáng)度開(kāi)始第一組訓(xùn)練；訓(xùn)練結(jié)束后，建議通過(guò)伸展運(yùn)動(dòng)來(lái)放松。

(3)平衡力運(yùn)動(dòng)處方：運(yùn)動(dòng)障礙，特別是失去站立平衡的能力，會(huì)對(duì)PD患者的日常生活產(chǎn)生不利影響。平衡能力訓(xùn)練經(jīng)常以單純運(yùn)動(dòng)的方式或借助一些采用了技術(shù)系統(tǒng)的特殊設(shè)備來(lái)進(jìn)行，這些特殊設(shè)備在未來(lái)可能會(huì)在PD康復(fù)中起更重要的作用。有研究表明，虛擬現(xiàn)實(shí)(VR)可以提供視覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)和體感刺激，幫助改善PD患者的步態(tài)，是治療PD患者步態(tài)、平衡和活動(dòng)的一種很有前途的治療方法[29]。另外，有研究發(fā)現(xiàn)，太極可以改善PD患者的姿勢(shì)穩(wěn)定性和功能能力，是一種有效的干預(yù)方式[30]。單純針對(duì)平衡訓(xùn)練的研究較少，平衡訓(xùn)練經(jīng)常與其他運(yùn)動(dòng)形式相結(jié)合。有研究指出，力量訓(xùn)練結(jié)合平衡訓(xùn)練可能比單純的力量訓(xùn)練更有效[31]。

運(yùn)動(dòng)處方的建議：每周訓(xùn)練2次，每次訓(xùn)練持續(xù)15～40分鐘；可以選擇先在不穩(wěn)定表面上進(jìn)行靜態(tài)姿勢(shì)控制(如閉眼、單腿站立、轉(zhuǎn)頭、重心移動(dòng)等)，當(dāng)患者能較好完成時(shí)，可選擇在不穩(wěn)定表面進(jìn)行動(dòng)態(tài)姿勢(shì)控制(如上肢和下肢運(yùn)動(dòng)等)[32]；可通過(guò)增加步長(zhǎng)、運(yùn)動(dòng)范圍、重復(fù)次數(shù)及站立難度等方式逐漸增加訓(xùn)練強(qiáng)度；另外，可以在開(kāi)始力量訓(xùn)練前15分鐘進(jìn)行平衡練習(xí)；除此之外，也推薦每周進(jìn)行2次太極拳訓(xùn)練，每次60分鐘[33]。

(4)靈活性/柔韌性運(yùn)動(dòng)處方：靈活性是指在運(yùn)動(dòng)和日?；顒?dòng)中完全活動(dòng)一個(gè)關(guān)節(jié)的能力。經(jīng)常運(yùn)動(dòng)關(guān)節(jié)靈活性是預(yù)防損傷的重要手段。PD患者常在早期就可出現(xiàn)四肢、頸、軀干、髖、肩等部位的僵直，由于運(yùn)動(dòng)阻力增加，患者可表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)遲緩、肌肉僵硬、翻身或起身等日?；顒?dòng)的困難[34]。由于脊柱受到PD的影響較顯著，且脊柱僵硬會(huì)影響彎腰姿勢(shì)，而不正常的姿勢(shì)會(huì)削弱個(gè)人控制重心的能力，從而會(huì)導(dǎo)致患者的平衡能力下降，增加摔倒的風(fēng)險(xiǎn)[35]。研究結(jié)果顯示，輕度PD患者進(jìn)行靈活性訓(xùn)練后，關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的改善程度與無(wú)PD患者相似[35]。當(dāng)集中精力提高脊柱、軀干、臀部和肩膀的柔韌性后，身體功能也得到了一定的改善[35]。近來(lái)的研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，器械輔助軟組織松動(dòng)術(shù)(IASTM)和本體感覺(jué)神經(jīng)肌肉促進(jìn)(PNF)都是傳統(tǒng)靜態(tài)伸展的有效替代品，在提高腿肌腱靈活性方面優(yōu)于靜態(tài)拉伸技術(shù)，且可以在更短的時(shí)間內(nèi)取得更大的進(jìn)展[36]。這些干預(yù)措施為提高靈活性提供了更有效的選擇。

運(yùn)動(dòng)處方的建議：每周2～3天或每天30分鐘持續(xù)訓(xùn)練；每次訓(xùn)練時(shí)間在30～60分鐘之間；建議對(duì)每個(gè)主要肌肉肌腱進(jìn)行一系列的靈活性練習(xí)；應(yīng)該特別強(qiáng)調(diào)上軀干和脊椎的拉伸[19]；運(yùn)動(dòng)類型包括動(dòng)態(tài)拉伸、靜態(tài)拉伸、軀干和脊柱伸展、IASTM、PNF等；盡量訓(xùn)練到身體的每個(gè)區(qū)域；強(qiáng)度建議在不適點(diǎn)保持靜態(tài)伸展10～30秒;每個(gè)訓(xùn)練類型重復(fù)3次。

2.晚期PD患者的運(yùn)動(dòng)處方與建議

晚期PD患者由于嚴(yán)重的身體限制，使運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練計(jì)劃變得更加復(fù)雜，通常會(huì)被排除在研究參與范圍之外，故相關(guān)文獻(xiàn)較少。一項(xiàng)研究表明，越嚴(yán)重的PD患者由于平衡受損、腿部力量受損或步態(tài)凍結(jié)等，可能更容易受到運(yùn)動(dòng)相關(guān)副作用(如跌倒)的影響[37]。

運(yùn)動(dòng)處方的建議：針對(duì)晚期PD患者，建議選擇低強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)。如對(duì)于久坐行為水平較高的晚期PD患者，可以通過(guò)吞咽、翻身、臉部肌肉運(yùn)動(dòng)、原地踏步等簡(jiǎn)易訓(xùn)練來(lái)進(jìn)行運(yùn)動(dòng)干預(yù)，這些行為對(duì)平衡、肌肉和維持功能都很重要[38]。

四、總結(jié)

運(yùn)動(dòng)處方的相關(guān)措施可降低普通人群易患PD的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)也有助于提升PD患者藥物治療的效果、延緩運(yùn)動(dòng)癥狀的進(jìn)展。由于運(yùn)動(dòng)癥狀經(jīng)常涉及到整個(gè)身體，因此，需要進(jìn)行各種身體機(jī)能評(píng)估來(lái)確定疾病階段特定的生命和運(yùn)動(dòng)參數(shù)，然后根據(jù)患者的需要量身定制最佳的運(yùn)動(dòng)組合。盡管關(guān)于運(yùn)動(dòng)類型、強(qiáng)度、持續(xù)時(shí)間、頻率和每種運(yùn)動(dòng)干預(yù)所涉及的機(jī)制方面需要更多的證據(jù)，但并不能否認(rèn)運(yùn)動(dòng)是治療PD的重要輔助手段。臨床醫(yī)生可以給出明確的信息，強(qiáng)調(diào)早期、有針對(duì)性和定期運(yùn)動(dòng)對(duì)改善PD患者的身體狀態(tài)的好處。應(yīng)該注意的是，雖然公認(rèn)的所有運(yùn)動(dòng)方法都有積極的效果，但PD最佳運(yùn)動(dòng)處方的確定和開(kāi)發(fā)還需進(jìn)一步研究，同時(shí)，其有效性和安全性也需要更多的研究來(lái)證實(shí)。除此之外，目前與運(yùn)動(dòng)相關(guān)的PD研究大多集中在運(yùn)動(dòng)癥狀上，很少涉及非運(yùn)動(dòng)癥狀。因此，未來(lái)需要進(jìn)行更多的研究，以考察運(yùn)動(dòng)對(duì)非運(yùn)動(dòng)癥狀的影響，并闡明這一過(guò)程中涉及的潛在機(jī)制。