趙雪利 于小平 李 珍 程 蕊

空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院泌尿外科，陜西西安 710032

腎結(jié)石是臨床較為常見(jiàn)的泌尿科疾病，具有較高的發(fā)生率，至今病因不明確，可能與年齡、飲食、環(huán)境等因素有關(guān)，發(fā)病后會(huì)表現(xiàn)出疼痛、腹脹、血尿等癥狀，嚴(yán)重影響患者的日常生活、工作等，降低生活質(zhì)量[1]。手術(shù)治療是腎結(jié)石的常見(jiàn)治療方式，可供選擇的術(shù)式較多，其中經(jīng)輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)是一種新型的術(shù)式，近年來(lái)廣泛應(yīng)用于臨床，取得了理想的效果，獲得了社會(huì)的廣泛關(guān)注，對(duì)廣大患者健康的恢復(fù)起到了積極的促進(jìn)作用[2-3]。圍手術(shù)期護(hù)理干預(yù)是提升手術(shù)治療效果的輔助性手段，其應(yīng)用是否科學(xué)、合理直接關(guān)系到患者的恢復(fù)進(jìn)程。研究指出，對(duì)于腎結(jié)石手術(shù)治療患者而言，若圍手術(shù)期護(hù)理干預(yù)效果不理想，可引起相關(guān)并發(fā)癥，也難以起到良好的疼痛干預(yù)效果[4]。循證護(hù)理其實(shí)質(zhì)是理論和實(shí)踐相結(jié)合的護(hù)理干預(yù)，通過(guò)尋找證據(jù)，分析原因，提出對(duì)策，實(shí)施對(duì)策等程序，給予患者優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)，具有較好的臨床應(yīng)用性[5]。本研究納入空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）收治的105 腎結(jié)石患者，分析循證護(hù)理的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2019 年12 月至2020 年12 月收治的行輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)治療的腎結(jié)石患者105 例為研究對(duì)象，經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合腎結(jié)石的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)CT、B 超等影像學(xué)診斷確診[6]；②意識(shí)清晰，認(rèn)知正常；③自愿參與，簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他嚴(yán)重器質(zhì)性病變（如心肝肺等）；②存在凝血功能障礙；③伴有尿路畸形。采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組53 例和觀察組52 例。對(duì)照組中男30 例，女23 例；平均年齡（54.27±2.31）歲；平均結(jié)石直徑（23.26±1.58）mm。觀察組中男28 例；女24 例；平均年齡（54.16±2.30）歲；平均結(jié)石直徑（23.30±1.59）mm。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 研究方法

兩組均采用輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)，并給予常規(guī)抗感染處理，對(duì)照組采用常規(guī)圍手術(shù)期護(hù)理，觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上融入循證護(hù)理理念。

1.2.1 成立循證小組 構(gòu)建由主治醫(yī)生、護(hù)士長(zhǎng)、責(zé)任護(hù)士等成員組成的循證小組，合理分配好各成員的職責(zé)，并對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行集中培訓(xùn)，同時(shí)采取必要的培訓(xùn)考核進(jìn)行評(píng)價(jià)，待合格后才能夠參與臨床實(shí)踐護(hù)理，確保所有護(hù)理人員均順利通過(guò)考核。

1.2.2 提出循證問(wèn)題 通過(guò)書(shū)籍、網(wǎng)絡(luò)等途徑，收集疼痛及并發(fā)癥患者的臨床資料，之后加強(qiáng)分析和整理。圍手術(shù)期患者存在的問(wèn)題：恢復(fù)偏慢、疼痛偏重、并發(fā)癥偏多等。

1.2.3 尋找循證支持 在提出循證問(wèn)題之后，將護(hù)理干預(yù)的經(jīng)驗(yàn)、相關(guān)書(shū)本知識(shí)和網(wǎng)絡(luò)知識(shí)等結(jié)合起來(lái)，通過(guò)檢索知網(wǎng)、萬(wàn)方、維普等數(shù)據(jù)庫(kù)，對(duì)輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)患者圍手術(shù)期上述問(wèn)題進(jìn)行查閱，再與臨床實(shí)踐相結(jié)合設(shè)計(jì)具體的護(hù)理措施。

1.2.4 實(shí)施循證計(jì)劃 ①針對(duì)恢復(fù)進(jìn)程慢的問(wèn)題，主要是胃腸功能恢復(fù)和住院時(shí)間，給予相應(yīng)的護(hù)理干預(yù)。可以對(duì)腹部進(jìn)行按摩，順時(shí)針撫摸肚臍周圍，每次5 min，2 次/d。鼓勵(lì)患者術(shù)后在可以下床活動(dòng)的情況下，進(jìn)行坐起或下床活動(dòng)，隨著病情的恢復(fù)逐日恢復(fù)活動(dòng)的次數(shù)。給予患者早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，術(shù)前留置胃腸減壓管，術(shù)中留置空腸營(yíng)養(yǎng)管，術(shù)后從營(yíng)養(yǎng)液輸入5%葡萄糖250 ml 以刺激腸蠕動(dòng)。②針對(duì)疼痛問(wèn)題，給予相應(yīng)的疼痛干預(yù)?；颊咝g(shù)后取仰臥位或者健側(cè)臥位，胸間、兩膝間放置軟枕，減少體位移動(dòng)和觸碰引起的疼痛。術(shù)后實(shí)施按摩、冰敷、熱敷等物理止疼服務(wù)。③針對(duì)并發(fā)癥偏多的問(wèn)題，給予并發(fā)癥預(yù)防措施。術(shù)后密切關(guān)注患者的各項(xiàng)生命體征，尤其是關(guān)注手術(shù)部位是否有出血的跡象，1 d 內(nèi)必須絕對(duì)臥床，防止出現(xiàn)活動(dòng)性出血。維持各管道的暢通，固定好導(dǎo)尿管和造瘺管，若患者可以站立時(shí)，盡可能地選擇站立排尿，以免出現(xiàn)尿漏或逆行感染。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組各護(hù)理指標(biāo)。比較兩組干預(yù)前和干預(yù)1 個(gè)月后的疼痛情況，采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（visual analogue scale score，VAS）[7]評(píng)價(jià)，總分為0～10 分，0 分為無(wú)疼痛，1～3 分為輕度疼痛，4～6 分為中度疼痛，7～9 分為重度疼痛，10 分劇烈疼痛。比較兩組干預(yù)前和干預(yù)1 個(gè)月后的生活質(zhì)量，采用健康調(diào)查量表（36-item short form health survey，SF-36）[8]進(jìn)行評(píng)價(jià)，涉及軀體、生理、情緒、社會(huì)、精力等維度，各維度評(píng)分為0～100 分，評(píng)分越高說(shuō)明生活質(zhì)量越高。比較兩組并發(fā)癥率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0 對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)和百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組各護(hù)理指標(biāo)的比較

觀察組胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組（P ＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組各護(hù)理指標(biāo)的比較（）

表1 兩組各護(hù)理指標(biāo)的比較（）

2.2 兩組干預(yù)前后疼痛和生活質(zhì)量的比較

干預(yù)前，兩組VAS、SF-36 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。干預(yù)1 個(gè)月后兩組VAS 評(píng)分低于干預(yù)前、SF-36 評(píng)分高于干預(yù)前，且觀察組VAS 評(píng)分低于對(duì)照組，SF-36 評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組干預(yù)前后疼痛和生活質(zhì)量的比較（分，）

表2 兩組干預(yù)前后疼痛和生活質(zhì)量的比較（分，）

注：VAS：視覺(jué)模擬評(píng)分法；SF-36：健康調(diào)查量表

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率的比較[例（%）]

3 討論

腎臟切開(kāi)取石術(shù)是腎結(jié)石的傳統(tǒng)治療術(shù)式，該術(shù)式具有取石徹底的優(yōu)點(diǎn)，但是也存在創(chuàng)傷大、術(shù)后感染多等不足，并且也難以滿足人性化理念的要求。輸尿管鏡鈥激光碎石，是一種微創(chuàng)的術(shù)式，可以有效減少創(chuàng)傷，為患者術(shù)后的恢復(fù)提供良好的條件[9-12]。近年來(lái)，隨著腎結(jié)石手術(shù)水平的不斷提高，輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)在臨床上的應(yīng)用越來(lái)越常見(jiàn)，其效果也受到社會(huì)的高度認(rèn)可[13-19]。圍手術(shù)期護(hù)理在手術(shù)治療中不可缺少，其作用是輔助手術(shù)實(shí)施，提升手術(shù)的效果，促進(jìn)患者的快速恢復(fù)，但是常規(guī)性圍手術(shù)期護(hù)理，并不能夠真正滿足護(hù)理的需求，也無(wú)法符合患者的需要[20-24]。因此，針對(duì)輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)治療腎結(jié)石，必須進(jìn)一步尋找更為有效的護(hù)理干預(yù)方式。

循證護(hù)理需要根據(jù)患者的情況提出循證問(wèn)題，然后根據(jù)提出的循證問(wèn)題查閱相關(guān)文獻(xiàn)尋找循證依據(jù)，進(jìn)而制訂合理的、系統(tǒng)的、規(guī)范的護(hù)理策略。既往研究指出，循證護(hù)理應(yīng)用在疾病的手術(shù)治療中，能夠契合圍手術(shù)期的護(hù)理需要，提升手術(shù)的效果，縮短患者的康復(fù)進(jìn)程[25-27]。本研究中，觀察組胃腸功能恢復(fù)時(shí)間和住院時(shí)間均短于對(duì)照組（P ＜0.05），提示了循證護(hù)理干預(yù)可促進(jìn)患者的康復(fù)，集中表現(xiàn)在縮短胃腸功能和住院所需的時(shí)間方面。循證護(hù)理干預(yù)，通過(guò)查閱并整理相關(guān)文獻(xiàn)，將其與實(shí)際護(hù)理工作相結(jié)合，能夠更好地指導(dǎo)護(hù)理實(shí)踐，并作用于作者生理和心理，使其更好地滿足患者需求[28]。以疼痛的護(hù)理干預(yù)為例，通過(guò)查閱文獻(xiàn)，能夠找出疼痛產(chǎn)生的原因，了解疼痛的程度，結(jié)合文獻(xiàn)的建議和臨床實(shí)際，進(jìn)行體位擺放、部位按摩以及藥物治療等干預(yù)，可有效降低疼痛程度，而這也更有利于患者生活質(zhì)量的提高。本研究中，觀察組VAS、SF-36 評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組（P ＜0.05），顯示了循證護(hù)理干預(yù)的應(yīng)用，能夠更好地減輕疼痛，提高生活質(zhì)量。循證護(hù)理的實(shí)施過(guò)程中，通過(guò)文獻(xiàn)查閱的方式，及時(shí)了解經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)的相關(guān)并發(fā)癥，可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)造成患者并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)因素，降低并發(fā)癥發(fā)生率，改善患者預(yù)后[29]。本研究中，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組（P ＜0.05），提示了循證護(hù)理的應(yīng)用，可以更好地預(yù)防并發(fā)癥，減少并發(fā)癥的發(fā)生，從而保證術(shù)后的恢復(fù)安全。

綜上所述，輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)治療腎結(jié)石圍手術(shù)期的護(hù)理干預(yù)中，循證護(hù)理的應(yīng)用效果明顯，對(duì)術(shù)后恢復(fù)進(jìn)程、疼痛減輕及生活質(zhì)量的提高均有積極的促進(jìn)作用，同時(shí)可降低并發(fā)癥率，具有較高的應(yīng)用及推廣價(jià)值。