張思圓 張 琴 蔡宗鈺

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬武漢中心醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，湖北武漢 430014

慢性阻塞性肺疾病急性加重期（acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD）表現(xiàn)為喘息、咳嗽、氣短等癥狀加重，氣流受限，易引起呼吸衰竭[1]。目前臨床主要采用機(jī)械通氣治療AECOPD 伴呼吸衰竭，可克服氣道阻力、改善通氣功能、維持器官組織供氧，利于預(yù)防相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生[2]。但長(zhǎng)時(shí)間行機(jī)械通氣治療可影響患者肺功能康復(fù)，對(duì)患者實(shí)施肺康復(fù)護(hù)理尤為必要。既往臨床實(shí)施的常規(guī)護(hù)理，雖可在一定程度上降低肺康復(fù)風(fēng)險(xiǎn)，提高肺康復(fù)效果，但未能考慮到患者主觀能動(dòng)性對(duì)肺康復(fù)的影響[3]。因患者缺乏激勵(lì)，可導(dǎo)致對(duì)治療和康復(fù)缺乏希望，影響依從性，進(jìn)而影響治療獲益[4]。針對(duì)此情況，可對(duì)患者實(shí)施激勵(lì)。時(shí)效性激勵(lì)模式是“以人為本”的激勵(lì)模式，目前已被應(yīng)用于臨床護(hù)理中，被證實(shí)可提高危重癥患者的自我效能及依從性，促進(jìn)功能恢復(fù)[5]。但有關(guān)時(shí)效性激勵(lì)模式護(hù)理對(duì)AECOPD 伴呼吸衰竭患者的護(hù)理效果尚無研究報(bào)道?；诖?，本研究進(jìn)一步探討時(shí)效性激勵(lì)模式在AECOPD 伴呼吸衰竭患者肺康復(fù)護(hù)理中的應(yīng)用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

前瞻性選取華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬武漢中心醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科2016 年1 月至2021 年1 月收治的91 例AECOPD 伴呼吸衰竭患者作為研究對(duì)象，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組45 例和觀察組46 例。對(duì)照組男28 例，女17 例；年齡54～72 歲，平均（63.85±7.17）歲；入院時(shí)肺功能分級(jí)[6]：Ⅱ級(jí)17 例，Ⅲ級(jí)24 例，Ⅳ級(jí)4 例；入院時(shí)間1～7 d，平均（4.52±1.06）d。觀察組男30 例，女16 例；年齡53～74 歲，平均（64.02±6.83）歲；入院時(shí)肺功能分級(jí)[6]：Ⅱ級(jí)19 例，Ⅲ級(jí)24 例，Ⅳ級(jí)3 例；入院時(shí)間2～9 d，平均（4.78±1.11）d。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬簽署知情同意書。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合有關(guān)AECOPD 的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，患者呼吸道癥狀超過日常變異范圍的持續(xù)惡化，咳痰、咳嗽、喘息、氣短癥狀加重；②符合慢性呼吸衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；③行胸部X 線、肺功能檢查明確患者病情；④經(jīng)檢測(cè)患者氣道解剖結(jié)構(gòu)正常，雙側(cè)肺呼吸動(dòng)力學(xué)參數(shù)相近，可耐受機(jī)械通氣治療。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有其他呼吸系統(tǒng)疾??；②患有肺栓塞、肺結(jié)核、咯血、氣胸；③殘疾；④昏迷；⑤患有精神疾病。

1.3 護(hù)理方法

1.3.1 常規(guī)治療 患者均接受祛痰、抗感染、平喘等常規(guī)治療。符合上機(jī)指征：患者呼吸不規(guī)則，氧合指數(shù)＜250 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），呼吸頻率＞30 次/min。應(yīng)用上海涵飛醫(yī)療器械有限公司PA-500 型呼吸機(jī)行氣管插管機(jī)械通氣治療。

1.3.2 對(duì)照組 對(duì)照組行常規(guī)肺康復(fù)護(hù)理。①健康教育：向患者發(fā)放肺康復(fù)健康教育手冊(cè)，對(duì)患者行一對(duì)一口述宣教，使患者了解疾病相關(guān)知識(shí)，明確肺康復(fù)過程中的注意事項(xiàng)。②營(yíng)養(yǎng)支持：由營(yíng)養(yǎng)師對(duì)患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，合理規(guī)劃蛋白質(zhì)、維生素、熱量的攝入，為患者制訂飲食方案。③運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練：患者撤機(jī)后，由康復(fù)師為患者制訂運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練方案，由康復(fù)護(hù)士輔助患者實(shí)施運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，運(yùn)動(dòng)需遵循循序漸進(jìn)原則，內(nèi)容包括有氧運(yùn)動(dòng)、縮唇呼吸、腹式呼吸。④康復(fù)相關(guān)注意事項(xiàng)：肺康復(fù)期間，需指導(dǎo)患者禁煙；為降低拔管后再插管率，還需指導(dǎo)患者配合氧療治療。

1.3.3 觀察組 觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上應(yīng)用時(shí)效性激勵(lì)模式護(hù)理。①建立激勵(lì)護(hù)理小組：選取1 名護(hù)士長(zhǎng)，2 名護(hù)理人員建立激勵(lì)護(hù)理小組，由護(hù)士長(zhǎng)每周組織小組學(xué)習(xí)AECOPD 伴呼吸衰竭的相關(guān)知識(shí)，并向組內(nèi)成員普及時(shí)效性激勵(lì)理論知識(shí)，120 min/次，至少3 次/月，由護(hù)理人員實(shí)施各項(xiàng)激勵(lì)護(hù)理。②實(shí)施情感激勵(lì)：護(hù)理人員對(duì)患者行正性引導(dǎo)、積極心理暗示，引導(dǎo)患者說出內(nèi)心顧慮或需求，并進(jìn)行針對(duì)性答疑，向患者介紹醫(yī)療護(hù)理措施，并告知患者院內(nèi)既往治療成功的案例，10～20 min/次；引導(dǎo)患者朋友及家屬采用鼓勵(lì)性語(yǔ)言與患者進(jìn)行溝通，及時(shí)疏導(dǎo)患者負(fù)性情緒，對(duì)患者提供同伴支持、家屬支持，5～10 min/次。③實(shí)施目標(biāo)激勵(lì)：以肺功能康復(fù)為終點(diǎn)目標(biāo)，以周為單元，記錄患者肺康復(fù)計(jì)劃的完成情況，包括治療配合度、營(yíng)養(yǎng)攝入、運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練等，對(duì)能完成每周目標(biāo)的患者進(jìn)行鼓勵(lì)和表?yè)P(yáng)，并可根據(jù)患者喜好設(shè)定獎(jiǎng)品，發(fā)放給能持續(xù)完成目標(biāo)的患者。④實(shí)施榜樣激勵(lì)：定期召開病友座談會(huì)，邀請(qǐng)AECOPD 伴呼吸衰竭患者參加，由?？漆t(yī)生到場(chǎng)，向患者講解疾病相關(guān)知識(shí)，在講解結(jié)束后，引導(dǎo)病友進(jìn)行互相交流，由肺康復(fù)較好的患者向其他患者介紹自身康復(fù)經(jīng)驗(yàn)，使患者明確運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、康復(fù)期間禁煙及氧療的重要性，為患者樹立良好榜樣，90～120 min/次。組織微信視頻互動(dòng)，由護(hù)理人員對(duì)康復(fù)訓(xùn)練較成功的患者錄制視頻，并將視頻在微信公眾號(hào)及微信群內(nèi)分享，使院內(nèi)AECOPD 患者獲得可借鑒的意見，自覺向榜樣學(xué)習(xí)，規(guī)范自身行為。兩組均護(hù)理1 個(gè)月。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

①肺康復(fù)依從性：采用我院自制肺康復(fù)依從性調(diào)查表評(píng)估患者依從性，參照有關(guān)文獻(xiàn)[8]編制，克倫巴赫系數(shù)為0.831，包括有氧運(yùn)動(dòng)、縮唇呼吸、腹式呼吸、禁煙、氧療五條內(nèi)容，每條記為0～3 分，分別代表未完成、部分完成、完全完成，總分為0～15 分，0～5 分為依從性差，6～10 分為依從性一般，11～15 分為依從性良好。②呼吸狀況：采用圣喬治呼吸問卷（St·George’s respiratory questionnaire，SGRQ）[9]評(píng)估，包括活動(dòng)受限、呼吸癥狀、疾病影響3 個(gè)維度，每維度記為0～100 分，分值越高，患者呼吸狀況越差。③希望水平：采用Herth 希望量表（herth hope index，HHI）[10]評(píng)估，包括與他人保持密切關(guān)系的態(tài)度、采取積極行動(dòng)的態(tài)度、對(duì)現(xiàn)實(shí)和未來的態(tài)度3 個(gè)維度，各有4 個(gè)條目，每條記為1～4 分，總分為12～48 分，分值越高，患者希望水平越高。④檢測(cè)肺功能指標(biāo)：采用南京奧邦醫(yī)療科技有限公司CHEST-肺功能儀記錄患者呼氣流量峰值（peak expiratory flow，PEF）和用力肺活量（forced vital capacity，F(xiàn)VC）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 24.0 對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析處理數(shù)據(jù)，全部計(jì)量資料均經(jīng)Shapiro-Wilk 正態(tài)性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，組內(nèi)用配對(duì)樣本t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)和百分率表示，比較采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組肺康復(fù)依從性比較

觀察組肺康復(fù)依從性優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表1。

表1 兩組肺康復(fù)依從性比較[例（%）]

2.2 兩組護(hù)理前、護(hù)理1 個(gè)月SGRQ 評(píng)分比較

兩組護(hù)理前SGRQ 評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）；護(hù)理1 個(gè)月，兩組SGRQ 評(píng)分均較護(hù)理前降低，且觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組護(hù)理前、護(hù)理1 個(gè)月SGRQ 評(píng)分比較（分，）

表2 兩組護(hù)理前、護(hù)理1 個(gè)月SGRQ 評(píng)分比較（分，）

注：SGRQ：圣喬治呼吸問卷

2.3 兩組護(hù)理前、護(hù)理1 個(gè)月HHI 評(píng)分比較

兩組護(hù)理前HHI 評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）；兩組護(hù)理1 個(gè)月HHI 評(píng)分均較護(hù)理前升高，且觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表3。

表3 兩組護(hù)理前、護(hù)理1 個(gè)月HHI 評(píng)分比較（分，）

表3 兩組護(hù)理前、護(hù)理1 個(gè)月HHI 評(píng)分比較（分，）

注：HHI：Herth 希望量表

2.4 兩組護(hù)理前、護(hù)理1 個(gè)月肺功能比較

兩組護(hù)理前PEF、FVC 比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）；兩組護(hù)理1 個(gè)月PEF、FVC 均較護(hù)理前升高，且觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表4。

表4 兩組護(hù)理前、護(hù)理1 個(gè)月肺功能比較（）

表4 兩組護(hù)理前、護(hù)理1 個(gè)月肺功能比較（）

注：PEF：呼氣流量峰值；FVC：用力肺活量

3 討論

既往臨床采用的常規(guī)肺康復(fù)護(hù)理，主要關(guān)注點(diǎn)為患者生理方面需求，通過健康教育、營(yíng)養(yǎng)支持、運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、指導(dǎo)患者禁煙、氧療，可在一定程度上降低肺康復(fù)風(fēng)險(xiǎn)，但COPD 伴呼吸衰竭所需治療時(shí)間較長(zhǎng)，患者自身積極性對(duì)肺康復(fù)有重要影響[11-12]。因此僅實(shí)施常規(guī)肺康復(fù)護(hù)理仍有局限性。本研究通過探討時(shí)效性激勵(lì)模式在AECOPD 伴呼吸衰竭患者肺康復(fù)護(hù)理中的應(yīng)用，以期為臨床對(duì)AECOPD 患者實(shí)施合理干預(yù)提供可借鑒的意見。

大量研究指出，激勵(lì)護(hù)理適用于多種疾病中，可通過滿足患者個(gè)體激勵(lì)需求，喚醒內(nèi)源性動(dòng)力，利于縮短康復(fù)進(jìn)程[13-18]。本研究將時(shí)效性激勵(lì)模式應(yīng)用于AECOPD 伴呼吸衰竭患者中，結(jié)果顯示，觀察組肺康復(fù)依從性優(yōu)于對(duì)照組，提示時(shí)效性激勵(lì)模式可提高AECOPD 伴呼吸衰竭患者的肺康復(fù)依從性。分析原因在于，時(shí)效性激勵(lì)模式通過情感激勵(lì)，解除患者內(nèi)心顧慮，減輕患者負(fù)性情緒，為患者建立康復(fù)信心，利于提高患者治療積極性及配合度，進(jìn)而提高肺康復(fù)依從性[19]。此外，時(shí)效性激勵(lì)模式通過目標(biāo)激勵(lì)、榜樣激勵(lì)，為患者提供可達(dá)到的目標(biāo)及可借鑒的榜樣，進(jìn)一步提高患者康復(fù)信心，并通過設(shè)定獎(jiǎng)品、召開病友座談會(huì)等措施，提高患者治療積極性，促使患者積極配合肺康復(fù)治療，依從性提高[20-21]。觀察組護(hù)理1 個(gè)月SGRQ 評(píng)分低于對(duì)照組，提示時(shí)效性激勵(lì)模式可改善AECOPD 伴呼吸衰竭患者的希望水平。分析原因在于，因COPD 伴呼吸衰竭可造成通氣功能障礙，并引起活動(dòng)受限，患者存在較重心理負(fù)擔(dān)，加之機(jī)械通氣可造成一定創(chuàng)傷，撤機(jī)時(shí)患者呼吸功能難以在短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)，可進(jìn)一步加重患者心理負(fù)擔(dān)，易導(dǎo)致患者希望水平低下[22-23]。而實(shí)施時(shí)效性激勵(lì)模式護(hù)理后，患者得到同伴支持、家屬支持，并接受護(hù)理人員的積極心理暗示，可在一定程度上減輕心理負(fù)擔(dān)，提高希望水平[24]。此外，時(shí)效性激勵(lì)模式通過目標(biāo)激勵(lì)，制訂短期目標(biāo)，為患者提供可行的努力方向，可提高患者希望水平；通過榜樣激勵(lì)，使患者了解肺康復(fù)的相關(guān)知識(shí)，為患者樹立良好榜樣，可進(jìn)一步增強(qiáng)患者希望水平[25-26]。

本研究結(jié)果還顯示，觀察組護(hù)理1 個(gè)月HHI 評(píng)分高于對(duì)照組，觀察組PEF、FVC 高于對(duì)照組，其中FVC 指患者在用最大力氣吸氣后，呼出來的最大氣量，該水平高低可反饋患者呼出肺活量氣體的能力[27]。PEF 指呼氣流量時(shí)的瞬間流速，該水平高低可反饋患者呼吸肌力量強(qiáng)弱[24]。兩者可共同反饋肺部通氣功能。研究結(jié)果顯示時(shí)效性激勵(lì)模式可改善AECOPD伴呼吸衰竭患者的呼吸狀況，促使肺部通氣功能提升。分析原因在于，時(shí)效性激勵(lì)模式可通過情感激勵(lì)，滿足患者情感需求，為患者提供心理支持，進(jìn)而培養(yǎng)患者內(nèi)源性動(dòng)力，提高患者治療配合度，利于提高治療獲益，進(jìn)而可改善呼吸狀況及肺功能[24]。此外，時(shí)效性激勵(lì)模式通過引導(dǎo)病友互相交流，為患者提供肺康復(fù)經(jīng)驗(yàn)，利于患者進(jìn)行良好的自我管理；通過為患者樹立良好榜樣，使患者向榜樣學(xué)習(xí)，增強(qiáng)患者行為能力，積極進(jìn)行運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，養(yǎng)成健康行為習(xí)慣，積極配合臨床治療，進(jìn)而降低肺康復(fù)風(fēng)險(xiǎn)[28-29]。

綜上所述，時(shí)效性激勵(lì)模式有臨床推廣應(yīng)用價(jià)值，可提高AECOPD 伴呼吸衰竭患者的肺康復(fù)依從性，并可改善患者希望水平、呼吸狀況，促使肺功能提升。