慢性HBV感染重疊非酒精性脂肪性肝病臨床與基礎(chǔ)研究的現(xiàn)狀及展望

蔣麗娜，李 瑋，趙景民

解放軍總醫(yī)院 第五醫(yī)學(xué)中心，北京 100039

慢性HBV感染(chronic HBV infection,CBI)是指HBsAg和/或HBV DNA陽性6個月以上，HBV持續(xù)感染引起的慢性肝臟炎癥性疾病即慢性乙型肝炎(CHB)，包括HBeAg陽性CHB和HBeAg陰性CHB[1-2]。非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)是一組與胰島素抵抗(insulin resistance，IR)和遺傳易感密切相關(guān)的代謝應(yīng)激性肝損傷疾病，病理組織學(xué)改變與酒精性肝病(ALD)相似，但患者無過量飲酒史，包括非酒精性單純性脂肪肝(NAFL)伴或不伴輕度小葉內(nèi)炎癥或匯管區(qū)炎癥、非酒精性脂肪性肝炎(NASH)及其相關(guān)肝硬化和肝細胞癌(HCC)[3-7]。2019年Eslam教授、George教授及Sanya教授等國際脂肪肝專家小組建議將NAFLD更名為代謝相關(guān)脂肪性肝病(metabolic associated fatty liver disease,MAFLD)[8]，但尚未被正式采納，本文仍采用NAFLD 命名和定義。CBI和NAFLD是世界范圍內(nèi)慢性肝病常見的兩大病因，CHB重疊NAFLD愈加普遍，已成為肝病臨床和基礎(chǔ)領(lǐng)域關(guān)注的熱點及難點問題。目前CBI重疊NAFLD(concomitant CBI and NAFLD,Co-CBI&NAFLD)尚無統(tǒng)一的定義，本文中Co-CBI&NAFLD是指慢性HBV感染前或持續(xù)感染中存在或發(fā)生不同臨床病理類型NAFLD，包括CHB重疊NAFLD(concomitant CHB and NAFLD,Co-CHB&NAFLD)。本文就Co-CBI&NAFLD的流行病學(xué)、自然史、可能的發(fā)病機制、病理特征及臨床診療現(xiàn)狀予以述評。

1 Co-CBI&NAFLD流行病學(xué)

全球約有2.57億CBI患者，中國CBI患者約7000萬，而NAFLD在西方國家患病率超過30%，包括中國在內(nèi)的亞洲多數(shù)國家NAFLD患病率>25%，據(jù)估計，Co-CHB&NAFLD患病率為25%～30%[9-10]。源自韓國的全球最大宗(83 339例)CBI社區(qū)人群長期隨訪研究[11]結(jié)果顯示，NAFLD發(fā)病率為41.7/1000人年，但不同規(guī)模研究人群或隊列的亞洲CHB患者中NAFLD的患病率報道差異較大，為14%～67%[12-15]，其中韓國51.2%，伊朗42.4%，土耳其34.3%，中國臺灣約為43.9%。一項針對北美CHB患者的研究[16]發(fā)現(xiàn)，2000年—2005年與2011年—2015年，CHB患者中NAFLD的患病率從1.6%穩(wěn)步上升至6.8%。源自法國的一個前瞻性隊列研究[17]顯示21%CHB患者合并NAFLD。中國宓余強教授團隊和朱月永教授團隊報道了由肝穿刺病理證實的Co-CBI&NAFLD發(fā)生率為30.9%～41.7%[18-21]；在中國香港，以受控衰減參數(shù)(controlled attenuation parameter，CAP)>248 dB/m為標(biāo)準(zhǔn)，CHB患者中NAFLD發(fā)病率47.8%(1134/2370)[22]。現(xiàn)有的全球Co-CBI&NAFLD流行病學(xué)資料多數(shù)為單中心、回顧性隊列研究數(shù)據(jù)，且NAFLD診斷與評價主要基于B型超聲、CAP衰減指數(shù)等檢測手段，肝穿刺病理證實的Co-CBI&NAFLD研究隊列相對較少，中國尚缺乏基于多地區(qū)、大樣本、前瞻性、長期隨訪CBI人群的NAFLD流行病學(xué)資料。

2 Co-CBI&NAFLD自然史

Co-CBI&NAFLD自然史尚不清楚。Joo 等[11]對來自韓國的單一體檢中心的83 339例(HBsAg陽性3926例、HBsAg陰性79 413例)社區(qū)成年人群進行了長達12年的前瞻性隨訪隊列研究，Cox回歸模型分析顯示，484 736.1人年隨訪期間有20 200例發(fā)生NAFLD(NAFLD發(fā)病率41.7/1000人年)，調(diào)整年齡、性別、隨訪時間、吸煙、飲酒、定期鍛煉、教育水平、體脂指數(shù)后，HBsAg陽性與陰性人群校正危險比(aHR)為0.83(95%CI：0.73～0.94)，NAFLD發(fā)病率在HBsAg陽性人群較陰性人群低；引入HBV感染和混雜因素(包括IR和代謝因素穩(wěn)態(tài)模型評估)作為時間依賴暴露因素后，HBsAg陽性和NAFLD發(fā)生風(fēng)險降低的關(guān)系有所減弱，但仍然存在。源自中國香港的1013例(HBsAg陽性91例、HBsAg陰性922例)社區(qū)人群的斷面研究[23]中，HBsAg陽性人群中NAFLD患病率為13.5%(95%CI：6.4%～20.6%)，HBsAg陰性人群NAFLD患病率為28.3%(95%CI：25.3%～31.2%)，質(zhì)子磁共振波譜分析顯示平均肝臟TG水平在HBsAg陽性和陰性人群中分別為1.3%和2.1%。但在CBI人群中，血清HBV DNA載量、病毒基因型、e抗原狀態(tài)與NAFLD發(fā)生無相關(guān)性。

雖然CBI患者NAFLD發(fā)病率較低，但NAFLD和CHB可以共同加重肝損傷，增加肝纖維化和HCC的風(fēng)險。來自中國香港的270例(合并脂肪肝患者107例、非脂肪肝患者163例)CBI患者(HBsAg陽性超過6個月)的隊列研究[24]表明，經(jīng)過79.9個月的隨訪，11例(合并脂肪肝患者9例、非脂肪肝患者2例)發(fā)生HCC。經(jīng)過多變量的Cox回歸分析發(fā)現(xiàn)，并發(fā)脂肪肝(HR=7.27，95%CI：1.52～34.76，P=0.013)、年齡、肝硬化、還有APOC3 rs2854116 TC/CC基因型(HR=3.93，95%CI：1.30～11.84，P=0.013)是預(yù)測HCC發(fā)展的獨立因素。另一項來自中國香港的558例NAFLD患者的多中心前瞻性隊列研究[25]，經(jīng)過6.2年隨訪后，血清抗-HBc陽性的NAFLD患者更易發(fā)展為進展期肝纖維化或HCC(6.5% vs 2.2%，P=0.039)。

3 Co-CBI&NAFLD的發(fā)病機制

Co-CBI&NAFLD的發(fā)病機制尚未闡明。HBV感染可能影響肝臟脂質(zhì)代謝，促進肝細胞內(nèi)脂質(zhì)沉積。Kim等[26]通過HepG2細胞系及小鼠模型研究發(fā)現(xiàn)，HBx通過增強肝臟X受體和LXR反應(yīng)元件作用，促進固醇調(diào)節(jié)原件結(jié)合蛋白1(sterol regulatory element binding protein 1,SREBP-1)和脂肪酸合成酶上調(diào)，進而增加脂質(zhì)的胞內(nèi)沉積。HBx可能通過肝細胞核因子3β(hepatocyte nulear factor 3β，HNF3β)、重組人CCAAT增強子結(jié)合蛋白α(CCAAT/enhancer binding protein α，C/EBPα)、過氧化物酶體增殖物激活受體α(peroxisome proliferators-activated receptor α,PPARα)激活肝臟脂肪酸結(jié)合蛋白1(fatty acid binding protein 1,FABP1)啟動子，F(xiàn)ABP1在細胞內(nèi)脂肪酸運輸和利用中起重要作用，促進肝臟脂質(zhì)堆積[27]。而NAFLD可能通過破壞HBV復(fù)制和增加HBV感染細胞的凋亡來促進HBsAg與HBV DNA的清除[28]。在NAFLD和HepG2.2.15細胞介導(dǎo)的硬脂酸誘導(dǎo)的脂肪變性HBV轉(zhuǎn)基因小鼠中，TLR4/MyD88信號通路被激活，HBV復(fù)制被抑制[29]。

Co-CBI&NAFLD對肝纖維化、肝硬化和HCC促進作用的潛在機制尚不清楚?？赡艿臋C制是：(1)NAFLD相關(guān)的脂毒性可以通過內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激和線粒體呼吸鏈產(chǎn)生過量的活性氧，導(dǎo)致DNA和其他生物大分子的氧化損傷，這也是Co-CBI&NAFLD進一步發(fā)展成HCC的一個關(guān)鍵過程。安威教授團隊[30]系列研究顯示，線粒體在NAFLD發(fā)病中起重要作用，認為NAFLD可視為“線粒體病”范疇。(2)NAFLD介導(dǎo)的HBV感染中炎癥損傷和纖維化的加重。譬如，NASH中受損肝細胞釋放的危險相關(guān)分子模式，以及炎性細胞因子(如IL-1、IL-6、TNFα、CCL2和CCL5)可以導(dǎo)致肝星狀細胞的激活和增殖，繼而發(fā)生肝纖維化或最終的肝硬化[28]。(3)NAFLD中瘦素水平升高和脂聯(lián)素水平降低，脂源性細胞因子的改變促進肝纖維化的進展[31]。

4 Co-CHB&NAFLD的病理學(xué)特征及組織學(xué)評價

Co-CBI&NAFLD肝組織學(xué)改變往往表現(xiàn)為兩種肝病的病變混雜，給肝活檢組織學(xué)評價帶來一定困難，但有經(jīng)驗的病理醫(yī)師通過仔細檢查，多數(shù)CHB和NAFLD各自的病變特點可以鑒別。NAFLD特征性病變包括肝細胞大泡或大小泡混合型脂變，呈小葉中央?yún)^(qū)帶、匯管區(qū)周圍、全小葉及無區(qū)帶型分布；脂變區(qū)域可夾雜肝細胞氣球樣變(ballooning)；可出現(xiàn)脂質(zhì)肉芽腫、巨型線粒體肝細胞、糖原核肝細胞，而CHB可見毛玻璃樣肝細胞；NASH引起的肝小葉內(nèi)炎癥壞死主要呈點灶狀壞死，壞死區(qū)是以淋巴細胞為主的混合性炎細胞浸潤。CHB通常表現(xiàn)為活動性淋巴細胞浸潤性界面炎(interface hepatitis)，NASH通常缺乏或輕度混合性炎細胞浸潤性界面炎，小葉內(nèi)及小葉界板處融合性壞死、橋接壞死通常為活動性CHB病變特征，上述病變NASH極少出現(xiàn)。成人型NASH肝纖維化往往見于小葉中央?yún)^(qū)帶肝細胞周和竇周纖維化(chicken-wire fibrosis)，而CHB多以匯管區(qū)周圍纖維化及橋接纖維化為主要形式。此外，匯管區(qū)淋巴細胞聚集性浸潤，乃至濾泡樣結(jié)構(gòu)形成是CHB病變特點，成人型NASH匯管區(qū)炎癥通常缺乏。

Co-CHB&NAFLD的組織學(xué)評價國內(nèi)外尚無專門的評分系統(tǒng)，建議選擇Ishak評分系統(tǒng)[32]、Metavir評分系統(tǒng)[33]、我國CHB肝組織學(xué)評分系統(tǒng)[34]聯(lián)合NASH-CRN評分系統(tǒng)[35]或FLIP/SAF評分系統(tǒng)[36]，進行病理組織學(xué)評價。近年來，魏來教授團隊[37]采用二次諧波/雙光子激發(fā)熒光法對NASH穿刺肝組織切片(無需染色)進行多組織學(xué)參數(shù)自動定量檢測，并建立了qFIBS定量評價模型。Zhuang等[38]利用上述技術(shù)對Co-CHB&NAFLD的肝細胞脂變進行了自動定量檢測嘗試。

5 Co-CBI&NAFLD的無創(chuàng)診斷

超聲雖然是臨床診斷脂肪肝最常用的方法，但其對脂肪肝診斷的敏感性低，特異性也有待提高[39]。CAP能準(zhǔn)確區(qū)分輕度肝細胞脂變與中-重度肝細胞脂變，近年來對于脂肪肝的診斷價值已被廣泛認可[4]。范建高教授團隊[40]發(fā)現(xiàn)CAP對于脂肪肝的診斷準(zhǔn)確性優(yōu)于超聲，但是其與超聲相比易高估肝脂肪變程度。陸倫根教授團隊[41]多中心隊列研究結(jié)果顯示，F(xiàn)ibroTouch對肝臟脂變及纖維化程度有較好的診斷效能，適用于NAFLD患者的臨床評估和監(jiān)測。常見診斷脂肪肝的血清學(xué)診斷模型中，脂肪肝指數(shù)、肝脂肪變性指數(shù)臨床診斷效能較佳，但在CHB重疊脂肪肝中研究尚少[3]。

近年來，利用血液中CK-18 M30、成纖維細胞生長因子-21(fibroblast growth factor 21,FGF-21)、IL-1Ra、色素上皮衍生因子(pigment epithelium-derived factor,PEDF)、骨保護素(osteoprotegerin,OPG)、miRNAs、活性氧等相關(guān)標(biāo)志物對診斷CHB重疊或合并NASH均呈現(xiàn)出可接受的特異性和敏感性[42-45]，但上述指標(biāo)在臨床上尚未進入準(zhǔn)入或普遍應(yīng)用，且診斷閾值待進一步確定。Co-CHB&NAFLD顯著/進展期肝纖維化及肝硬化的預(yù)測，GGT/PLT比值(GPR)的AUC似乎高于APRI和FIB-4[46]。瞬時彈性成像技術(shù)(transient elastography，TE)在進展期肝纖維化及肝硬化診斷方面優(yōu)于GPR，使用GRP和TE的兩步法檢測可進一步優(yōu)化Co-CHB&NAFLD患者肝硬化的評估效果[47]。Shen等[48]發(fā)現(xiàn)中重度肝細胞脂變可增加無顯著肝纖維化CHB患者的肝硬度值(LSM)。Xu等[49]發(fā)現(xiàn)CAP增加了CHB顯著纖維化的假陽性率，其建立的模型公式Fibro-NAFLD可提高LSM對于Co-CHB&NAFLD顯著肝纖維化的診斷效能。

6 Co-CHB&NAFLD的抗病毒治療

現(xiàn)有的研究表明，NAFLD與代謝綜合征密切相關(guān)，代謝綜合征是CBI患者晚期纖維化和肝硬化的獨立危險因素[50]，然而HBV DNA載量與NAFLD發(fā)病率呈負相關(guān)[51]。因此，目前對于Co-CHB&NAFLD啟動抗病毒治療的指征仍尚待進一步明確。

根據(jù)中國《慢性乙型肝炎防治指南(2019年版)》[1]，無論是否重疊NAFLD，CHB肝硬化均推薦進行抗病毒治療；而對于非肝硬化的Co-CHB&NAFLD患者，需要綜合評估以確定治療方案。為此，孫劍教授團隊提出相關(guān)臨床管理建議：當(dāng)Co-CHB&NAFLD患者無其他肝損傷原因ALT>5×ULN或HBV DNA >2000 IU/ml時可考慮試驗性抗病毒治療，經(jīng)治療HBV DNA陰轉(zhuǎn)后根據(jù)ALT下降與否，選擇繼續(xù)抗病毒治療或按NAFLD管理；當(dāng)Co-CHB&NAFLD患者ALT為1～5×ULN且HBV DNA≤2000 IU/ml時，先按NAFLD管理3～6個月，再根據(jù)ALT水平選擇治療策略。該策略進一步細化了Co-CHB&NAFLD抗病毒治療的時機、路線圖及管理策略，值得臨床參考。

對于Co-CHB&NAFLD患者的抗病毒療效，趙景民教授團隊和魯鳳民教授團隊對兒童Co-CHB&NAFLD患者開展了相關(guān)研究[52]。在抗病毒治療的第96周，重疊或不重疊NAFLD的CHB患者在HBV DNA低于檢測下限的比例、HBeAg陰轉(zhuǎn)及AST和ALT復(fù)常方面均無顯著差異，但發(fā)現(xiàn)NAFLD是HBsAg轉(zhuǎn)陰的獨立預(yù)測因子(aHR=3.245,95%CI：1.288～8.176)，Co-CHB&NAFLD兒童患者HBsAg陰轉(zhuǎn)率均高于無NAFLD的CHB兒童患者。有研究[53]顯示肝細胞脂變是恩替卡韋治療失敗的獨立因素。在伴有肝脂肪變的CHB患者中，HBV DNA清除率較低。還有研究[54]表明Co-CHB&NAFLD患者抗病毒治療的遠期完全病毒學(xué)抑制率(HBV DNA<20～100 IU/ml)和/或生化應(yīng)答率(女性ALT≤25 U/L，男性ALT≤35 U/L)無明顯影響。顯然，目前重疊NAFLD對CHB患者抗病毒療效的影響尚存有爭議，需要進行多中心、大樣本、隨機對照前瞻性臨床隊列研究，結(jié)合臨床真實世界研究，以期為Co-CHB&NAFLD抗病毒治療時機選擇、療效預(yù)測、治療方案優(yōu)化等提供高等級的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。

7 總結(jié)與展望

Co-CBI&NAFLD兩者的相互影響作用尚未明確，現(xiàn)有研究[55-59]顯示NAFLD對CHB患者的抗病毒療效影響不大，單純CHB組和合并癥組的病毒抑制情況區(qū)別并不明顯，但可能增加HBsAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換率[60]；Co-CHB &NAFLD較單純CHB肝纖維化進展呈加快趨勢，尤其合并代謝綜合征會進一步促進CHB患者肝硬化及HCC的發(fā)生；Co-CBI&NAFLD組織學(xué)上兩者病變并存，各自特征性病變鑒別困難。

未來Co-CBI&NAFLD臨床與基礎(chǔ)研究有機結(jié)合，將明確其疾病演變的各關(guān)鍵環(huán)節(jié)，闡明其自然史；隨著相關(guān)新技術(shù)的轉(zhuǎn)化與應(yīng)用，建立高特異性和高靈敏性的無創(chuàng)診斷技術(shù)，并確定其診斷閾值，解決Co-CBI&NAFLD重點人群篩查、監(jiān)測及隨訪等臨床問題；隨著高等循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的增加，Co-CHB&NAFLD抗病毒治療時機選擇、療效預(yù)測及治療方案優(yōu)化，尤其是抗病毒與脂肪肝干預(yù)綜合策略的應(yīng)用，將顯著降低相關(guān)終末期肝病的發(fā)生率和病死率，相關(guān)Co-CBI&NAFLD診療指南或共識將會隨著證據(jù)的積累應(yīng)運而生；隨著Co-CBI&NAFLD相互影響作用機制的逐漸闡明，將為臨床疾病管理，乃至新藥研發(fā)、新型治療策略的制訂提供科學(xué)依據(jù)。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。

作者貢獻聲明：蔣麗娜、李瑋負責(zé)文獻檢索、數(shù)據(jù)分析及初稿撰寫工作；趙景民負責(zé)述評總體設(shè)計、主要述評觀點撰寫、修改及定稿。