胡愛榮，胡耀仁

中國科學(xué)院大學(xué)寧波華美醫(yī)院(寧波市第二醫(yī)院)肝病科，寧波市肝病研究所，浙江 寧波 315010

在我國，不符合《慢性乙型肝炎防治指南(2019年版)》[1]治療適應(yīng)證的慢性HBV感染者(通常指ALT持續(xù)正常的慢性HBV感染人群，即“灰區(qū)”人群)數(shù)量仍不少。是否應(yīng)對這部分人群進(jìn)行抗病毒治療和“全員治療”，一直是尚待解決的問題或爭議的熱點(diǎn)。部分學(xué)者主張只要HBV DNA陽性便應(yīng)積極抗病毒治療。但大部分學(xué)者仍秉持謹(jǐn)慎、選擇性抗病毒治療原則。筆者團(tuán)隊(duì)認(rèn)為，目前抗病毒治療仍不宜參照HIV、HCV感染“發(fā)現(xiàn)即治療”的“全員治療”策略，理由如下：

(1)雖然一部分“灰區(qū)”人群存在肝臟病理的疾病進(jìn)展，但比例并不高，尤其是免疫耐受期患者。筆者團(tuán)隊(duì)尚未公開發(fā)表的研究納入667例ALT持續(xù)正常的慢性HBV感染者，數(shù)據(jù)顯示，在53例免疫控制期(HBV DNA<2×103IU/ml)患者中，≥G2者占33.96%，≥S2者占37.74%，符合治療指征(≥G2和/或≥S2)者占45.28%；在334例HBV中度水平復(fù)制(2×103IU/ml≤HBV DNA≤2×107IU/ml)患者中，≥G2者占31.44%，≥S2者占33.53%，符合治療指征(≥G2和/或≥S2)者占41.62%；而在280例免疫耐受期(HBV DNA>2×107IU/ml)患者中，≥G2者占13.21%，≥S2者占10.71%，符合治療指征(≥G2和/或≥S2)者占18.21%。

(2)對于“灰區(qū)”人群，特別是免疫耐受期患者均給予抗病毒治療，除HBV DNA的抑制出現(xiàn)改善外，其他替代指標(biāo)均難以反映治療前后的改善狀況，而直接指標(biāo)的改善更難判斷。如此，用藥者的信心不足，依從性難以保證。

(3)核苷(酸)類似物抗病毒治療雖然可以極大程度改善HBV感染者的預(yù)后，但長期治療發(fā)生病毒學(xué)應(yīng)答不佳或耐藥突變(尤其是基線HBV DNA高載量)、部分患者仍有肝硬化和肝細(xì)胞癌的進(jìn)展等弊端是此類藥物所面臨的共同問題。

(4)對所有HBV DNA陽性者“全員治療”尚缺少相關(guān)藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究依據(jù)；廉價(jià)抗HBV藥物可及性仍有限(“4+7”城市和擴(kuò)大集中采購范圍與藥企生產(chǎn)及保障供應(yīng)能力有限，實(shí)施地區(qū)時(shí)有斷供現(xiàn)象)；對于部分患者而言，接受治療反而增加其心理負(fù)擔(dān)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；免疫耐受期抗病毒治療的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)也不充足，其療效和成本效益比尚需真實(shí)世界研究數(shù)據(jù)的客觀評價(jià)。

實(shí)際上，無論抗病毒治療與否，做好HBV感染者定期、科學(xué)、行之有效的隨訪與健康管理都極為重要，應(yīng)重視對疾病進(jìn)展的預(yù)警、預(yù)測，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)符合治療適應(yīng)證的患者并啟動(dòng)抗病毒治療。放眼未來，應(yīng)倡導(dǎo)更加主動(dòng)的HBV感染者篩查策略(例如將病毒性肝炎篩查列入常規(guī)健康體檢項(xiàng)目，且注意保護(hù)個(gè)人隱私)，探討是否需要擴(kuò)大HBV感染治療的適應(yīng)證(例如調(diào)整ALT正常值上限)，以最大限度降低與控制HBV感染，加快消除病毒性肝炎的進(jìn)程，及早實(shí)現(xiàn)世界衛(wèi)生組織“2030年消除病毒性肝炎作為重大公共衛(wèi)生威脅”的全球公共衛(wèi)生戰(zhàn)略目標(biāo)。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明：胡愛榮負(fù)責(zé)分析、解釋數(shù)據(jù)，起草文章；胡耀仁對文章的知識(shí)性內(nèi)容作批評性審閱。