李心怡，王 錦，王成夭，譚 楊，張宗澤

1. 武漢大學(xué)中南醫(yī)院麻醉科（武漢 430071）

2. 武漢大學(xué)中南醫(yī)院關(guān)節(jié)與運動醫(yī)學(xué)科（武漢 430071）

近年來，隨著麻醉可視化技術(shù)的快速發(fā)展，超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯在臨床上得到了廣泛的應(yīng)用[1-2]。髂筋膜間隙阻滯（fascia iliaca compartment block，F(xiàn)ICB）對手術(shù)患者生命體征影響相對較小，術(shù)后恢復(fù)快，麻醉效果好，被廣泛應(yīng)用于下肢骨科手術(shù)的麻醉與術(shù)后鎮(zhèn)痛[3-5]。FICB傳統(tǒng)操作依賴針尖突破筋膜層的“落空感”進行盲法穿刺，然后根據(jù)神經(jīng)刺激儀進行定位[6-8]。由于FICB是在患者清醒狀態(tài)下行盲法穿刺，盡管帶教老師在實施操作前進行了理論知識和解剖定位的講解，但規(guī)培醫(yī)師操作機會有限，傳統(tǒng)穿刺方法學(xué)習(xí)效率較低。Shafqat等研究顯示，麻醉科住院醫(yī)師經(jīng)過合適的培訓(xùn)及反復(fù)多次的訓(xùn)練后，在超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯的臨床實踐成功率可達90%[9]。與傳統(tǒng)盲穿法相比，超聲引導(dǎo)下FICB操作成功率較高，安全性增強，降低了局麻藥中毒和相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率。因此，該技術(shù)逐漸被麻醉醫(yī)生認可[10]。本研究旨在對超聲引導(dǎo)下FICB與傳統(tǒng)盲穿法FICB臨床教學(xué)進行比較，探討其應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2019年1月至2020年8月在武漢大學(xué)中南醫(yī)院麻醉科進行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的醫(yī)師，采用隨機數(shù)字表法隨機分為超聲引導(dǎo)組（A組）與解剖定位組（B組）兩組。本研究已通過武漢大學(xué)中南醫(yī)院倫理委員會批準并獲得研究對象知情同意（倫理批件號：2019123K）。

1.2 教學(xué)過程

A組帶教老師采用超聲儀示教，B組帶教老師采用傳統(tǒng)解剖定位法示教。在帶教老師操作前，由麻醉專業(yè)的帶教老師講授FICB的理論知識，并播放超聲實時引導(dǎo)操作的視頻資料。A組采用便攜式超聲，先擺好患者體位，常規(guī)消毒皮膚，在超聲探頭上均勻涂抹耦合劑，再用無菌手套套在超聲探頭上，將其置于腹股溝區(qū)域外側(cè)。超聲探頭平行置于患者腹股溝韌帶處，先在超聲引導(dǎo)下探尋股動脈和股靜脈，然后在股動脈外側(cè)依次探尋股神經(jīng)、髂筋膜、闊筋膜張肌及縫匠肌。在超聲直視下，平面外進針法進針，觀察穿刺針聲影和位置。超聲引導(dǎo)定位準確后，注入局麻藥，可根據(jù)局麻藥擴散和分布情況調(diào)整穿刺針至最佳位置，然后緩慢注入20～25 mL局麻藥，直到神經(jīng)完全被局麻藥包裹。B組常規(guī)消毒皮膚，將神經(jīng)刺激針經(jīng)皮膚垂直刺入，待針尖突破髂筋膜，有明顯落空感后，連接神經(jīng)刺激儀，根據(jù)下肢股四頭肌群收縮的位置調(diào)整穿刺針方向，待定位準確后，注入20～25 mL局麻藥。A、B兩組各100例在我院進行擇期髖關(guān)節(jié)置換、股骨頸骨折、膝關(guān)節(jié)鏡、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、脛腓骨骨折、踝關(guān)節(jié)骨折、跟腱斷裂等下肢手術(shù)的患者作為手術(shù)對象。兩組規(guī)培醫(yī)師若三次操作不成功則改由帶教老師進行穿刺。麻醉后采用針刺法測定患側(cè)下肢皮膚的神經(jīng)阻滯效果，效果欠佳者輔助阿片類鎮(zhèn)痛藥物或改用全身麻醉。

1.3 評價方法

記錄每名住院規(guī)培醫(yī)師進行神經(jīng)阻滯的一次操作成功率（穿刺一次即達到解剖位置）、總成功率（通過一次或多次穿刺操作最終達到有效的鎮(zhèn)痛效果）、神經(jīng)阻滯效果和操作時間。采用匿名調(diào)查問卷的方式收集規(guī)培醫(yī)師對教學(xué)效果的評價，調(diào)查問卷包括教學(xué)滿意度評價、對理論知識掌握的評價以及對神經(jīng)阻滯操作的自信心評價3部分，各部分總分均為100分。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 22.0進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量數(shù)據(jù)以均數(shù)和標準差表示，組間比較采用配對t檢驗；計數(shù)數(shù)據(jù)以例數(shù)和百分比表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

共納入20名規(guī)培醫(yī)師，每組10名，兩組在性別、年齡等一般資料方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。A、B 組各100例患者，年齡為18～65歲，ASA分級Ⅰ～Ⅱ級，體重指數(shù)18～30 kg/m2，兩組基線資料可比。

2.2 FICB操作成功率

A組FICB操作一次成功率（59% vs. 21%）、總成功率（88% vs. 54%）均顯著高于B組，差異達到統(tǒng)計學(xué)意義（表1）。

表1 兩組FICB操作成功率比較（n，%）Table 1. Comparison of the success rate between two groups of FICB operation（n，%）

2.3 FICB教學(xué)效果

A組教學(xué)滿意度、理論知識掌握情況以及FICB操作自信心評分均顯著高于B組，操作時間顯著短于B組，差異均達到統(tǒng)計學(xué)意義（表2）。

表2 兩組FICB教學(xué)效果比較（±SD）Table 2. Comparison of FICB teaching effects between the two groups（±SD）

表2 兩組FICB教學(xué)效果比較（±SD）Table 2. Comparison of FICB teaching effects between the two groups（±SD）

項目 A組 B組 t值 P值教學(xué)滿意度 89.5±7.5 69.5±6.7 6.3 ＜0.001理論知識掌握情況 83.6±8.2 71.6±7.8 3.4 0.004操作自信心 86.1±7.2 66.1±6.9 6.3 ＜0.001操作時間（min） 9.1±3.8 19±4.4 5.4 ＜0.001

3 討論

傳統(tǒng)FICB技術(shù)是通過體表解剖定位以及神經(jīng)刺激儀的肌群收縮位置進行盲法定位，在臨床操作過程中，神經(jīng)變異、解剖定位錯誤、肥胖等多種因素均能導(dǎo)致神經(jīng)阻滯不完善[11]。由于FICB操作常依賴麻醉醫(yī)師的臨床經(jīng)驗，若住院醫(yī)師不能準確定位或局麻藥注射位置不理想，將導(dǎo)致FICB起效遲或者阻滯不全，甚至出現(xiàn)局麻藥的毒副作用，因此住院醫(yī)師FICB操作成功率普遍較低，臨床實踐積極性不高。在無超聲等可視化設(shè)備輔助的情況下，帶教老師講授的理論知識較為抽象，導(dǎo)致住院醫(yī)師在操作過程中易產(chǎn)生理解偏差，嚴重影響教學(xué)效果。而超聲引導(dǎo)下FICB可消除解剖定位時不可預(yù)知的神經(jīng)解剖變異對阻滯的影響，實時辨認相關(guān)解剖結(jié)構(gòu)、穿刺針位置及神經(jīng)阻滯過程中穿刺針的路徑，直接觀察到局麻藥擴散與分布的區(qū)域，有利于提高阻滯成功率[12-13]。帶教老師在操作時，可將神經(jīng)阻滯時需要掌握的復(fù)雜解剖結(jié)構(gòu)及位置關(guān)系通過超聲影像清晰完整地呈現(xiàn)給學(xué)員，增加教學(xué)內(nèi)容的直觀性、形象性和生動性。

本研究中，A組操作一次成功率、總成功率均高于B組，而操作時間較B組顯著縮短，說明將超聲技術(shù)應(yīng)用于神經(jīng)阻滯臨床教學(xué)中，能有效引導(dǎo)學(xué)員們將傳統(tǒng)解剖知識與超聲實時圖像相結(jié)合，使學(xué)員更牢固地掌握神經(jīng)阻滯的解剖結(jié)構(gòu)，并且可訓(xùn)練學(xué)員練就靈活的手眼協(xié)調(diào)能力，從而提高動手能力和手眼協(xié)調(diào)操作技術(shù)[12-13]，有效提高學(xué)員FICB操作成功率。此外，本研究結(jié)果還顯示A組學(xué)員對理論知識掌握得更加透徹，教學(xué)滿意度更高，對操作的自信心也明顯增強，反映采用超聲引導(dǎo)下FICB的方法示教，可使學(xué)員更加直觀地觀察到神經(jīng)與相鄰結(jié)構(gòu)的解剖結(jié)構(gòu)，以及注射麻藥時局麻藥的擴散情況，有助于加深學(xué)習(xí)印象，減少學(xué)員畏懼心理，提高操作自信心。