王凱，張軒

（徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 胃腸外科，江蘇 徐州 221006）

0 引言

胃腸外科是普外科的重要分支，其涉及的知識(shí)較為復(fù)雜，還涉及系統(tǒng)解剖學(xué)、病理生理學(xué)等難以理解和記憶的內(nèi)容[1]。此外胃腸外科對(duì)手術(shù)操作、圍手術(shù)期管理等外科手術(shù)相關(guān)知識(shí)、操作能力有較高要求，因此該科目在普外科中是難以掌握的一部分[2]。此外，胃腸外科疾病許多是急癥，對(duì)規(guī)培生的臨場應(yīng)急處置能力提出較高要求；并且許多患者在體征、癥狀表現(xiàn)上特異性不高，對(duì)規(guī)培生的臨床經(jīng)驗(yàn)也有較高的要求[3]。綜合來看胃腸外科的臨床教學(xué)工作較為困難，學(xué)員普遍反映掌握難度也較高。傳統(tǒng)臨床教學(xué)主要以講授式教學(xué)模式（LBL）為主，該模式的優(yōu)點(diǎn)是泛用性廣，教學(xué)難度低；但其缺點(diǎn)是缺乏主動(dòng)性，難以發(fā)揮學(xué)員在教學(xué)工作中主體地位和能動(dòng)性，教學(xué)質(zhì)量表現(xiàn)差強(qiáng)人意[4]。本次研究為改進(jìn)胃腸外科教學(xué)工作，在臨床教學(xué)中開展以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)模式（PBL）、以案例為引導(dǎo)的教學(xué)模式（CBL）、循證教學(xué)模式（EBM）的綜合教學(xué)模式，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

所有規(guī)培生均取自本院2019年3～6月在胃腸外科進(jìn)行實(shí)習(xí)的實(shí)習(xí)學(xué)員，共50例。以統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SAS 隨機(jī)數(shù)模塊進(jìn)行隨機(jī)分組，各25 名。對(duì)照組：年齡22～28 歲，平均（25.05±2.05）歲；男15 名，女10 名；學(xué)歷：學(xué)士14 名，碩士11 名。觀察組：年齡22～29 歲，平均（25.12±2.09）歲；男16 名，女9 名；學(xué)歷：學(xué)士13 名，碩士12 名。兩組實(shí)習(xí)學(xué)員的年齡、性別、學(xué)歷資料對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），提示具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：學(xué)員知情本次研究，且順利完成胃腸外科的臨床實(shí)習(xí)教學(xué)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：中途因各種原因退出胃腸外科學(xué)習(xí)。

1.2 教學(xué)方法

1.2.1 對(duì)照組

采用傳統(tǒng)LBL 教學(xué)模式，以帶教老師為主體進(jìn)行講授教學(xué)。依據(jù)胃腸外科教學(xué)大綱要求，在教學(xué)前統(tǒng)一發(fā)放胃腸外科的理論書籍、知識(shí)重點(diǎn)、摘要、教學(xué)目標(biāo)等，由學(xué)員自學(xué)。規(guī)培生跟隨帶教老師進(jìn)行臨床學(xué)習(xí)，掌握查體、詢問病史、書寫病例等問題解決能力。外科手術(shù)或操作時(shí)，實(shí)習(xí)學(xué)員通過觀察、模仿進(jìn)行學(xué)習(xí)，此后在帶教老師的指導(dǎo)下進(jìn)行實(shí)際操作。

1.2.2 觀察組

采用PBL、CBL、EBM 相結(jié)合的教學(xué)模式，將多種教學(xué)模式整合至臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中。其教學(xué)實(shí)施情況如下。

（1）開展小組教學(xué)，將實(shí)習(xí)學(xué)員進(jìn)行分組，每組5～6 名學(xué)員，推選出小組長，負(fù)責(zé)組織小組學(xué)習(xí)、討論的開展。

（2）正式教學(xué)前帶教老師向各個(gè)小組發(fā)放關(guān)于胃腸外科疾病的理論書籍、知識(shí)重點(diǎn)、摘要、教學(xué)目標(biāo)等。并對(duì)知識(shí)理論中的重點(diǎn)問題提出相應(yīng)的問題，如某疾病的臨床癥狀、體征、發(fā)病、發(fā)病機(jī)制的涉及知識(shí)等，使學(xué)員通過問題對(duì)所學(xué)知識(shí)的串聯(lián)性進(jìn)行思考和學(xué)習(xí)。

（3）各個(gè)小組組織對(duì)關(guān)鍵性問題進(jìn)行商討，每名學(xué)員首先獨(dú)自對(duì)相關(guān)問題進(jìn)行循證學(xué)習(xí)，通過現(xiàn)有資料及互聯(lián)網(wǎng)資料進(jìn)行知識(shí)的學(xué)習(xí)，并思考問題重點(diǎn)問題的答案。小組長組織學(xué)員進(jìn)行答案的匯總和總結(jié)，通過討論的方式給出小組最終答案交予帶教老師。帶教老師查閱各小組答案后，對(duì)學(xué)員的理解進(jìn)行評(píng)價(jià)，糾正其中錯(cuò)誤、欠滿意的內(nèi)容，表揚(yáng)優(yōu)秀之處。

（4）在經(jīng)歷一段時(shí)期學(xué)習(xí)學(xué)員基本掌握重點(diǎn)問題、領(lǐng)域的理論知識(shí)后，帶教老師尋找合適的典型病例開展臨床教學(xué)。典型病例的選取要求符合典型、客觀、可追蹤的要求。選出典型病例后，將病例基本情況告知各個(gè)小組，之后以獨(dú)自學(xué)習(xí)、小組討論的方式對(duì)典型病例的相關(guān)知識(shí)進(jìn)行學(xué)習(xí)，然后帶教老師指導(dǎo)和帶領(lǐng)實(shí)習(xí)學(xué)員完成相關(guān)的外科操作。通過該學(xué)習(xí)一定階段后，帶教老師以小組教學(xué)的方式對(duì)學(xué)員的臨床操作進(jìn)行指導(dǎo)，提升其實(shí)際操作水平。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）統(tǒng)計(jì)學(xué)員的實(shí)習(xí)考核得分并對(duì)比，理論知識(shí)、臨床實(shí)際操作評(píng)分占比均為50%，百分制計(jì)分，得分越高提示教學(xué)效果越為理想。

（2）發(fā)放調(diào)查問卷，通過學(xué)員反饋了解其對(duì)教學(xué)模式的認(rèn)同情況。調(diào)查內(nèi)容包括：你是否容易接受該教學(xué)模式、對(duì)該教學(xué)模式滿意、能夠降低學(xué)習(xí)難度、可提高臨床實(shí)操水平、鍛煉解決問題能力、鍛煉臨床思維能力。選擇贊同或是否定。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 22.0 對(duì)資料進(jìn)行分析處理，計(jì)量資料采用均值±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）來表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用（%）表示，采用卡方檢驗(yàn)，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組學(xué)員的實(shí)習(xí)考核成績對(duì)比

在實(shí)習(xí)綜合考核中，觀察組規(guī)培生理論成績、臨床實(shí)際操作評(píng)分分別為（41.58±4.08）分、（38.49±5.47）分；對(duì)照組規(guī)培生理論成績、臨床實(shí)際操作評(píng)分分別為（37.58±4.18）分、（33.52±5.62）分，觀察組規(guī)培生考核成績高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組學(xué)員的實(shí)習(xí)考核成績對(duì)比（分， ±s）

表1 兩組學(xué)員的實(shí)習(xí)考核成績對(duì)比（分， ±s）

2.2 兩組學(xué)員調(diào)查問卷贊同率對(duì)比

觀察組規(guī)培生在容易接受該教學(xué)模式、對(duì)該教學(xué)模式滿意、能夠降低學(xué)習(xí)難度、可提高臨床實(shí)操水平、鍛煉解決問題能力、鍛煉臨床思維能力等的贊同率高于對(duì)照組規(guī)培生，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組學(xué)員調(diào)查問卷贊同率對(duì)比[n(%)]

3 討論

當(dāng)前胃腸外科臨床教學(xué)中面臨許多難題，而胃腸外科又作為普外科的重點(diǎn)，因此如何提升胃腸外科的臨床教學(xué)質(zhì)量成為帶教老師必須攻克的課題[5]。既往胃腸外科教學(xué)中的主要問題是通過講授式的教學(xué)方式越來越難以滿足實(shí)習(xí)學(xué)員的學(xué)習(xí)需求，學(xué)員普遍反映傳統(tǒng)教學(xué)方式較為枯燥，且難以把握其中的重難點(diǎn)知識(shí)。同時(shí)該教學(xué)方式過度偏重于理論的教學(xué)，學(xué)員難以將學(xué)習(xí)的理論知識(shí)轉(zhuǎn)化為解決臨床實(shí)際問題的能力[6]。并且由于主要是帶教老師的講授，學(xué)員的主觀能動(dòng)性也得不到發(fā)揮，不易提升學(xué)員自主學(xué)習(xí)、科研攻關(guān)的能力[7]。

基于以上教學(xué)背景，本院在胃腸外科教學(xué)中采用多種教學(xué)模式結(jié)合的教學(xué)模式。其中PBL 是一種以重點(diǎn)問題為教學(xué)線索，以學(xué)員為中心的教學(xué)模式，該教學(xué)模式通過問題引導(dǎo)學(xué)習(xí)重難點(diǎn)知識(shí)，并將知識(shí)進(jìn)行系統(tǒng)化的串聯(lián)，有助于培養(yǎng)其自主學(xué)習(xí)、獨(dú)立鉆研的能力，同時(shí)該模式是對(duì)學(xué)員綜合能力的培養(yǎng)[8]。而CBL 則是一種以典型病例作為基礎(chǔ)的教學(xué)模式，在臨床教學(xué)中可鍛煉學(xué)員解決臨床實(shí)際問題的能力，對(duì)核心專業(yè)素質(zhì)的培養(yǎng)有顯著的推動(dòng)作用[9]。在教學(xué)過程中還通過EBM的模式使學(xué)員掌握自主學(xué)習(xí)的方法，鍛煉其獨(dú)立解決問題的能力[10]。

最終本次研究結(jié)果顯示觀察組規(guī)培生理論成績、臨床實(shí)際操作評(píng)分分別為（41.58±4.08）分、（38.49±5.47）分均高于對(duì)照組實(shí)習(xí)學(xué)員（p＜0.05），提示PBL、CBL、EBM 教學(xué)模式的綜合應(yīng)用，可提升教學(xué)質(zhì)量，使學(xué)員掌握更多的專業(yè)技能。而在學(xué)員調(diào)查問卷反饋中，觀察組實(shí)習(xí)學(xué)員更多表示出對(duì)教學(xué)模式的認(rèn)同，認(rèn)為PBL、CBL、EBM 教學(xué)模式更容易接受、對(duì)教學(xué)模式更為滿意、能夠降低學(xué)習(xí)難度的學(xué)員更多，說明PBL、CBL、EBM 教學(xué)模式實(shí)習(xí)學(xué)員的評(píng)價(jià)也更高。

綜上所述，PBL、CBL、EBM 教學(xué)模式能夠促進(jìn)胃腸外科臨床教學(xué)質(zhì)量的提升，并且該教學(xué)模式也更受到學(xué)員的青睞。