李虹靜，王紅娟

(1.隴東學(xué)院 岐伯醫(yī)學(xué)院，甘肅 慶陽 745000；2.慶陽市人民醫(yī)院，甘肅 慶陽 745000)

近年來，隨著醫(yī)療技術(shù)的突飛猛進(jìn)，急診醫(yī)學(xué)逐漸發(fā)展成為一門新興的學(xué)科，其在滿足民眾的急診醫(yī)療服務(wù)需求，增強(qiáng)急診搶救率與控制臨床死亡率等方面起到了關(guān)鍵性作用[1]。作為相對年輕的學(xué)科，經(jīng)過30多年的發(fā)展，急診醫(yī)學(xué)已漸具規(guī)模[2]，但因我國急診醫(yī)學(xué)發(fā)展時間短，發(fā)展速度滯后，不同地區(qū)急診患者的疾病譜存在較大差異，能否構(gòu)建符合當(dāng)代社會發(fā)展的急診模式成為制約我國急診事業(yè)發(fā)展的主要問題之一[3-4]。本文從急診疾病譜變遷及我國急診面臨的主要問題等方面進(jìn)行論述，旨在全面了解國內(nèi)綜合醫(yī)院的急診現(xiàn)狀，為急診事業(yè)的發(fā)展提供理論依據(jù)。

1 國內(nèi)外急診服務(wù)模式

急診科作為醫(yī)院的核心科室，是公共衛(wèi)生事業(yè)的關(guān)鍵構(gòu)成部分，承載著群體性創(chuàng)傷一線救治的重要職責(zé)，是自然災(zāi)害中進(jìn)行搶救以減少人為災(zāi)害死亡的關(guān)鍵場所，是急診醫(yī)療服務(wù)體系的關(guān)鍵科室。20世紀(jì)60年代開始，分診的概念被正式引入醫(yī)院急診室，并被廣泛采納[5]。70年代初，國外就開始注重循證醫(yī)學(xué)并研究預(yù)檢分診的效能和有效性[6]，美國于20世紀(jì)70年代打造了急救優(yōu)先分級調(diào)度系統(tǒng)，本系統(tǒng)中針對急診建立優(yōu)先分級調(diào)度，構(gòu)建了40多個詢問預(yù)案，可按照病情的不同進(jìn)行精準(zhǔn)評估，為急診疾病搶救奠定了良好的基礎(chǔ)[7]。法國在1936年打造了將醫(yī)師作為主體的全國性急診醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)，可以為急診疾病患者提供高效的現(xiàn)場救援[8]。自1979年國際正式認(rèn)可急診醫(yī)學(xué)作為一門獨立專業(yè)開始，我國的急診事業(yè)隨之逐步發(fā)展，將急診劃分為一級臨床醫(yī)院專業(yè)的二級學(xué)科，重點培養(yǎng)急診?？漆t(yī)師[9]。1985年我國第一個急診醫(yī)學(xué)碩士點在中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)北京協(xié)和醫(yī)院正式成立；2003年第一個急診醫(yī)學(xué)博士點成立于中山大學(xué)，國內(nèi)逐步注重急診研究生培養(yǎng)策略，為急診專業(yè)輸出高水平人才，增強(qiáng)急診專業(yè)力量[10]。

隨著我國急診事業(yè)的發(fā)展，急診科綜合水平也穩(wěn)步提升，但與其他科室比較，仍存在醫(yī)師人力資源匱乏，急診體系不夠完善等諸多情況。國內(nèi)綜合性三級甲等醫(yī)院、部分縣級醫(yī)院基本可做到院前急救-急診科-急性重癥監(jiān)護(hù)室-急診病房四位一體化急診服務(wù)，但在急診發(fā)展模式上仍存在爭議，如從專業(yè)角度出發(fā)提出的全科醫(yī)學(xué)模式、專業(yè)醫(yī)學(xué)模式及組合模式，即急診職責(zé)的實現(xiàn)應(yīng)以全科醫(yī)生為主體，剩余部分由其他科室共同輔助來完成，這也是我國絕大多數(shù)市級、縣級醫(yī)院的急診模式。可見，我國急診發(fā)展模式仍處于探索階段，隨著急診醫(yī)療體系的逐步健全，推動依賴型向完全自主型模式過渡，達(dá)到院前急救與院內(nèi)搶救的協(xié)調(diào)統(tǒng)一，將為急性重癥患者治療的一體化建設(shè)構(gòu)架生命綠色通道。

2 國內(nèi)外急診患者流行病學(xué)特征

2.1 就診人數(shù)

我國綜合性醫(yī)院急診科就診人數(shù)呈逐年上升趨勢，病情危重患者占比逐年升高，同時還需負(fù)責(zé)大型車禍、中重度傳染病或意外傷害等事件的急救，急診科在處理突發(fā)公共衛(wèi)生實踐中占據(jù)的重要地位也逐步凸顯。Ramanathan S等[11]報道指出，2010～2013年就診總?cè)舜闻c急診留觀數(shù)目每年都呈升高趨勢。王翠婷等[12]學(xué)者對7年急診疾病譜統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)7年間急診人數(shù)占比高達(dá)81.0%。Atiq H等[13]深入分析不同系統(tǒng)疾病5年增長趨勢指出，急診就診總?cè)藬?shù)逐年增長，外傷增長13.27%，呼吸系統(tǒng)疾病增長29.0%，循環(huán)系統(tǒng)疾病增長26.87%，中毒增長21.52%，消化系統(tǒng)疾病增長15.67%，神經(jīng)系統(tǒng)疾病增長9.68%。

2.2 就診方式

急診患者的主要就診方式有兩種，分別為院前120救護(hù)與自行就診，隨著急診醫(yī)療系統(tǒng)的全面化、科學(xué)化、信息化與覆蓋化，民眾醫(yī)療衛(wèi)生安全意識逐漸提高。社會的多元化使得意外傷害、突發(fā)性事件的發(fā)生頻率增加，不同地區(qū)的救護(hù)車出診次數(shù)增加。汪海涓等[14]調(diào)查指出，社區(qū)居民對急救電話“120”知曉達(dá)到95%以上，不同年齡“120”急救電話知曉率比較無顯著性差異。自行就診階段包括自駕車、出租車、步行等方式。陳歡等[15]學(xué)者指出，自行就診患者中大部分方式為出租車或小轎車，占比45.52%，其次為摩托車20.51%、公共汽車14.71%。受全國各地社會、經(jīng)濟(jì)、文化水平的影響，自行就診方式的區(qū)域性差異明顯，但救護(hù)車出診率的逐年增高提示社會急救體系的逐步健全。

2.3 性別及年齡構(gòu)成

急診患者性別結(jié)構(gòu)與當(dāng)?shù)厝丝诨鶖?shù)、經(jīng)濟(jì)文化水平與城鎮(zhèn)化水平密切相關(guān)。研究顯示[16]經(jīng)濟(jì)水平與城鎮(zhèn)化水平較高地區(qū)急診患者男女比例無差異。北方如北京、東北、山西、陜西等地，南方如云南、四川、福建、廣東等報道顯示，急診就診患者大部分為男性患者。急診患者的年齡分布呈兩極化，年輕患者以青壯年為主，而老年患者受當(dāng)前社會老齡化發(fā)展的影響，急診以高齡化患者為主，同時由于病情危重導(dǎo)致救治難度升高[17-18]。Wang T等[19]學(xué)者報道2005-2015年間急診搶救患者逐年增長，5年搶救占比達(dá)到10年總?cè)藬?shù)的56.8%。

2.4 就診時間

急診科具有“夜間醫(yī)院”的稱謂，該工作本身的特殊性使得急診就診時間規(guī)律與其他科室具有差異，雖然受地域性、城鎮(zhèn)化程度及經(jīng)濟(jì)水平等制約，各地急診就診時間有所不同，但國內(nèi)目前的流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示，急診就診時間段仍具有一定的規(guī)律性，主要表現(xiàn)為節(jié)假日、雙休日日均患者顯著超過年日均就診人數(shù)，一天以24小時劃分，白天就診人數(shù)由于日?；顒硬粩嗌撸?1:00～13:00出現(xiàn)日就診的小高峰，17:00～23:00為高峰，每天就診人數(shù)最少的時間出現(xiàn)在01:00～05:00，且隨醫(yī)院規(guī)模大小浮動，各地急診就診時間規(guī)律差異無統(tǒng)計學(xué)意義[20-24]。

3 國內(nèi)外急診患者病種構(gòu)成

3.1 創(chuàng)傷

創(chuàng)傷主要涉及交通事故和其他意外傷害，經(jīng)濟(jì)的高速發(fā)展推動了汽車制造、高層建筑等產(chǎn)業(yè)鏈的發(fā)展，使創(chuàng)傷成為急診病種中發(fā)生率最高的疾病。研究數(shù)據(jù)報道[24],，創(chuàng)傷除了是目前急診的常見病種外，同樣是導(dǎo)致死亡的關(guān)鍵因素，創(chuàng)傷最常見的為交通傷，占全部創(chuàng)傷類型的65.71%，大多表現(xiàn)為車禍創(chuàng)傷合并重型顱腦損傷、骨盆骨折、大出血等多發(fā)性損傷。流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示[25-26],，我國平均每年超過70萬人因為創(chuàng)傷而致死，在人口死因順位中排名第四。王才宏等[27]研究報道，重慶地區(qū)2018年急診創(chuàng)傷人數(shù)達(dá)到急救出車總?cè)藬?shù)的50.54%，提示創(chuàng)傷急救出車總?cè)藬?shù)高于其他急性疾病。

3.2 呼吸系統(tǒng)

呼吸系統(tǒng)疾病易受季節(jié)影響，尤其在冬春季交替、冷鋒過境、溫差變化過大的情況下容易誘發(fā)。屈莉等[28]探討258764例急診患者病種構(gòu)成后發(fā)現(xiàn)呼吸系統(tǒng)疾病就診率占總?cè)藬?shù)的41.64%；徐平等[29]研究發(fā)現(xiàn)急診病譜中呼吸系統(tǒng)就診率達(dá)到28.64%，特別是在冬季就診率達(dá)到37.05%。呼吸系統(tǒng)中急性發(fā)作且病情嚴(yán)重的疾病包括急性呼吸窘迫綜合征、呼吸衰竭、支氣管哮喘、支氣管炎等，多數(shù)患者表現(xiàn)為輕度發(fā)作如扁桃體炎、支氣管炎。以北京某醫(yī)院數(shù)據(jù)為例，呼吸系統(tǒng)日均就診率達(dá)52.7%，以發(fā)熱、咳嗽與上呼吸道感染為主，超過80.0%的發(fā)病患者優(yōu)先就診于各類診所，說明急診鑒別診斷與分診力度亟待提高[30-31]。

3.3 循環(huán)系統(tǒng)

人口老齡化使得高齡危重患者發(fā)病率逐年增高，最常見的為心腦血管疾病。Lunsky Y等[32]的急診搶救疾病類型報道中指出，因循環(huán)系統(tǒng)出現(xiàn)問題而就診的老齡患者占比較高，主要包括心肌梗死、心力衰竭、心律失常、心絞痛、高血壓急癥和胸悶等。黃樹青等[33]統(tǒng)計的循環(huán)系統(tǒng)疾病急性發(fā)作就診的前三類疾病分別為急性腦血管意外、冠心病及心律失常，其中以西北地區(qū)的發(fā)病率最高。馮雪珍等[34]報道的東北某地區(qū)2000—2006年急診內(nèi)科收治的循環(huán)系統(tǒng)疾病中，排名依次為冠心病、腦血栓、TIA、腦出血、高血壓、心律失常和急性心梗。

3.4 神經(jīng)系統(tǒng)

神經(jīng)系統(tǒng)疾病是急診科中較為常見的病種，具有死亡率高且預(yù)后不佳的特點，人群分布以青年群體居多。廖凱等[35]研究發(fā)現(xiàn)，腦出血在急診神經(jīng)內(nèi)科疾病中排名第一，年齡多見于50～60歲。陳倩等[36]分析1063例急診死亡病例發(fā)現(xiàn)，腦血管疾病造成的死亡占死亡總?cè)藬?shù)的16.54%。此外有報道發(fā)現(xiàn)，在引起急診患者死亡的神經(jīng)系統(tǒng)疾病中，患腦血管疾病的40歲及以下青壯年占45.5%。研究杭州地區(qū)某三級甲等醫(yī)院急診科疾病譜發(fā)現(xiàn)[37]，神經(jīng)系統(tǒng)收治率占全部疾病類型收治率的第二名，是發(fā)生率較高的急性病。地域性差異是造成急診科不同疾病排名差異的主要原因，疾病發(fā)生率有隨年齡增長而逐漸上升的趨勢。

3.5 消化系統(tǒng)與急腹癥

相較于呼吸系統(tǒng)疾病，消化系統(tǒng)疾病同樣具有季節(jié)性特征，好發(fā)于夏秋季。Takhar S等[38]指出消化系統(tǒng)疾病患者在夏季的就診率達(dá)到34.58%，主要表現(xiàn)為上消化道出血、急性腸胃炎、急性膽囊炎、結(jié)石癥等。急腹癥同樣是急診中發(fā)病率較高的疾病之一，由于腹痛位置與臟器毗鄰，解剖生理缺乏準(zhǔn)確性，增加了漏診與誤診的幾率。杜鵬輝等[39]對急性腹部疼痛患者分析發(fā)現(xiàn)，急腹癥病種臨床診斷常見于胃腸道粘連、結(jié)石、消化道潰瘍等普遍性疾病，并且按照性別不同分開辨別。陳唯等[40]學(xué)者采用動態(tài)方式監(jiān)測急性腹痛患者發(fā)現(xiàn)，急性腹痛疾病的常見類型有梗阻性急性腹痛、炎癥性急性腹痛、損傷性急性腹痛等。

3.6 急性中毒

急性中毒為急診較為常見的診斷之一，因體內(nèi)短時間內(nèi)攝入過量毒物，具有發(fā)病急、病情危重、惡化速度快等特點，易錯過最佳救治時機(jī)，從而對患者生命安全構(gòu)成嚴(yán)重威脅。有文獻(xiàn)報道[41]，發(fā)生急性中毒的首要原因為自殺，同時女性急性中毒發(fā)生率明顯高于男性；急性中毒患者多見于20～40歲年齡組；職業(yè)主要集中在農(nóng)民、待業(yè)、員工及學(xué)生等群體。選用的藥物主要為鎮(zhèn)靜催眠類藥物，農(nóng)藥方面則以有機(jī)磷、百枯草等為主，鼠類藥物以抗凝血類、毒鼠強(qiáng)、氟乙酰胺為主。有報道稱[16]，中毒患者在年齡、性別與發(fā)病率等多方面無顯著性差異。但發(fā)生農(nóng)藥與酒精中毒的患者顯著增多，一氧化碳中毒率有所下降，考慮與社會心理因素有一定的關(guān)系。

4 急診疾病譜變遷原因分析

目前院前急救患者逐年上升主要與生活水平的提高與生活方式的改變有關(guān)；同時在急救時間分布中發(fā)現(xiàn)小高峰出現(xiàn)在11:00～13:00；高峰出現(xiàn)在17:00～23:00，提示用餐與飲酒后易發(fā)生交通事故、打架及摔傷等創(chuàng)傷性事故，而飽餐后則易誘發(fā)心腦血管疾病，從而導(dǎo)致這兩個時間段就診率增加[42]。所以應(yīng)提高對居民健康與安全預(yù)防教育，重視飲食控制，確保安全用餐。住院前的急救工作應(yīng)按照時間特征合理分配急救力量，確保急救資源充分利用，保證患者得到及時救治。年齡方面，由于中年后大眾群體的生活與工作壓力驟增，導(dǎo)致急性疾病發(fā)生率增加，需優(yōu)化該群體的健康教育與疾病相關(guān)知識的科普，急診就診患者的年輕化與醫(yī)療水平的提高及國民健康意識增強(qiáng)密切相關(guān)。目前在急救患者疾病系統(tǒng)的大類排序中，前六位分別為創(chuàng)傷、呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)及中毒性疾病，不同系統(tǒng)發(fā)病率均有隨時間推移而升高的趨勢，但升高程度具有差異性，創(chuàng)傷增加顯著,所占比例上升到第一位,其他系統(tǒng)疾病比例均有下降，考慮與交通工具的廣泛使用有關(guān)。

5 我國急診醫(yī)學(xué)面臨的問題

5.1 醫(yī)療資源匱乏

目前國內(nèi)大醫(yī)院就診難、住院難的問題仍然沒有解決，雖然醫(yī)療衛(wèi)生資源較以往增多，但其分布依然不均衡，優(yōu)質(zhì)的衛(wèi)生資源大部分提供給中心城區(qū)與三級醫(yī)院，普通居民由于對不同醫(yī)院級別區(qū)分模糊，使病人大量集中在三級醫(yī)院，從而出現(xiàn)社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)資源閑置的現(xiàn)狀。急診患者過度集中導(dǎo)致病情危急的病人很難在第一時間成功入院，留觀室發(fā)展為不同科室急危重癥患者的匯集之地，急診醫(yī)生的工作負(fù)擔(dān)增加，同時還具有隱匿性風(fēng)險，譬如擁擠、醫(yī)鬧與傷醫(yī)等事件時有發(fā)生。急診科收治的患者中沒有對輕度疾病與重度疾病進(jìn)行劃分，從而導(dǎo)致的“急診不急”的情況偶有發(fā)生。體制的不健全加之公眾急診常識的欠缺，使得急診醫(yī)護(hù)人員往往承受身心兩方面的壓力，導(dǎo)致大量醫(yī)生排斥急診專業(yè)，出現(xiàn)急診科醫(yī)護(hù)流失和不足的情況。國家與地方政府應(yīng)當(dāng)針對該現(xiàn)狀，加大急診科醫(yī)療資源的完善力度，為急診科提供良好的救治條件和政策保障[43]。

5.2 急診分診制度有待健全

急診科本身屬于獨立的學(xué)科，所以配置?？苹t(yī)生的同時應(yīng)完善急診專科護(hù)理制度與急診流程。我國急診分診標(biāo)準(zhǔn)發(fā)展滯后，2012年9月衛(wèi)生部首次推行《醫(yī)院急診科規(guī)范化流程》，同時第一次指出了4級分級標(biāo)準(zhǔn)。但要在不同醫(yī)院落實推廣，有效分流減少候診患者風(fēng)險，進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化的急診護(hù)理培訓(xùn)課程，增強(qiáng)急診?？谱o(hù)士素質(zhì)等均需科學(xué)性的政策支持[44]。有學(xué)者分析我國二級及以上醫(yī)院的急診分診依據(jù)現(xiàn)狀后指出[45]，超過80.64%的調(diào)查對象本身所在醫(yī)院有清楚的急診分診標(biāo)準(zhǔn)，但37.34%的人覺得醫(yī)院建立的分診標(biāo)準(zhǔn)可操性不強(qiáng)，48.41%的受訪者指出分診標(biāo)準(zhǔn)模糊，僅單純按照疾病類型作為分診條件。Ding H等[46]學(xué)者發(fā)現(xiàn)采用網(wǎng)上溝通探討可鞏固急診分診技巧，并汲取別人新的經(jīng)驗以增強(qiáng)護(hù)士分診能力。在逐步健全急診分診標(biāo)準(zhǔn)期間，建議參考國外急診分診成熟的經(jīng)驗，同時考慮護(hù)理人力資源不足與工作特征兩方面的因素。國內(nèi)各個地域醫(yī)院急診可按照本地疾病譜現(xiàn)狀，聯(lián)合實際情況制定符合當(dāng)?shù)丶痹\疾病發(fā)病特征的重癥分診流程，增強(qiáng)分診準(zhǔn)確率，讓每位患者都能夠得到合理的救治。

5.3 急診醫(yī)學(xué)服務(wù)體系不夠完善

急診醫(yī)療服務(wù)體系(Emergency Medical Service System,EMSS)作為院前與院內(nèi)急救一體化的24h持續(xù)性為不同急、危重癥患者展開急診急救醫(yī)療服務(wù)的急救網(wǎng)，是由急救機(jī)構(gòu)、醫(yī)院急診科與急診重癥監(jiān)護(hù)病房或?qū)？撇》抗餐M成的完整的現(xiàn)代化醫(yī)療系統(tǒng)。我國目前急救醫(yī)療服務(wù)體系的組成，主要包括醫(yī)療衛(wèi)生部分與城市應(yīng)急預(yù)防管理行政部分以及院前急救組織等建立的急救中心或急救站，由部分具備社會組織與急救能力的個體構(gòu)成，不同地域的急救體系發(fā)展程度不同，形式多樣且缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。不同類型急危重癥患者能否在第一時間取得救治，與診療時效性、社會效益、生命安全及治療費用等密切相關(guān)[47-48]。

6 結(jié)語

隨著社會的進(jìn)步，我國急診事業(yè)穩(wěn)步發(fā)展，急診醫(yī)療服務(wù)體系趨于健全，可以預(yù)見院前急救-急診科-急性重癥監(jiān)護(hù)室-急診病房一體化模式在國內(nèi)一線城市中的推廣應(yīng)用必將進(jìn)一步為民眾提供高效優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。但在多元文化的影響下，急診患者的疾病譜出現(xiàn)病種復(fù)雜、突發(fā)性強(qiáng)、救治難度增加等特點，加之急診體系不完善、急診資源分配不均衡、急診醫(yī)護(hù)人員流失等因素，使我國的急診事業(yè)發(fā)展速度緩慢。政府應(yīng)當(dāng)注重地區(qū)性急診疾病譜調(diào)查，尤其是多中心大數(shù)據(jù)分析不同地域的急診需求，進(jìn)一步完善急診流程，減少不同類型急、危重癥的致殘率與死亡率，增強(qiáng)急診科應(yīng)對公共衛(wèi)生事件的能力，減少意外災(zāi)害與不同類型事故導(dǎo)致的人員傷亡，充分發(fā)揮社區(qū)在院前急救中的作用。逐步建立一支業(yè)務(wù)專業(yè)化、管理制度化、裝備現(xiàn)代化、技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)化、信息網(wǎng)絡(luò)化，水平國際化的急診隊伍。