東瀟博

腦動脈瘤是指腦動脈內(nèi)腔的局限性異常擴大造成動脈壁的一種瘤狀突出。腦動脈瘤多是在腦動脈管壁局部的先天性缺陷和腔內(nèi)壓力增高的基礎(chǔ)上。引起囊性膨出，是造成蛛網(wǎng)膜下腔出血的首位病因。

在腦血管意外中。動脈瘤出血僅次于腦血栓和高血壓腦出血，位居第三。任何年齡均可發(fā)病，多數(shù)好發(fā)于40～60歲中老年女性。腦動脈瘤好發(fā)于腦底動脈環(huán)（Willis環(huán)）上，其中80%發(fā)生于腦底動脈環(huán)前半部。

腦動脈瘤形成的病因

1.先天性因素

腦動脈管壁的厚度為身體其他部位同管徑動脈的2/3，周圍缺乏組織支持，但承受的血流量大，尤其在動脈分叉部承受的壓力更大。管壁中層缺少彈力纖維，平滑肌較少，由于血流沖擊，分叉部最易受到損害，這與臨床發(fā)現(xiàn)分叉部動脈瘤最多、向血流沖擊方向突出是一致的。管壁的中層有裂隙、胚胎血管的殘留、先天動脈發(fā)育異常或缺陷（如內(nèi)彈力板及中層發(fā)育不良）等，都是動脈瘤形成的重要因素。先天動脈發(fā)育不良不僅可發(fā)展成囊性動脈瘤，也可演變成梭形動脈瘤。

2.后天性因素

（1）動脈硬化。動脈壁發(fā)生粥樣硬化使彈力纖維斷裂及消失，不能承受巨大壓力。硬化造成動脈營養(yǎng)血管閉塞，使血管壁變性。40～60歲是動脈硬化發(fā)展的明顯階段，同時也是動脈瘤的好發(fā)年齡，這足以說明二者的關(guān)系。

（2）感染。感染性動脈瘤約占全部動脈瘤的4%。身體各部位的感染皆可以小栓子的形式經(jīng)血液播散，停留在腦動脈的周末支，少數(shù)栓子停留在動脈分叉部。顱底骨質(zhì)感染、顱內(nèi)膿腫、腦膜炎等，也會由外方侵蝕動脈壁，引起感染性或真菌性動脈瘤。感染性動脈瘤的外形多不規(guī)則。

（3）創(chuàng)傷。顱腦閉合性或開放性損傷、手術(shù)創(chuàng)傷，由于異物、器械、骨片等直接傷及動脈管壁，或牽拉血管造成管壁薄弱，形成真性或假性動脈瘤。

其他還有一些少見的原因如腫瘤等，也能引起動脈瘤。顱底異常血管網(wǎng)癥、腦動靜脈畸形、顱內(nèi)血管發(fā)育異常及腦動脈閉塞等也可伴發(fā)動脈瘤。

除上述原因外，還有一個共同的因素是血流動力學的沖擊。動脈壁在上述先天因素、動脈硬化、感染或外傷等破壞的基礎(chǔ)上，加上血流的沖擊，是動脈瘤形成的原因。在臨床上有時可見到下列情況發(fā)展成動脈瘤：①殘余的動脈瘤蒂，即夾閉動脈瘤時剩下一小部分薄壁;②動脈分叉處的膨隆，如頸內(nèi)動脈一后交通支交界處的膨隆;③動脈壁的一部分向外突出。這些可在2～10年演變成動脈瘤。

腦動脈瘤破裂的發(fā)生機制

動脈瘤發(fā)生后，常常進一步發(fā)展，逐漸擴大。高血壓是導致動脈瘤逐漸擴大的一個重要后天因素。

動脈瘤破裂實際是只有瘤壁的滲血，與想象中的動脈瘤爆裂（如術(shù)中動脈瘤破裂）是不同的。后一種情況下往往出血十分洶涌，病人在幾分鐘內(nèi)陷入昏迷，因腦干受損而迅速死亡。

憂慮、緊張、激動、血壓突然升高、大小便、用力、妊娠晚期、分娩、體力勞動、性生活等，是動脈瘤破裂的主要誘發(fā)因素。也有些出血是在沒有明顯誘因的情況下突然發(fā)生的。

動脈瘤破裂出血后，出血處由血凝塊凝固以及血管痙攣收縮而達到止血，加之腦脊液的促進作用，破裂處停止出血。在出血后1～2周，纖溶系統(tǒng)亢進，溶解破裂處血凝塊中的纖維蛋白，血凝塊液化松解。此時動脈壁破裂口的纖維化尚不牢固，故容易發(fā)生再出血。

腦動脈瘤的臨床癥狀

腦動脈瘤病人在破裂出血前，90%的病人沒有明顯的癥狀和體征，只有極少數(shù)病人，因動脈瘤影響到鄰近神經(jīng)或腦部結(jié)構(gòu)而產(chǎn)生特殊的表現(xiàn)。動脈瘤癥狀和體征大致可分為破裂前先兆癥狀、破裂時出血癥狀、局部定位體征以及顱內(nèi)壓增高癥狀等。

1.先兆癥狀

40%～60%的動脈瘤在破裂之前有某些先兆癥狀，這是因為動脈瘤在破裂前往往有一個突然擴張或局部少量漏血的過程。其中動眼神經(jīng)麻痹是后交通動脈動脈瘤最有定側(cè)和定位意義的先兆破裂癥狀。

2.出血癥狀

80%～90%的動脈瘤病人是因為破裂出血引起蛛網(wǎng)膜下腔出血才被發(fā)現(xiàn)，故出血癥狀以自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血的表現(xiàn)最多見。

（1）誘因與起病。部分病人在動脈瘤破裂前常有明顯的誘因，如重體力勞動、咳嗽、用力大便、奔跑、酒后、情緒激動、憂慮、性生活等。部分病人可以無明顯誘因，甚至發(fā)生在睡眠中。多數(shù)病人突然發(fā)病，通常以頭痛和意識障礙為最常見和最突出的表現(xiàn)。

（2）出血引起的局灶性神經(jīng)癥狀。蛛網(wǎng)膜下腔出血引起的神經(jīng)癥狀為腦膜刺激征，表現(xiàn)為頸項強硬、克氏征陽性。大腦前動脈動脈瘤出血常侵入大腦半球的額葉，引起癡呆、記憶力下降、大小便失禁、偏癱、失語等。大腦中動脈動脈瘤出血常引起顳葉血腫，表現(xiàn)為偏癱、偏盲、失語及顳葉疝等癥狀。后交通動脈動脈瘤破裂出血時可出現(xiàn)同側(cè)動眼神經(jīng)麻痹等表現(xiàn)。

（3）全身性癥狀。破裂出血后可出現(xiàn)一系列的全身性癥狀。①血壓升高：起病后病人血壓多突然升高，常為暫時性的，一般于數(shù)天到3周后恢復正常。②體溫升高：多數(shù)病人不超過39攝氏度，多在38攝氏度左右，體溫升高常發(fā)生在起病后24～96小時，一般于5天到2周內(nèi)恢復正常。③腦心綜合征：臨床表現(xiàn)為發(fā)病后1～2天內(nèi)，一過性高血壓、意識障礙、呼吸困難、急性肺水腫、癲癇，嚴重者可出現(xiàn)急性心肌梗死（多在發(fā)病后第l周內(nèi)發(fā)生）;意識障礙越重，出現(xiàn)心電圖異常的概率越高。④胃腸出血：少數(shù)病人可出現(xiàn)上消化道出血征象，表現(xiàn)為嘔吐咖啡樣物或柏油樣便。

（4）再出血。動脈瘤一旦破裂將會反復出血，其再出血率為9餾%一30%。據(jù)統(tǒng)計再出血的時間常在上一次出血后的7～14天，第l周占10%，11%可在1年內(nèi)再出血，3%可于更長時間發(fā)生破裂再出血。

（5）局部定位癥狀。動脈瘤破裂前可直接壓迫鄰近結(jié)構(gòu)而出現(xiàn)癥狀，在診斷上這些癥狀具有定位意義。①顱神經(jīng)癥狀：這是動脈瘤引起的最常見的局部定位癥狀之一，以動眼神經(jīng)、三叉神經(jīng)、滑車神經(jīng)和展神經(jīng)受累最常見。②視覺癥狀：這是由于動脈瘤壓迫視覺通路引起的，Willis環(huán)前半部的動脈瘤，例如大腦前動脈動脈瘤;前交通動脈動脈瘤可壓迫視交叉而出現(xiàn)雙顳側(cè)偏盲或壓迫視束引起同向偏盲。③偏頭痛：動脈瘤引起的典型偏頭痛并不多見，其發(fā)生率為1%～4%，頭痛多為突然發(fā)生，常為一側(cè)眼眶周圍疼痛，多數(shù)呈搏動性疼痛，壓迫同側(cè)頸總動脈可使疼痛暫時緩解。

（6）顱內(nèi)壓增高癥狀。一般認為直徑超過2.5厘米以上的未破裂的巨大型動脈瘤或破裂動脈瘤伴有顱內(nèi)血腫時，可引起顱內(nèi)壓增高。巨大型動脈瘤引起的眼底水腫改變，與破裂出血時引起的眼底水腫出血改變有所不同，前者為顱內(nèi)壓增高引起的視盤水腫，后者多為蛛網(wǎng)膜下腔出血引起的視盤水腫、視網(wǎng)膜出血。

（7）特殊表現(xiàn)。動脈瘤有時會出現(xiàn)一些特殊表現(xiàn)。例如，頸內(nèi)動脈動脈瘤或前交通動脈動脈瘤可出現(xiàn)頭痛、雙顳側(cè)偏盲、肢端肥大、垂體功能低下等類鞍區(qū)腫瘤的表現(xiàn)。個別病例亦可以短暫性腦缺血發(fā)作為主要表現(xiàn);少數(shù)病人在動脈瘤破裂出血后可出現(xiàn)急性精神障礙，表現(xiàn)為急性精神錯亂、定向力障礙、興奮、幻覺、語無倫次及暴躁行為等。