梅素華

【關(guān)鍵詞】距骨;骨軟骨損傷;微骨折手術(shù);自體骨軟骨移植手術(shù)

[中圖分類號]R683.42 [文獻標識碼]A [文章編號]2096-5249（2021）19-0243-02

距骨骨軟骨損傷是骨外科常見疾病，是臨床多發(fā)性踝關(guān)節(jié)軟骨組織損傷，患者距骨滑車關(guān)節(jié)軟骨受相關(guān)病理因素作用，產(chǎn)生脫離、剝落，或累及軟骨下骨引起踝關(guān)節(jié)的交鎖，多表現(xiàn)出關(guān)節(jié)酸痛和下肢的僵硬、無力等。距骨骨軟骨損傷多需手術(shù)以修復(fù)患者纖維軟骨，改善關(guān)節(jié)活動，提高預(yù)后。踝關(guān)節(jié)鏡下輔助的自體骨軟骨移植可提供完整的透明軟骨從而改善手術(shù)療效，但目前與微骨折手術(shù)相比其療效尚存爭議。因此，本研究旨在通過比較自體骨軟骨移植同常規(guī)關(guān)節(jié)鏡微骨折手術(shù)的療效等，為臨床治療距骨骨軟骨損傷提供參考，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料 隨機選取我院2017年9月至2020年9月治療的距骨骨軟骨損傷患者90例，入選患者均經(jīng)X線及MRI確診為距骨骨軟骨損傷，本研究排除了合并其他部位骨折及有心、肝腎等基礎(chǔ)病的患者。按照手術(shù)方式，分為微骨折手術(shù)組（A組）及自體骨軟骨移植組（B組），每組45例，其中A組男23例、女22例，年齡27～58歲，平均年齡（38.21±6.30）歲，病程5個月～4年，平均（3.13±0.74）年，左側(cè)損傷者25例，右側(cè)20例，軟骨缺損面積0.5～3.0cm，平均（1.83±0.46）cm;B組男24例、女21例，年齡25～59歲，平均年齡（39.02±6.61）歲，病程6個月～3.8年，平均（3.04±0.59）年，左側(cè)損傷者23例，右側(cè)22例，軟骨缺損面積0.5～3.5cm，平均（1.92±0.53）cm，比較兩組在性別、年齡、病程、距骨骨軟骨損傷部位及軟骨缺損面積等臨床資料上差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性（P>0.05）。本研究通過醫(yī)院倫理委員會批準，入選患者均簽署了知情同意書。

1.2方法

1.2.1關(guān)節(jié)鏡微骨折手術(shù)組（A組） 患者腰麻完成后于關(guān)節(jié)鏡下仔細檢查，手術(shù)采取前外側(cè)及前內(nèi)側(cè)入路，清除脫落或不穩(wěn)定軟骨組織并清理軟化病灶，再用刮勺刮去病灶邊緣處肉芽組織。微骨折手術(shù)通過微骨折尖鑿于距骨軟骨下骨板處垂直鉆進約5毫米，間距控制約2～3毫米。鉆孔完成則放松止血帶，于關(guān)節(jié)鏡直視下判斷骨孔出血滲出是否良好，若見到滲出說明骨孔深度理想。判斷手術(shù)無活動性出血后行皮內(nèi)縫合，術(shù)畢采取棉花墊加壓包扎，常規(guī)預(yù)防炎癥等治療。

1.2.2自體骨軟骨移植組（B組） 患者腰麻完成后根據(jù)損傷部位靈活采用外側(cè)、內(nèi)側(cè)入路手術(shù)，注意避開周圍重要血管、神經(jīng)，通過踝關(guān)節(jié)牽引器擴大間隙，在踝關(guān)節(jié)鏡下觀察軟骨損傷，清除壞死后視距骨軟骨病變情況選用相應(yīng)大小的自體移植組織，鉆孔深度約10毫米，擰斷骨軟骨栓，取出完整病變部分。再于內(nèi)側(cè)髕骨旁打開長約5厘米的小口以充分暴露內(nèi)側(cè)股骨髁，選取合適器械打進股骨髁并把取材器械于距骨損傷處推進所取髕骨骨軟骨拴，將其放入距骨中，注意保持軟骨面平整?；颊咝g(shù)后做好踝關(guān)節(jié)復(fù)位，采取空心螺釘加強固定并做好術(shù)后護理。

1.3觀察指標 觀察兩組手術(shù)療效及術(shù)后并發(fā)癥等情況。本研究中，治愈為踝關(guān)節(jié)功能基本恢復(fù)、癥狀消失;有效為踝關(guān)節(jié)功能有所好轉(zhuǎn);無效為關(guān)節(jié)功能無明顯變化。本研究疼痛評估采用視覺模擬評分法（Visualanabgscale，VAS），總分0～10分，數(shù)值越高說明距骨骨軟骨損傷術(shù)后疼痛越明顯，本研究選取的評估時點為患者術(shù)前及術(shù)后1個月。患者踝關(guān)節(jié)功能狀況評估參考美國足踝外科醫(yī)師協(xié)會評分標準AOFAS，AOFAS得分在0～100分之間，以50分作為分界，高于50分說明踝關(guān)節(jié)功能狀況良好，低于50分說明踝關(guān)節(jié)功能狀況較差。膝關(guān)節(jié)功能參考Harris評分標準，Harris評分0～100分，≥90分為膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)秀，80～89分膝關(guān)節(jié)功能較好，70～79分膝關(guān)節(jié)功能尚可，<70分則膝關(guān)節(jié)功能差。比較兩組手術(shù)前后踝關(guān)節(jié)活動度及Cobb角等。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS25.0統(tǒng)計軟件進行臨床數(shù)據(jù)的分析，計量資料表示為x±s，采用t檢驗;計數(shù)資料用“例（%）”表示，檢驗方法為x檢驗。采用雙側(cè)檢驗，檢驗水準α=0.05。

2結(jié)果

2.1兩組療效及術(shù)后一般情況比較 比較兩組術(shù)后恢復(fù)情況，本研究納入患者均于術(shù)后得到了3～12個月隨訪，隨訪觀察傷口均為Ⅰ期甲級愈合，未發(fā)生傷口感染或皮膚壞死，患者術(shù)后恢復(fù)良好，詳見表1。

2.2兩組關(guān)節(jié)功能恢復(fù)比較 詳見表2。

2.3兩組疼痛情況比較 見表3。

2.4兩組形態(tài)學(xué)指標比較 見表4。

3討論

關(guān)節(jié)軟骨作為透明軟骨，具有較好的緩沖作用，可起到潤滑、減緩關(guān)節(jié)損傷等效果，對其損傷修復(fù)應(yīng)給予重視。距骨骨軟骨在踝關(guān)節(jié)內(nèi)部，發(fā)生損傷后早期可表現(xiàn)為腳踝處腫脹及酸痛，隨病情進展，患者可在休息時出現(xiàn)疼痛，軟骨表面的不平整使關(guān)節(jié)活動時出現(xiàn)摩擦感，不及時干預(yù)可能造成囊變、交鎖等，也可能發(fā)生關(guān)節(jié)畸形、關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥。年齡較小、損傷面積不大、剝脫軟骨較為穩(wěn)定的距骨骨軟骨損傷患者可選取保守治療，但因成熟的透明軟骨組織內(nèi)缺少淋巴管、血管及神經(jīng)等，病情恢復(fù)較慢，如保守治療3～6個月病情仍無明顯好轉(zhuǎn)甚至損傷面積增加，則需手術(shù)治療。

關(guān)節(jié)鏡手術(shù)在距骨骨軟骨損傷中已得到廣泛開展，其創(chuàng)傷小、操作方便。微骨折手術(shù)屬于骨髓刺激術(shù)，通過帶角度的手錘于缺損處軟骨下骨板鉆孔使骨髓、血液通過并附著于粗糙骨面，其中干細胞能分化產(chǎn)生纖維軟骨細胞，從而達到治療目的。微骨折手術(shù)能夠較完整地保留軟骨下板，但對于骨軟骨損傷較大的修復(fù)效果不理想，新生纖維軟骨與原來的透明軟骨相比緩沖力、彈性均有所下降。本研究中，兩組手術(shù)均可達到臨床治療目的，術(shù)后未發(fā)生感染、皮膚壞死等，恢復(fù)良好，且B組手術(shù)總有效率明顯高于對照組，且踝關(guān)節(jié)功能等指標較A組更為理想，說明自體骨軟骨移植治療關(guān)節(jié)功能改善優(yōu)于微骨折手術(shù)，前者不傷害膝關(guān)節(jié)功能，有利于術(shù)后恢復(fù)。兩組VAS評分相比術(shù)前明顯下降，且應(yīng)用了自體骨軟骨移植治療的B組疼痛改善更為明顯。

因此，對于距骨骨軟骨損傷的患者，可采用自體骨軟骨移植治療，相比微骨折手術(shù)，能夠減輕患者疼痛，加快術(shù)后關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。