劉愛鵬，賈 鵬，王 琪，趙 凍

踝關(guān)節(jié)扭傷是最常見的運(yùn)動(dòng)損傷，其損傷機(jī)制通常是踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻或外翻應(yīng)力作用所致[1, 2]，臨床中內(nèi)翻位扭傷累及外側(cè)韌帶損傷最為常見，其中有73%為距腓前韌帶(auterjor tolofitular ligament，ATFL)損傷[3]，若傷后早期未及時(shí)采取恰當(dāng)?shù)姆鞘中g(shù)治療，常遺留活動(dòng)性疼痛、打軟腿和復(fù)發(fā)性腫脹等癥狀，可逐漸發(fā)展為慢性踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)(chronic lateral ankle instability，CLAI)。當(dāng)非手術(shù)措施不能使患肢恢復(fù)滿意的功能和穩(wěn)定性時(shí)，應(yīng)考慮手術(shù)治療。1966年Lennart Brostr?m原創(chuàng)了以他名字命名的手術(shù)技術(shù)來解剖重建踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶穩(wěn)定性，目前被廣泛應(yīng)用[4,5]。Gould于1980年在Brostr?m術(shù)式的基礎(chǔ)上通過加固踝伸肌下支持帶(inferior extensor retinaculum， IER)來增強(qiáng)踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，被認(rèn)為是手術(shù)治療CLAI的金標(biāo)準(zhǔn)[6]，但也有研究認(rèn)為ATFL損傷程度和其殘端質(zhì)量會(huì)對(duì)改良Brostr?m術(shù)的修復(fù)效果產(chǎn)生不良影響，甚至導(dǎo)致外踝不穩(wěn)復(fù)發(fā)。目前，關(guān)于CLAI術(shù)后韌帶殘端質(zhì)量與臨床療效的研究較少。本研究對(duì)診治的58例CLAI患者進(jìn)行了回顧性研究，探討下伸肌支持帶移位加強(qiáng)聯(lián)合關(guān)節(jié)囊緊縮術(shù)治療不同殘余程度距腓前韌帶損傷導(dǎo)致慢性踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015-06至2019-08在我科行IER移位加強(qiáng)修復(fù)聯(lián)合關(guān)節(jié)囊緊縮術(shù)的CLAI患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)手術(shù)干預(yù)的適應(yīng)證為頑固性外踝區(qū)疼痛及影響日?；顒?dòng)的不穩(wěn)癥狀，經(jīng)3～6個(gè)月非手術(shù)治療臨床癥狀無緩解; (2)明確的踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻位扭傷史，年齡18歲以上；(3)術(shù)前踝關(guān)節(jié)超聲、MRI檢查存在ATFL損傷；(4)無踝關(guān)節(jié)骨折、韌帶重建史，隨訪時(shí)間超過1年。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)隨訪資料不完整；(2)下肢存在畸形需要行矯形手術(shù)；(3)存在較重的軟骨損傷、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎；(4)不能配合術(shù)后康復(fù)鍛煉；(5)伴有全身性疾病、風(fēng)濕及痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎等炎性反應(yīng)疾病。

1.2 組織質(zhì)量評(píng)估 所有患者在手術(shù)前接受超聲、MRI檢查，評(píng)估ATFL殘余質(zhì)量，術(shù)中進(jìn)一步驗(yàn)證影像學(xué)準(zhǔn)確性，明確是否存在韌帶殘余或缺失。

1.2.1 超聲 采用iU22超聲檢查儀及寬頻線性陣列換能器(探頭頻率5～17 MHz)進(jìn)行檢查?；颊呷⊙雠P位，腳踝被動(dòng)處于內(nèi)翻和跖屈位，探頭分別置于外踝與距骨兩端，進(jìn)行ATFL軸向和橫向檢查，特別注意保持探頭垂直于韌帶避免產(chǎn)生偽影，必要時(shí)和對(duì)側(cè)行對(duì)比檢查。正常ATFL為連接距骨和腓骨的連續(xù)纖維束。在CLAI的情況下一般呈波浪狀或不規(guī)則狀，如果在ATFL區(qū)域中沒有探測(cè)到纖維，可認(rèn)定為缺失。

1.2.2 核磁共振 使用MRI(Philips Intera 1.5 Tesla)獲得T1和T2矢狀位、軸位和冠狀位圖像。T1加權(quán)和T2加權(quán)圖像的重復(fù)時(shí)間和回波時(shí)間分別為：500～600 ms 和11～15 ms，及2000 ms和11～15 ms。T2加權(quán)脂肪抑制圖像的重復(fù)時(shí)間和回波時(shí)間分別為3400～3600 ms和11～15 ms，切片厚度為3 mm。采用軸位圖像評(píng)估ATFL。

1.3 方法

1.3.1 手術(shù)方法 所有患者均行開放式手術(shù)，圍術(shù)期使用抗生素，取仰臥位，在大腿近端放置止血帶。切口起于外踝尖上3 cm水平，在腓淺神經(jīng)和腓腸神經(jīng)之間順腓骨前緣做一個(gè)5 cm弧形切口，向遠(yuǎn)端止于腓骨尖下方，然后逐層切開，注意保護(hù)腓淺神經(jīng)分支，打開關(guān)節(jié)囊，顯露損傷的ATFL，肉眼可見韌帶變薄粘連、斷裂、攣縮、瘢痕增生、缺失等表現(xiàn)，術(shù)中切除殘端增生的滑膜及瘢痕組織，保持踝外翻位5°～10°將關(guān)節(jié)囊順ATFL走行方向做重疊緊縮縫合，同時(shí)將IER的外側(cè)部分轉(zhuǎn)移至已緊縮縫合的關(guān)節(jié)囊處，加強(qiáng)縫合于腓骨前部骨膜上。

1.3.2 術(shù)后康復(fù) 術(shù)后短腿石膏托中立位并保持5°外翻固定患肢3周，術(shù)后2 d即指導(dǎo)行足趾肌肉屈伸功能練習(xí)，3周后去除石膏，借助踝關(guān)節(jié)卡盤可調(diào)功能鍛煉支具行部分負(fù)重鍛煉，注意避免被動(dòng)內(nèi)翻動(dòng)作。術(shù)后6周可以完全負(fù)重鍛煉，開始正常步態(tài)練習(xí)，并進(jìn)行本體感覺功能性鍛煉。術(shù)后3～6個(gè)月逐步恢復(fù)正常體育活動(dòng)。

1.4 療效評(píng)價(jià) 采用足踝功能評(píng)分(foot and ankle outcome score， FAOS)評(píng)估患者術(shù)后12個(gè)月的功能狀態(tài)。該評(píng)分主要評(píng)估與足踝相關(guān)的癥狀和功能情況，評(píng)價(jià)的內(nèi)容共包括5個(gè)獨(dú)立分量表：疼痛；僵硬、腫脹等其他癥狀和活動(dòng)范圍；日常生活活動(dòng)情況(ADL)；體育運(yùn)動(dòng)和娛樂活動(dòng)能力；涉及足踝的生活質(zhì)量評(píng)價(jià)(QOL)。每個(gè)獨(dú)立分量表0～100分，分?jǐn)?shù)越高表示功能越好。根據(jù)Cardone等[7，8]診斷ATFL損傷分級(jí):0級(jí)為正常；1級(jí)為韌帶變薄，形態(tài)正常；2級(jí)為韌帶形態(tài)不規(guī)整；3級(jí)為斷端萎縮或缺失；4級(jí)為韌帶顯示不清。0級(jí)及4級(jí)無臨床指導(dǎo)意義，僅將1、2、3級(jí)納入ATFL損傷統(tǒng)計(jì)。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況 共58例納入本研究,年齡18～50歲，平均(25.3±8.6)歲,其中男40例，女18例；體重指數(shù)(BMI)18～32 kg/m2，距骨骨軟骨病變10例。

2.2 術(shù)后FAOS評(píng)分情況 58例患者術(shù)后隨訪12個(gè)月。(1)超聲檢查： 48例可見ATFL殘余，10例無殘余。(2)MRI檢查：42例可見ATFL殘余，根據(jù)Cardone等[7]ATFL損傷分級(jí)，1級(jí)19例；2級(jí)10例；3級(jí)29例。(3)術(shù)中： 41例存在ATFL殘余，17例殘余缺失。結(jié)果顯示：超聲、MRI及術(shù)中所見ATFL殘余質(zhì)量，術(shù)后FAOS各獨(dú)立分量結(jié)果，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表1)。

表1 距腓前韌帶有無殘余患者術(shù)后FAOS評(píng)分比較

3討 論

目前，非手術(shù)治療對(duì)急性踝關(guān)節(jié)扭傷效果較好，但仍有30%的病例可能會(huì)發(fā)展為CLAI[4,9]，伴有嚴(yán)重功能障礙的患者需要通過手術(shù)恢復(fù)機(jī)械性穩(wěn)定。CLAI的術(shù)式有解剖修復(fù)、解剖重建及非解剖重建等[10]，但均不具有普遍的優(yōu)越性[11]。治療原發(fā)性CLAI的常用方法是韌帶解剖修復(fù)，其優(yōu)勢(shì)是可以保持正常的踝關(guān)節(jié)和距下關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)而無需犧牲腓骨肌腱[12,13]，最具有代表性的為改良Brostr?m術(shù)，其“壁壘”在于只有在韌帶的殘余組織質(zhì)量足以修復(fù)的情況下才能使用。Cottrell等[14]指出，韌帶損傷的修復(fù)是典型間接愈合，不會(huì)再新生韌帶組織，缺損處以纖維瘢痕組織填充。Nathaniel等[15]也發(fā)現(xiàn)，解剖外側(cè)韌帶損傷的踝關(guān)節(jié)時(shí)，韌帶通常會(huì)在有瘢痕的情況下以松弛的方式愈合。這也是部分踝關(guān)節(jié)損傷患者非手術(shù)治療失敗的原因。所以，無論韌帶修復(fù)技術(shù)和方式如何，都必須考慮解剖結(jié)構(gòu)。ATFL是一條扁平狀的韌帶，與踝關(guān)節(jié)的前外側(cè)關(guān)節(jié)囊融合在一起，為典型囊內(nèi)韌帶，對(duì)關(guān)節(jié)囊進(jìn)行緊縮縫合修復(fù)的作用相當(dāng)于ATFL重建。IER是一種腱膜樣組織，主要限制關(guān)節(jié)伸肌形成“弓弦”征的作用，同時(shí)兼具穩(wěn)定距下關(guān)節(jié)功能[16]。就其解剖位置而言，如果將IER的中間部分縫合到腓骨骨膜上，它可以替代ATFL矢量，起著新韌帶的作用。臨床上ATFL是CLAI的經(jīng)典修復(fù)韌帶，在其殘余質(zhì)量不足時(shí)必須考慮可代替的組織(關(guān)節(jié)囊或IER)修復(fù)。手術(shù)恢復(fù)踝部機(jī)械穩(wěn)定性后，后續(xù)的固定和康復(fù)訓(xùn)練更為重要，對(duì)保證韌帶在最佳位置和時(shí)間內(nèi)愈合有明顯作用。

本研究中，我們?cè)诟牧?Brostr?m術(shù)式的基礎(chǔ)上，對(duì)不同殘余程度韌帶損傷患者采用IER移位加強(qiáng)修復(fù)聯(lián)合關(guān)節(jié)囊緊縮術(shù)，代替ATFL功能增強(qiáng)踝關(guān)節(jié)外側(cè)穩(wěn)定，通過B超、MRI及術(shù)中所見三組數(shù)據(jù)對(duì)ATFL殘余質(zhì)量評(píng)估，并納入對(duì)比研究。在術(shù)后平均12個(gè)月隨訪中，F(xiàn)AOS沒有顯示出顯著差異，均取得良好臨床效果。本研究結(jié)果表明，即使ATFL殘余質(zhì)量不同，修復(fù)帶有瘢痕組織的韌帶均能很好地發(fā)揮作用，通過對(duì)關(guān)節(jié)囊的緊縮縫合及IER移位加強(qiáng)修復(fù)，即使沒有ATFL殘余也能獲得良好的功能效果。但本研究還具有一定的局限性：(1)樣本量較??；(2)使用功能性的結(jié)果，而不是影像學(xué)評(píng)估；(3)由于疼痛，腫脹等諸多因素影響，臨床物理檢查與X線檢查的結(jié)果差異性較大[17]，未將術(shù)前X線檢查結(jié)果列入對(duì)比中；(4)隨訪時(shí)間較短，需要進(jìn)一步隨訪評(píng)估遠(yuǎn)期療效。

本研究結(jié)果表明，從中-短期臨床隨訪來看，采用IER移位加強(qiáng)修復(fù)聯(lián)合關(guān)節(jié)囊緊縮術(shù)治療CLAI均取得滿意的臨床療效結(jié)果，與ATFL殘余質(zhì)量無明顯相關(guān)性，術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好。