我國(guó)中重度燒傷病人延續(xù)性護(hù)理的研究進(jìn)展

楊麗君，周 紅

我國(guó)人口燒傷發(fā)病率約占總?cè)丝诘?0%[1]，燒傷不僅會(huì)造成機(jī)體局部皮膚組織損傷，中重度燒傷還會(huì)使體內(nèi)各系統(tǒng)發(fā)生一系列病理生理改變，產(chǎn)生瘢痕、痙攣、功能障礙等情況，甚至可導(dǎo)致多器官衰竭；同時(shí)病人還會(huì)產(chǎn)生焦慮、緊張、恐懼等一系列心理應(yīng)激反應(yīng)，對(duì)其身心健康造成損害[2-3]。延續(xù)性護(hù)理是指應(yīng)對(duì)和處理病人在不同場(chǎng)所轉(zhuǎn)移期間出現(xiàn)健康問題而實(shí)施的護(hù)理，是醫(yī)院護(hù)理向社區(qū)或家庭延伸的新型護(hù)理模式[4]。目前國(guó)外延續(xù)性護(hù)理已形成模式，強(qiáng)調(diào)以護(hù)士為核心、多學(xué)科團(tuán)隊(duì)為基礎(chǔ)，共同合作開展醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，并取得了良好的經(jīng)濟(jì)和社會(huì)效益[5]。我國(guó)延續(xù)性護(hù)理起步晚，主要集中在高血壓、糖尿病、腦卒中等慢性病領(lǐng)域。

1 中重度燒傷病人延續(xù)性護(hù)理內(nèi)容

1.1 疾病監(jiān)測(cè) 中重度燒傷病人出院后開展病情監(jiān)測(cè)對(duì)于促進(jìn)病人健康，提高生活質(zhì)量具有重要意義。姜麗娜等[6]通過對(duì)中重度燒傷病人用藥情況進(jìn)行指導(dǎo)以及疼痛狀況進(jìn)行監(jiān)測(cè)，結(jié)果表明觀察組病人干預(yù)后生活質(zhì)量明顯高于對(duì)照組。Centeno等[7]研究運(yùn)用Tel-Assurance網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)實(shí)施延續(xù)性護(hù)理，病人每天登錄遠(yuǎn)程監(jiān)控系統(tǒng)，報(bào)告當(dāng)天的感受以及不適癥狀，通過這種方式臨床團(tuán)隊(duì)可以監(jiān)測(cè)病人的健康狀況，及時(shí)對(duì)病人的藥物治療或飲食攝入等方面進(jìn)行調(diào)整。國(guó)外延續(xù)性護(hù)理對(duì)于病人疾病的監(jiān)測(cè)已涉及具體身體指標(biāo)以及病情的變化與發(fā)展，而我國(guó)延續(xù)性護(hù)理疾病監(jiān)測(cè)工作開展得并不完善，僅對(duì)病人用藥情況、不良反應(yīng)以及不適癥狀進(jìn)行監(jiān)測(cè)，構(gòu)建系統(tǒng)全面的線上疾病監(jiān)測(cè)平臺(tái)將是我國(guó)延續(xù)性護(hù)理努力發(fā)展的方向。

1.2 并發(fā)癥護(hù)理 中重度燒傷病人院外并發(fā)癥是影響其生活質(zhì)量的重要因素，如炎性反應(yīng)、功能障礙以及肢體畸形等[8-9]。許多中重度燒傷病人在出院時(shí)傷口還沒有完全愈合，需要在家中進(jìn)行治療，在這個(gè)過程中由于用藥或傷口處理不當(dāng)極易造成傷口感染，阻礙疾病恢復(fù)，嚴(yán)重時(shí)可引起全身炎性反應(yīng)、膿毒癥等，影響病人生命安全。此外，中重度燒傷病人恢復(fù)時(shí)會(huì)產(chǎn)生大面積瘢痕，瘢痕的過度生長(zhǎng)對(duì)于病人肢體功能造成較大影響，甚至可導(dǎo)致畸形發(fā)生，因此護(hù)理人員在開展延續(xù)性護(hù)理過程中要指導(dǎo)病人進(jìn)行皮膚護(hù)理，保持皮膚清潔干燥，定時(shí)到醫(yī)院更換敷料等。在病人功能恢復(fù)方面，指導(dǎo)病人循序漸進(jìn)地進(jìn)行功能鍛煉，合理使用治療瘢痕的藥物和彈力繃帶等，督促病人定期到醫(yī)院進(jìn)行檢查以及接受康復(fù)師的專業(yè)治療。

1.3 心理干預(yù) 有文獻(xiàn)報(bào)道，燒傷病人容易產(chǎn)生焦慮、抑郁、恐懼等負(fù)性心理[10]。劉春[11]研究結(jié)果表明，采用心理護(hù)理(在病人入院時(shí)與病人進(jìn)行交談，了解病人的顧慮并進(jìn)行鼓勵(lì)安慰；對(duì)于急性疼痛的病人，通過轉(zhuǎn)移注意力聯(lián)合家庭支持等)聯(lián)合健康教育對(duì)燒傷病人進(jìn)行干預(yù)后，病人焦慮和抑郁得分明顯降低。有研究顯示，在病人入院時(shí)傾聽病人心聲，給予支持與鼓勵(lì)；在治療期間讓病人了解整個(gè)治療過程以及病情發(fā)展，在恢復(fù)期開展轉(zhuǎn)移注意力、社會(huì)支持、放松訓(xùn)練等心理護(hù)理干預(yù)，結(jié)果表明，心理干預(yù)后病人焦慮、抑郁評(píng)分明顯降低，自信心評(píng)分明顯提高[12-13]。心理干預(yù)是對(duì)燒傷病人心理進(jìn)行疏導(dǎo)，使病人得到理解與支持，增強(qiáng)病人自信心，對(duì)于提高病人生活質(zhì)量以及改善治療效果具有良好作用。在燒傷病人出院后，仍面臨疼痛、肢體功能受損困擾以及重建社會(huì)生活的壓力，病人常會(huì)產(chǎn)生心理問題，護(hù)理人員應(yīng)及時(shí)對(duì)其開展心理干預(yù)，與病人進(jìn)行交流，引導(dǎo)病人說出自己的困擾，給予安慰與鼓勵(lì)；指導(dǎo)病人家屬多觀察病人的行為，給予家庭支持；定期使用焦慮、抑郁評(píng)估量表對(duì)病人進(jìn)行測(cè)評(píng)，動(dòng)態(tài)掌握病人的情緒狀態(tài)；針對(duì)出現(xiàn)心理問題的病人，也可通過建立心理咨詢團(tuán)隊(duì)進(jìn)行干預(yù)。

1.4 生活干預(yù) 中重度燒傷病人的出院生活指導(dǎo)工作涉及飲食、運(yùn)動(dòng)、睡眠以及自我護(hù)理等方面。飲食方面，燒傷病人應(yīng)當(dāng)選擇清淡、高蛋白、高維生素的食物。有研究表明，在滿足病人能量需求的同時(shí)，結(jié)合個(gè)人飲食習(xí)慣給予干預(yù)組病人高蛋白、高維生素食物，結(jié)果顯示干預(yù)組病人的營(yíng)養(yǎng)狀況以及創(chuàng)面愈合情況均優(yōu)于對(duì)照組[14]。燒傷病人循序漸進(jìn)地進(jìn)行運(yùn)動(dòng)對(duì)于病人康復(fù)具有重要影響。何德英等[15]在大面積燒傷病人的運(yùn)動(dòng)療法研究中，由專門的康復(fù)師在病人康復(fù)期每天指導(dǎo)病人進(jìn)行床上運(yùn)動(dòng)，結(jié)果表明在藥物治療和常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上進(jìn)行主動(dòng)、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)能夠促進(jìn)病人康復(fù)。延續(xù)性護(hù)理對(duì)于改善燒傷病人睡眠、提高其自我護(hù)理水平等也具有積極影響[16]?？傊?，對(duì)于出院燒傷病人的生活干預(yù)包括指導(dǎo)病人選擇清淡、高蛋白、高維生素食物；指導(dǎo)病人循序漸進(jìn)地開展運(yùn)動(dòng)，囑病人不能過早地承擔(dān)重物，應(yīng)加強(qiáng)功能訓(xùn)練；幫助病人提高睡眠質(zhì)量，如疼痛時(shí)可以通過轉(zhuǎn)移注意力促進(jìn)睡眠；囑病人要注意個(gè)人衛(wèi)生，提高自我護(hù)理水平。

2 中重度燒傷病人延續(xù)性護(hù)理方法

2.1 出院指導(dǎo) 目前國(guó)內(nèi)外對(duì)于病人出院指導(dǎo)的研究主要集中于老年疾病護(hù)理、慢性疾病護(hù)理等。Munk等[17]研究表明，在老年疾病護(hù)理過程中，干預(yù)小組從臨床營(yíng)養(yǎng)師那里獲得指導(dǎo)，幫助病人制訂個(gè)性化的營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃，營(yíng)養(yǎng)師在病人出院后4 d和30 d進(jìn)行電話隨訪，此方法對(duì)于病人營(yíng)養(yǎng)狀況的改善具有積極影響。燒傷病人的出院指導(dǎo)可以為病人提供疾病相關(guān)知識(shí)、生活指導(dǎo)、藥物使用以及其他信息支持。對(duì)于中重度燒傷病人，在出院前1 d應(yīng)告知病人出院后的注意事項(xiàng)，在出院當(dāng)天責(zé)任護(hù)士應(yīng)對(duì)病人進(jìn)行詳細(xì)的出院指導(dǎo)，包括生活指導(dǎo)、用藥須知、傷口護(hù)理、功能鍛煉以及復(fù)查等，也可將出院常規(guī)指導(dǎo)制訂成冊(cè)發(fā)給出院病人。

2.2 電話隨訪 徐立勤等[18]研究顯示，通過每周一至周五上午設(shè)立半天電話隨訪與復(fù)診，可以及時(shí)了解病人的需求、解決病人的問題，對(duì)促進(jìn)病人恢復(fù)具有良好的效果。電話隨訪便于醫(yī)務(wù)人員及時(shí)了解病人的病情變化，及時(shí)給予心理指導(dǎo)，解決病人的問題[19]。護(hù)理工作人員在對(duì)出院的中重度燒傷病人進(jìn)行電話隨訪時(shí)，可以在每周規(guī)定一個(gè)時(shí)間進(jìn)行隨訪，需要盡可能詳細(xì)地對(duì)病人的病情進(jìn)行了解，并充分了解病人的需求，及時(shí)給予技術(shù)支持以及人文關(guān)懷。

2.3 網(wǎng)絡(luò)指導(dǎo) 微信平臺(tái)可以使醫(yī)患建立密切的聯(lián)系，醫(yī)務(wù)人員可以通過照片、解答、視頻等方式對(duì)病人提供健康知識(shí)宣教，指導(dǎo)病人進(jìn)行創(chuàng)面護(hù)理以及功能鍛煉[20]。有研究表明，使用微信通過視頻、圖片等方式對(duì)燒傷病人恢復(fù)的注意事項(xiàng)以及用藥情況進(jìn)行宣教，結(jié)果顯示干預(yù)組病人功能恢復(fù)訓(xùn)練、抗瘢痕藥物以及用具的依從性都較對(duì)照組高[21]。目前常用的網(wǎng)絡(luò)指導(dǎo)方式是基于微信平臺(tái)實(shí)施指導(dǎo)，燒傷科應(yīng)建立微信公眾號(hào)，設(shè)置相關(guān)板塊，對(duì)燒傷知識(shí)以及常見問題的處理方法進(jìn)行宣教，同時(shí)護(hù)理人員應(yīng)定期對(duì)病人的相關(guān)問題進(jìn)行解答與處理。護(hù)理人員也可組織出院病人間建立微信群，有利于病人間病情交流，促進(jìn)身體恢復(fù)。

2.4 家庭隨訪 持續(xù)個(gè)性化康復(fù)治療中家庭隨訪對(duì)于中重度燒傷病人康復(fù)具有積極意義[22-23]。黃清等[24]研究顯示，家庭隨訪可以有效緩解燒傷病人的焦慮與抑郁。對(duì)于中重度燒傷病人，可以通過建立延續(xù)性護(hù)理小組，每個(gè)月定期對(duì)其進(jìn)行家庭隨訪，或者與社區(qū)醫(yī)院配合，通過社區(qū)醫(yī)院及時(shí)了解病人的病情變化，并提供醫(yī)療服務(wù)和心理輔導(dǎo)。

3 延續(xù)性護(hù)理對(duì)中重度燒傷病人的積極影響

3.1 提高燒傷病人的生活質(zhì)量 燒傷是一種常見的意外傷害，而中重度燒傷病人常因肌肉萎縮、瘢痕增生、肢體攣縮畸形等引起肢體功能障礙，同時(shí)病人還將經(jīng)歷長(zhǎng)期而痛苦的復(fù)健過程。延續(xù)性護(hù)理的開展對(duì)于燒傷病人回歸社會(huì)并且提高生活質(zhì)量具有積極影響[25-26]。醫(yī)院通過成立延續(xù)護(hù)理小組，編制延續(xù)護(hù)理手冊(cè)，線上指導(dǎo)、回訪等方式為病人提供科學(xué)的康復(fù)指導(dǎo)，并且進(jìn)行心理護(hù)理，使護(hù)理工作滲透燒傷病人康復(fù)的整個(gè)過程，有利于燒傷病人生活質(zhì)量的提高。

3.2 改善燒傷病人軀體功能恢復(fù)水平 燒傷病人軀體功能恢復(fù)是一個(gè)漫長(zhǎng)的過程[27]，而延續(xù)性護(hù)理是促進(jìn)軀體功能恢復(fù)的重點(diǎn)。有研究通過建立延續(xù)性護(hù)理小組、制定護(hù)理方案、進(jìn)行電話回訪等方式對(duì)燒傷病人進(jìn)行干預(yù)，并定期對(duì)其進(jìn)行燒傷健康評(píng)估、肢體功能評(píng)分，結(jié)果顯示延續(xù)性護(hù)理組病人肢體功能恢復(fù)得分更高，說明延續(xù)性護(hù)理對(duì)于燒傷病人肢體功能恢復(fù)具有積極影響[28-29]。

4 中重度燒傷病人延續(xù)性護(hù)理的建議

4.1 完善燒傷科延續(xù)性護(hù)理理論體系 目前國(guó)內(nèi)已開展許多基于奧馬哈系統(tǒng)理論、賦能理論、信息-知識(shí)-信念-行為(IKAP)理論等進(jìn)行燒傷病人延續(xù)性護(hù)理的研究，如張玉等[30]以?shī)W馬哈系統(tǒng)為理論框架，對(duì)燒傷病人環(huán)境、心理社會(huì)、生理、健康相關(guān)行為等方面進(jìn)行干預(yù)，結(jié)果顯示有利于病人身心全面恢復(fù)，提高病人生活質(zhì)量。但是，國(guó)內(nèi)關(guān)于中重度燒傷病人延續(xù)性護(hù)理的理論尚缺乏，不成體系，在今后工作中可進(jìn)一步研究。

4.2 加強(qiáng)燒傷延續(xù)性護(hù)理隊(duì)伍建設(shè) 延續(xù)性護(hù)理工作的開展需要專業(yè)團(tuán)隊(duì)的支持，國(guó)外已經(jīng)形成了完善的延續(xù)性護(hù)理模式，通過護(hù)理、醫(yī)療、康復(fù)、營(yíng)養(yǎng)、心理等多學(xué)科進(jìn)行全面工作[31-33]，而我國(guó)延續(xù)性護(hù)理起步晚，尚缺乏延續(xù)性護(hù)理專業(yè)人員以及團(tuán)隊(duì)，在今后要加強(qiáng)燒傷延續(xù)性護(hù)理人員培訓(xùn)和專業(yè)團(tuán)隊(duì)建設(shè)?？梢酝ㄟ^組織護(hù)理人員進(jìn)行線上學(xué)習(xí)、外派到國(guó)外學(xué)習(xí)或外聘專家進(jìn)行授課等方式加強(qiáng)燒傷延續(xù)性護(hù)理隊(duì)伍建設(shè)。

4.3 促進(jìn)燒傷病人個(gè)性化延續(xù)性護(hù)理構(gòu)建 目前我國(guó)個(gè)性化延續(xù)性護(hù)理主要運(yùn)用于糖尿病、肝病、關(guān)節(jié)炎等疾病病人，如李億娟等[34]采用個(gè)性化日記本對(duì)糖尿病出院病人進(jìn)行延續(xù)性護(hù)理，通過寫日記的方式對(duì)病人的血糖變化、日常生活等進(jìn)行記錄，以便及時(shí)掌握病人病情變化，減少并發(fā)癥的發(fā)生。燒傷病人恢復(fù)期間，病人的病情變化、心理發(fā)展、社會(huì)支持以及所處環(huán)境等各不相同，當(dāng)前醫(yī)院針對(duì)病人出院制定的護(hù)理措施只是解決了普遍問題，不能及時(shí)對(duì)個(gè)別問題進(jìn)行處理，因此應(yīng)構(gòu)建個(gè)性化延續(xù)性護(hù)理，以便更好地解決病人個(gè)性化的問題。