手術(shù)病人術(shù)中低體溫監(jiān)測方法和保暖措施的研究進(jìn)展

低體溫是指人的核心溫度低于36 ℃[1]，按照人體喪失體溫的嚴(yán)重程度可分為輕度低體溫、中度低體溫和重度低體溫，其中輕度低體溫通常定義為32～35 ℃，中度低體溫定義為28～32 ℃，重度低體溫為28 ℃以下[2]。體溫對于維持人體正常生命活動至關(guān)重要。然而，據(jù)文獻(xiàn)報道，70%的病人會在圍術(shù)期出現(xiàn)體溫過低[3]。引起低體溫的原因有很多，如麻醉藥物的使用、手術(shù)時間和范圍、病人的營養(yǎng)狀況、手術(shù)室溫度、皮膚消毒、靜脈輸液等[3-4]。如果術(shù)中沒有控制好體溫會導(dǎo)致一系列的危害，如凝血障礙、失血量和輸血量增加、心肌功能障礙、心律失常和低鉀血癥、手術(shù)部位感染等[5]，所以非常有必要對術(shù)中體溫進(jìn)行研究。以往的一些有關(guān)低體溫的中文綜述大多是對手術(shù)中低體溫發(fā)生的原因、低體溫的不良后果和預(yù)防低體溫的措施展開論述[6-7]，很少對監(jiān)測術(shù)中病人體溫的新方法和最新的保暖措施進(jìn)行研究，因此本研究著重從這兩方面展開論述，以更好地激發(fā)臨床工作人員的創(chuàng)新思維，為臨床工作人員發(fā)明新的保暖工具提供靈感，實時監(jiān)測病人體溫，及時采取保暖措施，更好地預(yù)防術(shù)中病人低體溫的發(fā)生，更快地促進(jìn)病人康復(fù)。

1 術(shù)中病人的體溫監(jiān)測方法

1.1 可攝入腸道遙測傳感器 國外一項研究中使用了一種非侵式可攝入體內(nèi)的遙測傳感器測量剖宮產(chǎn)病人全天的腸道溫度，其測量腸道溫度替代核心體溫[8]。該文獻(xiàn)指出，此系統(tǒng)的測量精確度為0.1 ℃。在進(jìn)入手術(shù)室前病人吞下22 mm×9 mm硅酮涂層的溫度傳感器，用其測量腸道溫度，可重復(fù)使用的外部記錄器置于病人右側(cè)，用來記錄溫度傳感器數(shù)據(jù)，記錄器通過近場磁感應(yīng)通信與傳感器相連，每隔10 s記錄1次傳感器溫度，術(shù)后傳感器排出后不再重復(fù)使用。通過這種體溫監(jiān)測可以實時觀察術(shù)中病人體溫，及時了解病人體溫信息，以便采取相應(yīng)的保暖措施，阻止體溫進(jìn)一步下降。這項研究沒有與其他測量方法進(jìn)行比較，至于其準(zhǔn)確性還需要進(jìn)一步研究證實。但在Monnard等[9]的研究中，首次對27名受試者進(jìn)行了長達(dá)3 d的測量，并使用Bland-Altman分析法與汞和電子溫度計進(jìn)行了對比驗證，證明了該裝置的可行性。雖然該裝置的風(fēng)險很小，但考慮到成本較高可能會限制其在臨床的使用，所以有待進(jìn)一步的研究來探尋適合大多數(shù)醫(yī)院使用的、成本較低的材料。

1.2 零熱流(zero-heat-flux,ZHF)溫度監(jiān)測系統(tǒng) 零熱流溫度監(jiān)測系統(tǒng)利用了零熱流條件測量術(shù)中病人的核心溫度，零熱流原理最早由Fox等[10]在1973年提出。這一溫度監(jiān)測系統(tǒng)由溫度傳感器組成，該溫度傳感器通過傳感器電纜、電源和監(jiān)視器電纜連接到控制單元，同時監(jiān)視器電纜的另一頭連接到生命體征監(jiān)視器[11-12]。傳感器由隔離材料和伺服控制的加熱器組成，使用時用乙醇擦拭眼眶嵴上方的前額進(jìn)行清潔和消毒，待干燥后撕下溫度傳感器上的襯墊，露出黏合劑并貼于眼眶嵴上方的前額。繼而加熱器能達(dá)到皮膚溫度，在傳感器和深額頭之間形成等溫隧道，當(dāng)溫度傳感器與病人的核心溫度達(dá)到平衡時皮膚不再向環(huán)境釋放熱量，根據(jù)熱力學(xué)第二原理熱流降為零，并測量核心溫度，控制單元就會準(zhǔn)確顯示從溫度傳感器獲得病人核心溫度的結(jié)果。當(dāng)前溫度以數(shù)字形式顯示，以前的溫度數(shù)據(jù)以溫度趨勢圖的形式顯示，且當(dāng)前溫度可以通過監(jiān)視器電纜連續(xù)傳輸?shù)讲∪松w征監(jiān)視器上進(jìn)行監(jiān)測。在Boisson等[13-15]的研究中分別將新型零熱流溫度傳感器與食管探頭或特定動脈導(dǎo)管、舌下和鼻咽溫度、食管溫度進(jìn)行比較，均認(rèn)為該裝置作為術(shù)中病人體溫測量的一種方法，可以在臨床推廣使用。

1.3 無線腋窩溫度計iThermonitor WT701 無線腋窩溫度計iThermonitor WT701[16]是由美國食品和藥物管理局(FDA)通過510(K)認(rèn)證的Ⅱ類醫(yī)療設(shè)備，可以將之與iPhone配對用來監(jiān)測術(shù)中病人的體溫。iThermonitor腋窩探頭外觀純白，呈橢圓形，尺寸為52.0 mm×32.0 mm×6.5 mm，包括電池在內(nèi)重約7 g。術(shù)中使用由波士頓馬薩諸塞州的RAIING醫(yī)學(xué)基金會提供的低過敏性黏合劑貼片將iThermonitor安全地放置在剃了毛的腋下，以保證探頭直接充分接觸皮膚。病人被要求將同側(cè)手臂內(nèi)收長達(dá)5 min，或者配對的iPhone上顯示的溫度穩(wěn)定為止才可以記錄溫度，每隔5 min測量1次。測量的溫度顯示在iPhone界面，可以隨時查看和監(jiān)測術(shù)中病人的體溫狀況。此后，病人可以自由活動手臂，手術(shù)結(jié)束時取下。國外學(xué)者用線性回歸和重復(fù)測量的Bland-Altman方法對80例接受氣管內(nèi)插管手術(shù)病人的腋窩溫度和遠(yuǎn)端食管溫度進(jìn)行了比較，其適合臨床使用[16]。該無線腋窩溫度計可以重復(fù)使用、價格便宜，不會受到溫?zé)犰o脈輸液的影響，但在快速非溫?zé)彷斠簳r可能會測量出較低的溫度，不會準(zhǔn)確地反映病人的核心體溫，且當(dāng)腋窩被強(qiáng)迫空氣系統(tǒng)直接加熱時可能會測量出較高的溫度，所以該方法檢測的術(shù)中病人體溫容易受周圍環(huán)境的影響。

1.4 新型無創(chuàng)核心體溫監(jiān)測系統(tǒng)(temple touch pro,TTP) TTP是一種新型非侵入式體溫監(jiān)測系統(tǒng)，它通過顳動脈上的皮膚來估計核心溫度[17]。TTP傳感系統(tǒng)由兩個單元組成：一個傳感器接線板和一個帶有可選數(shù)據(jù)記錄系統(tǒng)的外部監(jiān)視器連接單元，兩個單元之間的通信可以是有線或無線的，有線的通過傳感器單元電纜連接。該傳感器由靠近皮膚表面的熱敏電阻陣列、絕緣體上方的另一組熱敏電阻器和上部單元與環(huán)境之間的第二絕緣體組成。在麻醉誘導(dǎo)后將TTP傳感器通過生物相容膠層連接在顳動脈上，這些讀數(shù)被傳輸?shù)酵獠勘O(jiān)視器連接單元，在那里核心體溫由專有算法估計，并可在連接的常規(guī)臨床監(jiān)測系統(tǒng)上顯示溫度，手術(shù)后可以將下載數(shù)據(jù)進(jìn)行后續(xù)分析。Evron等[17]使用該裝置對50例成人和兒童外科病人的核心溫度進(jìn)行了連續(xù)監(jiān)測，同時全身麻醉誘導(dǎo)后插入?yún)⒖紲囟忍筋^，測量食管遠(yuǎn)端的核心溫度，由于自身情況不能經(jīng)食管測量的病人則使用鼻咽探頭測量，在整個手術(shù)過程中以30 s的間隔持續(xù)記錄。Bland-Altman圖顯示食管或鼻咽測量與TTP具有良好的一致性，所以該研究指出無創(chuàng)性TTP系統(tǒng)具有足夠的準(zhǔn)確性和可靠性，可用于常規(guī)術(shù)中核心溫度監(jiān)測。

2 術(shù)中病人的保暖措施

2.1 BARRIER EasyWarm保暖毯 BARRIER EasyWarm保暖毯[18]不需要電源，是一種一次性的自暖裝置，因此減少了電纜帶來的絆倒危險和加熱裝置噪聲的困擾，它有12個密封袋，每個密封袋裝有鐵、活性煤、黏土、水、鹽和聚丙烯酸鈉，這些化學(xué)物質(zhì)一旦暴露在空氣中就會引起放熱反應(yīng)，它主要是由鐵的氧化引起的。BARRIER EasyWarm保暖毯的密封袋撕開后會在30 min內(nèi)升溫到最高溫度44 ℃，保暖時間可以維持10 h。在劉媛等[19-20]的研究中都被證明其在術(shù)中保暖是有效的。該設(shè)備的價格與常用的充氣式保溫毯(forced-air warming,FAW)相當(dāng)，目前還沒有關(guān)于燒傷的并發(fā)癥報道。此外它可以像其他醫(yī)院垃圾一樣通過焚燒處理。由于其易于使用，它有潛力應(yīng)用于病人的術(shù)中保溫。

2.2 熱帶與新設(shè)計的保暖長袍 馬來西亞塞恩斯大學(xué)醫(yī)院的手術(shù)室引入了一種新的被動式加熱器[21]，稱為熱帶，具有防止熱損失和保存內(nèi)熱的能力。熱帶是一種阻性絕緣體，帶有纖維基體，包含最內(nèi)層的軟棉、中間的聚酯、外層的合成聚氨酯皮革3層絕緣材料。帶子可以包裹在身體的不同部位，包括四肢和軀干，麻醉誘導(dǎo)后立即貼上熱帶，并在手術(shù)結(jié)束時將其移除。熱帶作為一種被動保暖的裝置，可以防止對流導(dǎo)致的熱損失，以此來維持常溫。同時，熱帶的保暖效果也可能與其隔熱材料有關(guān)，這些隔熱材料與寒冷天氣穿的戶外服裝使用的隔熱材料相同。熱帶的優(yōu)點在于它不需要電力來維持，因此沒有燒傷的風(fēng)險，而且防止了由于電力障礙發(fā)生導(dǎo)致的不良后果。再者，熱帶質(zhì)量輕便、價格便宜、可重復(fù)使用，每次使用后熱帶的所有部分都松展開，確保與洗滌劑充分接觸，以去除熱帶上的污物，防治交叉感染。有學(xué)者展示的新設(shè)計的保暖長袍原理和熱帶類似，以聚酯作為材料，具有良好的隔熱效果[22]。它以日本和服和骨科術(shù)后服裝為設(shè)計理念，使病人穿著舒適并且工作人員操作便利，在每個袖子上都有2個35 cm的花邊開口，以便于插入靜脈導(dǎo)管和進(jìn)行傷口觀察。胸部還有1個40 cm的花邊開口，用于心電圖檢查、傷口觀察等。這件長袍長180 cm，覆蓋頸部、軀干和四肢。但該研究主要將保暖長袍用于術(shù)后，加熱到60 ℃再給病人穿上。在臨床工作中也可以根據(jù)相同的原理和各類病人手術(shù)的實際情況設(shè)計不同類型的保暖衣。

2.3 新概念空調(diào)系統(tǒng) 在調(diào)節(jié)手術(shù)室溫度時往往容易忽視一個問題，就是醫(yī)生和病人對手術(shù)室溫度的需求往往不一樣，由于手術(shù)需要，病人往往需要暴露手術(shù)區(qū)域，對病人來說舒適的溫度往往會使手術(shù)室醫(yī)護(hù)人員感到燥熱，妨礙手術(shù)的高效進(jìn)行。所以，醫(yī)護(hù)人員往往會降低手術(shù)室溫度，這樣很容易導(dǎo)致術(shù)中病人出現(xiàn)低體溫。日本香川大學(xué)醫(yī)院新建的手術(shù)室采用了新概念空調(diào)系統(tǒng)[23]，每個安裝在醫(yī)院新手術(shù)室天花板上的新空調(diào)系統(tǒng)都有一個高效的顆?？諝膺^濾器，用于控制感染。新概念空調(diào)系統(tǒng)與以往的手術(shù)室空調(diào)系統(tǒng)有一個關(guān)鍵的不同之處就是新系統(tǒng)由兩部分組成，一部分控制手術(shù)臺上方中心區(qū)域的溫度。這部分的空氣落在病人身上。另一部分是手術(shù)臺旁邊的側(cè)面區(qū)域，這部分的空氣流到外科醫(yī)生身上，這兩部分的空氣可以獨(dú)立調(diào)節(jié)，以滿足不同人員對溫度的需求。在新手術(shù)室中病人進(jìn)入手術(shù)室前中央空調(diào)系統(tǒng)和側(cè)向空調(diào)系統(tǒng)的氣流溫度均保持在25 ℃，麻醉誘導(dǎo)后即刻將中心氣流溫度改為23.5 ℃，側(cè)氣流溫度改為22 ℃，然后根據(jù)外科醫(yī)生的指示調(diào)節(jié)兩種氣流的溫度。結(jié)果在新實驗室實施胃癌和結(jié)直腸癌手術(shù)的病人的低體溫發(fā)生率均低于老手術(shù)室，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.4 聯(lián)合中醫(yī)措施保暖 術(shù)中病人很少使用中醫(yī)保暖的方法，但在梁漢生等[24]對80例胸腔鏡肺葉切除術(shù)的病人進(jìn)行的研究中證實了中醫(yī)在預(yù)防術(shù)中病人的體溫下降也起到了一定的作用。他們將研究對象隨機(jī)分為對照組和穴位組，穴位組選取大椎和命門進(jìn)行經(jīng)皮穴位電刺激30 min后進(jìn)入麻醉間，而對照組不刺激，只貼電極直接進(jìn)入麻醉間，觀察并記錄進(jìn)入麻醉間前后及術(shù)中各個時間點的溫度，術(shù)中各組采用相同室溫、溫度相同的輸注液和手術(shù)鋪巾等保暖措施。結(jié)果發(fā)現(xiàn)穴位組盡管沒有降低術(shù)中低體溫發(fā)生率，但是延緩了術(shù)中溫度的下降速度，縮短了蘇醒時間，能使病人得到更快的恢復(fù)。這是因為大椎和命門對于升陽、提高體溫都有很大作用，所以經(jīng)皮刺激這兩個穴位可以起到保溫的作用。田萍[25]的研究中對手術(shù)病人也進(jìn)行了中醫(yī)的治療，驗證了術(shù)前進(jìn)行中醫(yī)情志護(hù)理、頭部穴位按摩并艾灸百會穴、關(guān)元穴等以及術(shù)后按壓華佗夾脊穴加以足三里和內(nèi)關(guān)、三陰交等穴位處理，配合術(shù)中的保暖措施在一定程度上可以減少低體溫的發(fā)生并減少術(shù)后并發(fā)癥。周華蓮等[26]的研究中也探究了中醫(yī)情志護(hù)理聯(lián)合保溫措施對術(shù)中病人體溫的影響，由護(hù)理人員與病人交流，闡明手術(shù)中的各種注意事項，取得病人的理解和信任，同時鼓勵病人。還利用情志相勝及五行學(xué)說等理論，調(diào)節(jié)病人的情緒，給病人傳播積極的事情，緩解病人焦慮。另外，還注意轉(zhuǎn)移病人注意力，疏通氣血、調(diào)整病人臟腑氣息等。結(jié)果實行常規(guī)護(hù)理組的病人在手術(shù)開始時以及術(shù)后30 min、60 min、90 min、手術(shù)結(jié)束時體溫均低于中醫(yī)情志護(hù)理聯(lián)合常規(guī)護(hù)理組(P<0.05)，且不良反應(yīng)發(fā)生率前者為26.67%，后者為6.67%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。可以看出中醫(yī)在預(yù)防術(shù)中病人低體溫方面發(fā)揮了一定的作用。

2.5 加溫式醫(yī)用彈力襪 加溫式醫(yī)用彈力襪是由南通大學(xué)第二附屬醫(yī)院手術(shù)室申請的一項新型專利[27]，它由醫(yī)用彈力襪(GCS)和足底加溫貼劑組成，原料層(由活性炭、鐵、石、無機(jī)鹽、水等合成的聚合物)、明膠層、無紡布袋3部分組成了足底加溫貼劑，將原料層置于無紡布袋內(nèi)，并通過明膠粘貼加溫片于足底，原料層內(nèi)物質(zhì)會在打開加溫彈力襪包裝后在氧氣作用下持續(xù)發(fā)熱12 h。GCS足背襪頭與襪體縫接處借助粘貼扣分離，便于手術(shù)過程中觀察肢端末端的情況。加溫醫(yī)用彈力襪不僅可以用于預(yù)防術(shù)中病人低體溫的發(fā)生，而且還能應(yīng)用于預(yù)防下肢靜脈血栓的發(fā)生。通過自下而上的逆行擠壓力，促進(jìn)下肢靜脈的回流[28]。加溫式醫(yī)用彈力襪價格低、使用方便，臨床可以考慮使用。

2.6 數(shù)字化水暖床 數(shù)字化水暖床是由廣西梧州市紅十字會醫(yī)院的設(shè)備科和手術(shù)室共同研制的，該項發(fā)明還申請了專利[29]。它主要由兩部分組成，包括自制床墊(由海綿墊、硅膠軟管、人造皮革制作，替換原來的手術(shù)墊)和溫度控制儀(控制加熱器)，其中雙排軟管埋在海綿墊內(nèi)，進(jìn)水管注熱水于軟管中加熱床墊，出水管經(jīng)軟管輸出冷水，通過連續(xù)流動來保持水溫，進(jìn)水管的進(jìn)水口和出水管的出水口均連接水箱，加熱器(由繼電器將之與溫度控制儀相連)設(shè)置在水箱底部。由水箱、進(jìn)水管、軟管、出水管構(gòu)成一個循環(huán)通道，循環(huán)通道還有多種保證工作運(yùn)行的設(shè)備，如溫度傳感器、電磁閥、排氣閥、開關(guān)閥等輔助工作的正常運(yùn)行。數(shù)字化水暖床最早于2015年1月—2017年12月應(yīng)用于100例食管癌病人手術(shù)[30]，其后相繼也報道了關(guān)于使用數(shù)字化水暖床的研究[31]，以上研究均通過實驗性研究探究了術(shù)中應(yīng)用數(shù)字化水暖床對于發(fā)生低體溫的影響，結(jié)果差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，證明應(yīng)用數(shù)字化水暖床有利于降低術(shù)中病人低體溫發(fā)生率，但是對于使用數(shù)字化水暖床所需費(fèi)用文獻(xiàn)中均沒有提及，其是否適用于大多數(shù)醫(yī)院、值得廣泛投入臨床使用還需要有關(guān)于使用數(shù)字化水暖床預(yù)防術(shù)中低體溫的成本效益分析。

3 小結(jié)

無論是對于術(shù)中病人體溫的監(jiān)控還是術(shù)中保暖，都對病人身體的康復(fù)起重要作用，現(xiàn)階段監(jiān)控體溫的研究都在朝著非創(chuàng)傷性、準(zhǔn)確性的方向發(fā)展，以克服以往的侵入性測量。術(shù)中保暖措施也在兼顧保溫效果的同時降低成本，以節(jié)約醫(yī)療資源，減少病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。但是仍然有部分花費(fèi)較高的設(shè)備，由于各醫(yī)院的實際情況不同而不能進(jìn)一步推廣使用，有待研究適合大部分醫(yī)院使用的價格較低的設(shè)備。術(shù)中保暖較少考慮病人的舒適性和滿意度，因此有待探討在兼顧保暖效果的同時符合病人意愿的保暖措施。同時，建議進(jìn)一步探究聯(lián)合中醫(yī)保暖預(yù)防病人體溫的下降，發(fā)揮中醫(yī)方面的作用。