任 憑，尹 斐，姜秀榮，羅玉寅，安 迪

“護士理性地堅守職業(yè)道德原則，并不顧付出巨大代價或可能產(chǎn)生的不良后果而采取相應(yīng)的行動”被稱為護士道德勇氣[1]。它是護士職業(yè)中一種內(nèi)在而獨特的現(xiàn)象[2]，能夠衍生出多重優(yōu)良價值觀與高尚品質(zhì)，以此抵制不道德的行為，進(jìn)而減少臨床相關(guān)風(fēng)險的發(fā)生。護理作為一種實踐活動，是一門在過去、現(xiàn)在、將來都擁有著豐富倫理的學(xué)科[3]。目前，護士道德勇氣作為一種護理美德倫理在國際護理領(lǐng)域得到了廣泛討論[1,4-5]，但其在護理工作中的實現(xiàn)仍模棱兩可[1]。優(yōu)質(zhì)護理聯(lián)盟(Nursing Alliance for Quality Care,NAQC)的執(zhí)行董事Mary曾呼吁，應(yīng)填補護士在醫(yī)療環(huán)境中道德勇氣方面的空白[6]。國外研究表明，護士由于臨床多方面道德壓力易陷入道德困境，而高道德勇氣水平可以幫助其以符合道德職業(yè)價值觀的方式去工作，擺脫護理工作困境，最終形成良好的護理實踐[1,5,7]。鑒于國內(nèi)護士道德勇氣方面的研究尚處于起步階段，本研究以概述、測量工具、影響因素等方面對護士道德勇氣進(jìn)行綜述，為我國進(jìn)一步開展護士道德勇氣的研究提供參考。

1 臨床護士道德勇氣測量工具

1.1 職業(yè)道德勇氣量表(Professional Moral Courage,PMC) PMC由Sekerka等[8]編制，在研制時以美國軍方管理人員為研究對象，后在護理人員中驗證，其總Cronbach′s α系數(shù)為0.85[9]，具有良好的信效度，可以用于護士道德勇氣的評估。量表分為道德能動性、多重價值、威脅忍耐度、超越常規(guī)的措施、道德目標(biāo)5個維度，涵蓋了促進(jìn)道德勇氣的產(chǎn)生機制。采用Likert 7級評分法，“從不”到“總是”分別評1～7分。Moosavi等[10]利用PMC在沙希德·貝赫什蒂醫(yī)科大學(xué)對155名護士進(jìn)行評估，其中“威脅忍耐度”是得分最低的維度，說明護士對待道德上威脅的忍耐力較低，容易削減道德勇氣。2019年Khoshmehr等[3]采用PMC調(diào)查護士道德勇氣與心理授權(quán)的關(guān)系，得分最低的維度是“多重價值”為(17.72±2.68)分,表示護士在倫理決策和應(yīng)對組織約束方面的能力不足。PMC利用各維度很好地概括了職業(yè)道德勇氣的動因與機制，有較強的說明性，因為其開創(chuàng)時間較早，所以它較廣泛地應(yīng)用于國外護士道德勇氣的研究[9-12]。但由于它不是測量護士道德勇氣的特異性量表，細(xì)節(jié)上仍會與實際護士工作角度有所偏差，結(jié)果易偏倚。另外，該量表在我國還未被開發(fā)與使用，若引進(jìn)仍需不斷調(diào)適與驗證。

1.2 護士道德勇氣問卷(Moral Courage Questionaire for Nurses,MCQN) 美國的Dinndorf-Hogenson[6]在2013年為探究外科手術(shù)護士對道德勇氣的認(rèn)知，參考了Dillman等[13]設(shè)計的調(diào)查問卷指南，編制出MCQN。該問卷分為5個部分，共80個題目，經(jīng)測評總Cronbach′s α系數(shù)為0.801。本問卷的特色在于問卷以兩部分情景問答作為開始，可以很好地引導(dǎo)護士融入情境作答題目，貼近臨床實際。Dinndorf-Hogenson[14]在2015年仍以外科手術(shù)護士作為研究對象，利用MCQN評估護士在工作中表現(xiàn)道德勇氣的可能性及其頻率與強度，結(jié)果顯示護士道德勇氣會在多個實踐場景被表現(xiàn)出來，包括向管理部門報告、就風(fēng)險評估發(fā)表意見、反對不安全的做法、處理醫(yī)生與護士同事的不合規(guī)執(zhí)業(yè)行為以及克服對倫理問題的沉默?？梢娡ㄟ^此問卷能顯現(xiàn)護士道德勇氣未來可拓展的研究領(lǐng)域，為護理管理、護理教育和監(jiān)管提供參考。但MCQN題目繁多，護士可能會因為工作繁忙、反應(yīng)疲勞、不耐煩或時間緊迫而提供不出真實答案，造成數(shù)據(jù)偏倚；且MCQN沒有建立標(biāo)準(zhǔn)有效性，缺乏既定標(biāo)準(zhǔn)，所以并未大面積普及。另外，該問卷在開發(fā)時以外科手術(shù)護士為研究對象，樣本選擇具有局限性，可能會限制推廣其評估其他科室護士道德勇氣的能力。

1.3 護士道德勇氣量表(Nurses′ Moral Courage Scale,NMCS) NMCS量表由Nummien等[15]在2018年創(chuàng)建并發(fā)布，量表內(nèi)部一致性良好，各維度的Cronbach′s α系數(shù)為0.73～0.82，總Cronbach′s α系數(shù)為0.93，具有良好的信效度。NMCS包含21個條目，分為“道德操守”“對病人進(jìn)行良好照護的承諾”“同情心及真正與病人同在”“道德責(zé)任”4個維度，采用Likert 5級評分法，從“與我完全不符”到“與我完全相符”分別評1～5分。Kleemola等[16]以NMCS做的一項研究發(fā)現(xiàn)，286名護士中“言語交流”“立即行動”“書面報告”“不作為”是護士道德勇氣最常見的行為表現(xiàn)，其中“言語交流”有202人。這種結(jié)果體現(xiàn)NMCS具有良好的延展性和可塑性。王絲瑤等[17]在2019年將NMCS進(jìn)行了漢化，計分法與原版一致，經(jīng)測量其各維度Cronbach′s α系數(shù)為0.778～0.902，總Cronbach′s α系數(shù)為0.905，信效度較好。NMCS是一項測量護士道德勇氣的特異性量表，通過4個維度很好地體現(xiàn)了臨床護士道德勇氣的核心內(nèi)容，問題設(shè)計清晰點睛，以頻率和強度清晰并深度刻畫了影響護士道德勇氣的相關(guān)因素，引出缺乏護士道德勇氣的原因所在，誘發(fā)思考。既為我們提供了專門為研究護士道德勇氣的工具，又有利于干預(yù)措施、護理管理、護理倫理教育等方面計劃的制訂與實施。但由于NMCS在我國首次開展研究，所以一些相關(guān)我國文化下的潛在影響因素還未知，后續(xù)仍需擴充樣本量，不斷完善相關(guān)研究。

2 護士道德勇氣的影響因素

2.1 個體因素

2.1.1 年齡與工作年限 Mahdaviseresht等[11]指出，護士的年齡和工作年限與道德勇氣有著重要關(guān)系。Khoshmehr等[3]的人口統(tǒng)計學(xué)特征與道德勇氣的相關(guān)性檢驗來看，隨著年齡與工作年限的增長，護士道德勇氣得分越高，這與其他幾位學(xué)者[2,18]的研究結(jié)論一致。分析原因：可能是因為生活經(jīng)歷、臨床工作經(jīng)驗與臨床道德挑戰(zhàn)經(jīng)驗的增加，護士道德勇敢行為也從中得到了強化?？梢姷赖掠職鈱τ谀挲g和工作年限較低的護士群體，研究可能更具有臨床價值。同時啟示我們，可以利用榜樣的作用構(gòu)建導(dǎo)向-模型[2,19-20]，以年資高的護士的道德勇氣成功事例樹立榜樣進(jìn)行引導(dǎo)，帶動其他護士提升道德勇氣。不過Dinndorf-Hogenson[14]提醒，護士若在過往發(fā)展道德勇氣的經(jīng)驗中受挫，可能會使未來道德勇氣下降，所以在既往護士道德勇氣經(jīng)驗的積累與影響上仍需不斷研究。

2.1.2 文化程度 Escolar-Chua[21]一項調(diào)查研究顯示，實習(xí)護生在臨床上因缺乏經(jīng)驗與牢固的倫理知識，而難以表現(xiàn)護士道德勇氣。同樣，其他學(xué)者的研究表明[3,6,14]，專業(yè)知識底蘊更加深厚或?qū)W歷更高的臨床護士更可能與配合醫(yī)療護理的同事確認(rèn)病人的危險狀況，并更好地發(fā)揮護士道德勇氣。綜上所述,各級醫(yī)療教育和繼續(xù)教育培訓(xùn)機構(gòu)可以通過相關(guān)培訓(xùn)和繼續(xù)教育幫助護士不斷累積專業(yè)知識，從而更好地應(yīng)對臨床復(fù)雜倫理情況，意識到自己有責(zé)任和義務(wù)遵循正確的價值觀去發(fā)展道德勇氣，為尊重病人權(quán)利、安全和公正提供依據(jù)[19]。

2.1.3 心理因素 道德勇氣是個人克服恐懼和堅持自己核心價值觀的能力[22]。國外學(xué)者指出，護士因擔(dān)心在工作場合受到排擠或產(chǎn)生負(fù)面影響而形成工作不安感，缺乏冒險精神，以至于無法表現(xiàn)道德勇氣[2,6]；年輕護士因工作環(huán)境陌生感和職業(yè)期待感而產(chǎn)生的焦慮與緊張也會阻礙道德勇氣。有研究顯示，護士心理授權(quán)能力與道德勇氣呈正相關(guān)(P<0.05)，但心理授權(quán)中“信心”這一維度得分最低，這間接說明護士容易因缺乏信心而影響道德勇氣的發(fā)展[3]。綜合以上，要關(guān)注護士的心理狀態(tài)。例如，建立良好認(rèn)知觀念，學(xué)會自我調(diào)節(jié)并疏解不良情緒；具備冒險精神，強化風(fēng)險承受能力，保持良好的道德操守比避諱風(fēng)險不良后果更重要；最后，護理管理者應(yīng)多加關(guān)注護士的心理健康情況。

2.2 組織氛圍 復(fù)雜多元的醫(yī)院組織氛圍和制度對護士的道德勇氣有很大影響。Taraz等[9]在一項橫斷面研究中發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院組織氛圍與護士道德勇氣水平呈正相關(guān)。較好的醫(yī)院組織氛圍，不僅會讓病人得到滿意的護理，也可降低護士軀體或精神上遭受傷害的風(fēng)險。國外其他學(xué)者也指出：良好的醫(yī)院組織氛圍有助于護士道德勇氣發(fā)展，反之則會抑制[2,23]。所以，醫(yī)院應(yīng)嚴(yán)格制定相關(guān)政策，對有關(guān)不良事件報告做出及時且科學(xué)的處理，為護士提供良好的組織倫理氛圍。再者，可將“公正文化”和“共享管理”策略[23-24]融入醫(yī)院倫理氛圍的建設(shè)中，創(chuàng)造一種激勵而非懲罰錯誤報告的工作環(huán)境，幫助護士意識到病人的生命安全和生活質(zhì)量是基于團隊合作、溝通和協(xié)作的，不必為無法控制的系統(tǒng)問題而感到擔(dān)憂，從而提高護士道德勇氣。

2.3 社會支持 社會支持是指來自于個人之外的一種支持。研究指出，良好的社會支持也是護士道德勇氣的重要保護因素[2,9,18]。國外報道，醫(yī)院越是忽視護士為維護病人權(quán)益而勇敢提出的安全治療護理策略，就越容易導(dǎo)致護士道德勇氣喪失，同時會助長周圍同事的道德缺失，間接地使護士容易懷疑自己的護理職業(yè)水準(zhǔn)[5]。同時，來自同事的社會支持與積極的組織領(lǐng)袖也與道德勇氣之間有密切關(guān)系[6,10]。另外，Khoshmehr等[3]還發(fā)現(xiàn)已婚的護士相比單身的護士道德勇氣得分高?？梢?，營造良好的社會支持與培養(yǎng)組織領(lǐng)袖來提高護士道德勇氣水平是接下來研究的重點。護理領(lǐng)導(dǎo)者具有強烈的道德價值觀很重要[25]，他們能夠更好地推動醫(yī)院倫理委員會對護士道德勇氣的重視，以立法和倫理原則為導(dǎo)向，為護士道德勇氣提供發(fā)展方針，不僅增強了社會支持，也會促進(jìn)同事之間的融洽關(guān)系，使之更好地發(fā)展護士道德勇氣。

2.4 道德困境 護士道德困境是指護士想要做出自身認(rèn)為正確事情卻被環(huán)境限制時所產(chǎn)生的痛苦感受[26]。伊朗的一項研究表示，護士道德困境程度與道德勇氣呈負(fù)相關(guān)(r=-0.44P=0.03)，高水平的護士道德勇氣對控制護士道德困境具有重要作用[6]。同時，Kleemola等[16]指出道德困境來自多方面的護理情境，與護理工作本身、同事間、環(huán)境、家屬、病人之間一些未解決的道德問題息息相關(guān)，這些時刻都需要護士道德勇氣的支持。所以，道德困境會限制護士有勇氣去做正確和公平事情的能力，提示我們需要通過醫(yī)院環(huán)境、個人等多方面因素來干預(yù)減少道德困境的產(chǎn)生。

2.5 道德敏感性 護士道德敏感性是護士在臨床護理環(huán)境中所遇到道德問題或狀況的優(yōu)先反應(yīng)和敏銳覺察與解釋的能力[27]。Mahdaviseresht等[11]的研究發(fā)現(xiàn)，護士道德勇氣與護士道德敏感性呈正相關(guān)(P<0.05，r=0.15)。說明道德敏感性與護士道德勇氣密不可分，應(yīng)該注重道德敏感性的培養(yǎng)。以理論為行為導(dǎo)向，護理管理者的相關(guān)引導(dǎo)與教育強化護士自身道德原則的心理暗示，提高道德敏感性[27]，從而有助于護士勇敢道德行為的發(fā)展。不過，目前國內(nèi)缺乏護士道德敏感度的相關(guān)研究，兩者相互促進(jìn)的強度仍需進(jìn)一步探索。

3 小結(jié)

道德勇氣是一種令人不畏縮并堅定面對道德困境的“心靈與精神的特質(zhì)”[28]。在護理環(huán)境中有了道德勇氣的加持，護士會有效完成對病人的承諾，促進(jìn)病人身心健康，既建立了良好護理氛圍，又完善了護理質(zhì)量建設(shè)。因為護士道德勇氣的構(gòu)建較為復(fù)雜，需要跨學(xué)科共同建立完成[16,19]，所以目前國內(nèi)外對護士道德勇氣的整體評估、干預(yù)及實施上還有所欠缺。現(xiàn)我國已引進(jìn)NMCS量表，但仍缺乏大量關(guān)于護士道德勇氣質(zhì)性和量性研究，未來可以鑒于我國國情進(jìn)一步探索和實踐，以提高護士道德勇氣，為其構(gòu)建干預(yù)模型，激勵護士追求自己的職業(yè)價值與理想。