李玉萍，張 宇，王 濤，畢懷梅，馬 壹，張朔瑋

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(rheumatoid arthritis,RA)是一種以滑膜炎癥、關(guān)節(jié)軟骨侵蝕為特征的全身性自身免疫性疾病，具有高致殘率、高患病率的特點(diǎn)，其發(fā)病機(jī)制及病理過程復(fù)雜，至今仍未有明確的解釋，尚無根治之法[1]。RA的全球患病率約為1%，我國(guó)RA患病率為0.3%～0.4%，并呈現(xiàn)出逐年上升的趨勢(shì)[2-3]。女性發(fā)病率是男性的3倍，35～50歲是RA的發(fā)病高峰[4]。2006年全國(guó)第2次殘疾人抽樣調(diào)查結(jié)果顯示，RA是目前我國(guó)關(guān)節(jié)病所致肢體殘疾的首位原因[5]。西醫(yī)治療RA以非甾體抗炎藥、糖皮質(zhì)激素、生物制劑治療為主，藥物副作用大[6]?，F(xiàn)代研究表明，在西醫(yī)診斷和治療的基礎(chǔ)上輔以中醫(yī)外治療法，可以有效改善RA病人的治療效果，具有療法多樣、療效顯著、副作用小等優(yōu)勢(shì)[7]。隔姜灸屬于中醫(yī)臨床護(hù)理常用的外治療法，具有價(jià)格低廉、操作簡(jiǎn)單、安全有效等特點(diǎn)。研究表明隔姜灸治療RA具有良好的臨床療效，現(xiàn)綜述如下。

1 RA的病因病機(jī)

中醫(yī)將RA歸屬“痹癥”范疇，也稱之為“歷節(jié)”?！端貑枴け哉摗纷钤缣岢鲋嗅t(yī)對(duì)RA病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)，其曰：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也。其風(fēng)氣勝者為行痹，寒氣勝者為痛痹，濕氣勝者為著痹也”。各代醫(yī)家對(duì)該病的病因病機(jī)有諸多論述，目前多數(shù)醫(yī)家公認(rèn)RA病機(jī)以本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜為要點(diǎn)[8]。正虛為本，外感為標(biāo)。臟腑虧虛、營(yíng)衛(wèi)氣血失調(diào)是痹癥發(fā)生的內(nèi)在基礎(chǔ)，為發(fā)病之本；痰濁、風(fēng)寒濕熱、瘀血痹阻等外邪侵?jǐn)_是痹癥發(fā)生的外在因素，為發(fā)病之標(biāo)；內(nèi)虛外擾，兩者相合則發(fā)此病[9-10]。

西醫(yī)認(rèn)為RA是一種以慢性、對(duì)稱性、多發(fā)性關(guān)節(jié)腫痛為主要臨床表現(xiàn)的系統(tǒng)性自身免疫疾病，該疾病的核心是自身免疫反應(yīng)導(dǎo)致的損傷和人體的自我修復(fù)[11]。目前RA的發(fā)病機(jī)制還處于研究階段，多數(shù)學(xué)者從免疫因素、環(huán)境因素、遺傳易感因素等方面進(jìn)行研究，其中免疫機(jī)制的研究占首要位置[12]。

2 隔姜灸治療RA的作用機(jī)制

隔姜灸是在特定穴位放置新鮮姜片與艾葉熱力相結(jié)合的一種施灸方法。艾灸善于補(bǔ)正氣之虛，具有溫經(jīng)散寒、芳香辛散的作用功能，可以使局部氣血得以溫煦通達(dá)，維持經(jīng)絡(luò)通暢及加強(qiáng)機(jī)體的免疫力，共奏標(biāo)本兼治、扶正達(dá)邪之功[13-14]。生姜具有消炎、抗風(fēng)濕、抗氧化等功效，可以調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)系統(tǒng)、改善局部血液循環(huán)[15]。隔姜灸通過艾柱的芳香辛散以及生姜的溫?zé)嵘C(jī)制，在治療RA中可以起到行氣活血、溫經(jīng)通絡(luò)、散寒除痹、扶正祛邪的作用。

2.1 隔姜灸與炎癥因子 現(xiàn)代研究表明RA的發(fā)病機(jī)制由炎癥網(wǎng)絡(luò)驅(qū)動(dòng)。白介素-1 (IL)和腫瘤壞死因子α(TNF-α)都屬于滑膜炎性反應(yīng)的重要致炎因子，其中白介素-1β(IL-1β)是RA發(fā)病機(jī)制中處于中心地位的促炎細(xì)胞因子。研究表明生姜油可以抑制小鼠佐劑性關(guān)節(jié)炎的發(fā)展，其抗炎機(jī)制之一可能與降低血清IL-1β水平，抑制T細(xì)胞亞群CD4+/CD8+比例上升，糾正T淋巴細(xì)胞免疫功能障礙有關(guān)[16-18]。楊涵棋等[19]通過觀察不同艾灸干預(yù)對(duì)RA家兔后膝關(guān)節(jié)滑液中IL-1和TNF-α表達(dá)的影響，發(fā)現(xiàn)隔姜灸對(duì)抑制滑膜液中炎性細(xì)胞因子IL-1和TNF-α的水平有更好的效果，減輕了RA兔膝關(guān)節(jié)的炎性反應(yīng)。楊涵棋等[19]也證實(shí)對(duì)比直接灸和溫和灸，隔姜灸能夠更好地抑制實(shí)驗(yàn)性RA家兔關(guān)節(jié)滑膜液中IL-1、TNF-α水平，推測(cè)其原因可能與3種灸法具有不同的溫?zé)岽碳つＪ接嘘P(guān)。熱休克蛋白(heat shock proteins,HSPs)通過在慢性炎癥疾病中產(chǎn)生抗炎細(xì)胞因子來調(diào)節(jié)炎癥過程，其中HSP70是HSPs家族中最主要的亞族[20]。吳菲等[21]通過實(shí)驗(yàn)比較了隔姜灸、溫和灸、直接灸對(duì)實(shí)驗(yàn)性RA家兔關(guān)節(jié)滑膜組織HSP70表達(dá)的影響，結(jié)果顯示隔姜灸在溫?zé)岽碳さ某潭壬细艽龠M(jìn)HSP70的表達(dá)，更好地發(fā)揮抗炎作用。

2.2 隔姜灸與滑膜成纖維細(xì)胞 滑膜成纖維細(xì)胞在RA發(fā)病機(jī)制中起十分重要的作用，它是IL-1、白細(xì)胞介素17(IL-17)、TNF-α等多種炎癥因子的直接作用細(xì)胞[22-24]?；こ衫w維細(xì)胞的增殖會(huì)引起關(guān)節(jié)軟骨、軟骨下骨和關(guān)節(jié)囊破壞，從而加重關(guān)節(jié)的破壞。戴歷群等[25]通過動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究艾灸血清對(duì)RA大鼠滑膜成纖維細(xì)胞體外增殖的影響。相對(duì)于模型組和直接灸組，結(jié)果顯示隔姜灸組對(duì)RA模型滑膜成纖維細(xì)胞的增殖具有明顯的抑制作用，這與艾灸和生姜共同發(fā)揮抗炎效果密切相關(guān)。劉鰩等[26]研究發(fā)現(xiàn)，隔姜灸在改善病理性炎性滑膜成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)狀態(tài)、促進(jìn)其向正常化轉(zhuǎn)歸方面明顯優(yōu)于直接灸和溫和灸，從而有效抑制RA模型動(dòng)物滑膜炎性反應(yīng)。核轉(zhuǎn)錄因子(NF-κB)、絲裂原激活蛋白激酶(MAPK)、Janus激酶/信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)子與轉(zhuǎn)錄激活子(JAK-STAT)通路是滑膜細(xì)胞內(nèi)炎癥信號(hào)傳導(dǎo)的3條重要通路。吳菲等[27]研究證實(shí)隔姜灸在抑制NF-κBp50、NF-κBp65以及IKK表達(dá)方面比溫和灸、直接灸更為有效，從而有效調(diào)控實(shí)驗(yàn)性RA滑膜細(xì)胞的分泌功能，抑制滑膜炎癥發(fā)展。

2.3 其他 下丘腦-垂體-腎上腺軸(hypothalamic-pituitary-adrenal axis,HPAA)是神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的重要組成部分，研究表明HPAA功能失調(diào)在RA的發(fā)病中起著重要作用[28]。高秀花等[29]研究了不同灸法(直接灸、隔姜灸、溫和灸)對(duì)RA模型的抗炎效應(yīng)，探索其對(duì)實(shí)驗(yàn)性RA HPAA功能的影響。結(jié)果表明不同艾灸方法對(duì)實(shí)驗(yàn)性RA HPAA功能均有顯著的調(diào)整作用，但隔姜灸可能有更好的作用趨勢(shì)。但對(duì)于這一機(jī)制的研究支撐材料較少，其科學(xué)性及有效性需要進(jìn)一步探索。

中西醫(yī)研究機(jī)制表明隔姜灸在治療RA動(dòng)物模型中發(fā)揮了生姜與艾灸的雙重作用，對(duì)RA的治療產(chǎn)生了更好的干預(yù)效果。

3 隔姜灸治療RA的臨床研究

如前所述，基礎(chǔ)研究的結(jié)果表明不同灸法對(duì)RA的治療都有療效，但隔姜灸對(duì)于調(diào)控炎癥因子及控制滑膜炎癥的發(fā)展顯著優(yōu)于其他灸法。諸多臨床研究也證實(shí)，隔姜灸在改善RA的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、臨床癥狀方面均具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。

王景紅等[30]將37例尫痹(RA)風(fēng)寒濕痹證的病人進(jìn)行非隨機(jī)編號(hào)，采用自身前后對(duì)照的方法，研究對(duì)比隔姜灸治療前后病人的臨床癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的變化。研究結(jié)果顯示隔姜灸治療后，病人的關(guān)節(jié)癥狀得到明顯改善，紅細(xì)胞沉降率(ESR)、C反應(yīng)蛋白(CRP)指數(shù)顯著降低，隔姜灸對(duì)尫痹風(fēng)寒濕痹證的治療效果顯著。胡玲等[31]將180例活動(dòng)期RA病人隨機(jī)分為隔姜灸組、溫和灸組和雷公藤多甙組，隔姜灸組和溫和灸組分別在病人的腎俞穴、足三里穴和阿是穴點(diǎn)燃施灸。2個(gè)艾灸組隔日施灸1次，1個(gè)療程30 d，共治療兩個(gè)療程。對(duì)照組選用雷公藤多甙片口服。與對(duì)照組比較，試驗(yàn)組經(jīng)過艾灸治療后病人關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、晨僵等臨床癥狀體征及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)均得到明顯改善；在癥狀改善方面，隔姜灸組優(yōu)于溫和灸組，姜灸發(fā)揮了生姜與艾灸的雙重作用，因而有更好療效。郝鋒等[32]采用100例RA病人隨機(jī)分組，對(duì)照組50例口服雷公藤多甙片，觀察組50例用隔姜灸治療，分別于30 d和60 d觀察療效。研究結(jié)果表明隔姜灸長(zhǎng)期治療的效果優(yōu)于短期治療，同時(shí)隔姜灸能明顯緩解關(guān)節(jié)疼痛、腫脹癥狀，減少關(guān)節(jié)腫痛個(gè)數(shù)，縮短晨僵持續(xù)時(shí)間。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)方面，結(jié)果表明隔姜灸治療后病人的紅細(xì)胞計(jì)數(shù)(RBC)、血紅蛋白(HGB)顯著高于治療前，血小板計(jì)數(shù)(PLT)、紅細(xì)胞沉降率(ESR)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、類風(fēng)濕因子(RF)指數(shù)對(duì)比治療前有明顯降低。

4 小結(jié)

中醫(yī)艾灸療法通過燃燒艾絨刺激經(jīng)絡(luò)俞穴，具有驅(qū)寒除濕、溫經(jīng)通絡(luò)、調(diào)和氣血的療效。再配以生姜辛溫散寒，更能增強(qiáng)艾絨的溫煦作用，其共同作用機(jī)體達(dá)到抗炎、抗風(fēng)濕、增強(qiáng)免疫的療效。隔姜灸治療RA可以達(dá)到標(biāo)本兼治的效果，且具備療效顯著、操作簡(jiǎn)單，成本低廉、毒副作用小等優(yōu)勢(shì)。治療的同時(shí)病人逐漸減輕服藥量，從而降低藥物對(duì)肝腎的毒性，此法有較好的臨床使用價(jià)值。但目前隔姜灸治療RA仍然存在很多問題，首先是基礎(chǔ)研究不足，有關(guān)隔姜灸治療RA的機(jī)制多數(shù)是從炎癥因子角度進(jìn)行對(duì)照試驗(yàn)，對(duì)于HPAA的時(shí)間節(jié)律、信號(hào)通路、免疫反應(yīng)等相關(guān)機(jī)制的基礎(chǔ)研究較少。其次是施灸穴位、施灸時(shí)間、療程、療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)、證候量表及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的選擇無統(tǒng)一規(guī)范的標(biāo)準(zhǔn)，大樣本多中心的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)不足，這些問題制約了隔姜灸治療RA規(guī)范化的形成。因此，在下一步的研究中應(yīng)從基礎(chǔ)研究角度形成施灸穴位、施灸時(shí)間和療程的標(biāo)準(zhǔn)，并采用大樣本多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)等方法生成隔姜灸治療RA的證據(jù)，最終形成規(guī)范的診療方案。