盛麗敏,陳蘇紅,潘月芬

根據(jù)2018年全球癌癥統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，全球癌癥新發(fā)病例1 810萬例，死亡病例960萬例，其中中國(guó)癌癥新發(fā)病例約380萬例，占全球癌癥新發(fā)病例21%，死亡病例達(dá)230萬例，占全球癌癥死亡23%[1]。癌癥預(yù)計(jì)將成為21世紀(jì)每個(gè)國(guó)家居民死亡的主要原因和延長(zhǎng)預(yù)期壽命的最重要障礙。隨著醫(yī)學(xué)診療技術(shù)的發(fā)展，癌癥治療手段多樣化，能有效延長(zhǎng)癌癥病人的生存期。然而癌癥會(huì)給病人軀體造成巨大生理?yè)p傷，也容易導(dǎo)致產(chǎn)生心理應(yīng)激反應(yīng)和社會(huì)障礙等問題[2]。隨著人們對(duì)癌癥病人心理狀況關(guān)注度日益增加，國(guó)內(nèi)外不少研究者已將智謀(resourcefulness,RS)理論引入癌癥病人的治療中，且取得了一定的效果。本研究回顧和剖析了癌癥病人智謀的相關(guān)研究，展望了今后的研究方向，以期對(duì)臨床醫(yī)務(wù)人員提升癌癥病人智謀水平以及采取新的護(hù)理干預(yù)措施能有所啟示。

1 智謀的概念

智謀這一概念是由心理學(xué)家Zauszniewski等[3]于2006年提出，是指?jìng)€(gè)體獨(dú)立執(zhí)行日常事務(wù)的能力以及當(dāng)個(gè)體無法獨(dú)立執(zhí)行日常事務(wù)時(shí)能尋求外界資源幫助的能力的綜合，體現(xiàn)了個(gè)體對(duì)內(nèi)外環(huán)境的應(yīng)激所具備的資源以及積極應(yīng)對(duì)的潛力。智謀理論最早可追溯到1990年Rosenbaum[4]基于壓力交互理論提出的自我控制模式，對(duì)習(xí)得智謀進(jìn)行了較全面的理論研究。而王淑米[5]于2009年首次將“resourcefulness”譯為智謀，并將其應(yīng)用在精神科護(hù)理人員中。

2 智謀的內(nèi)容與維度

近年來，隨著積極心理學(xué)的發(fā)展，在有效應(yīng)對(duì)應(yīng)激事件時(shí)越來越多的學(xué)者將研究方向從探討對(duì)身心健康不利的因素轉(zhuǎn)向個(gè)體學(xué)會(huì)利用自身及社會(huì)資源有效應(yīng)對(duì)壓力，這對(duì)于積極心理健康有著重要意義。智謀是在壓力交互理論和自我控制模型下突出的核心概念[3]。智謀包括個(gè)人智謀(personal resourcefulness)和社會(huì)智謀(social resourcefulness)2個(gè)維度的內(nèi)容，分別是個(gè)人智謀即為“習(xí)得智謀”(learned resourcefulness)，其含義為個(gè)體在其生長(zhǎng)過程中通過生活事件、模仿、經(jīng)驗(yàn)、教育方式等不斷積累知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)等，以形成個(gè)體應(yīng)對(duì)壓力的信念、認(rèn)知與行為技能，協(xié)助個(gè)體調(diào)節(jié)身心健康。此外，個(gè)人智謀又可將其分為3個(gè)方面，即自我控制(self-control)、自我導(dǎo)向(self-direction)和自我效能(self-efficacy)，2015年柯熹等[6]將其譯為補(bǔ)救性自我控制、改良問題解決技巧和感知自我效能。其包括補(bǔ)救性自我控制是指引導(dǎo)個(gè)體有效評(píng)價(jià)和應(yīng)對(duì)已出現(xiàn)或?qū)⒁霈F(xiàn)的問題，并在思想和行為上對(duì)其進(jìn)行積極指導(dǎo)，幫助病人重新建立新的心理行為方式；改良問題解決技巧旨在中斷個(gè)體原有的思維習(xí)慣，引導(dǎo)其采用新的認(rèn)知或行為方法如延遲滿足、學(xué)習(xí)問題解決策略等來應(yīng)對(duì)壓力；感知自我效能是指對(duì)個(gè)體達(dá)到期望目標(biāo)能力的自我評(píng)價(jià)。社會(huì)智謀是指?jìng)€(gè)體利用外部資源的能力，資源來源包括正式援助和非正式援助，例如因疾病尋求專業(yè)人員的治療(正式來源)及尋求家人或朋友的幫助(非正式來源)。雖然這2個(gè)維度代表了智謀的不同方面，但其不是獨(dú)立存在的，而是一個(gè)相互促進(jìn)的循環(huán)過程，只有兩者相輔相成，才能更好地解決病人所面臨的心理及社會(huì)問題。

3 智謀的測(cè)量工具

3.1 自我控制量表(Self-control Schedule,SCS) SCS量表是反映個(gè)人習(xí)得智謀的測(cè)量工具。該量表由國(guó)外學(xué)者Rosenbaum[7](1980)編制，包含3個(gè)維度36個(gè)條目，分別為矯正性自我控制(12個(gè)條目)、改良性自我控制(15個(gè)條目)以及自我效能感(9個(gè)條目)。量表采用Likert 6級(jí)計(jì)分，“完全不符合”到“完全符合”分別計(jì)0～5分，得分越高表示個(gè)人習(xí)得智謀水平越高。該量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.78。趙媛等[8]在其研究中測(cè)得總量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.81，具有較好的信效度。

3.2 求助資源量表(Help-seek Resource ScaIe,HSRS) HSRS量表反映個(gè)人社會(huì)智謀的測(cè)量工具。此量表由國(guó)外學(xué)者Zauszniewski[9](1996)編制，包含12個(gè)條目，采用Likert 6級(jí)計(jì)分，“完全不符合”到“完全符合”分別計(jì)0～5分，總分0～60分，得分越高表示個(gè)人社會(huì)智謀水平越高，即其社會(huì)外在資源應(yīng)用能力越高。該量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.77～0.79。

3.3 智謀量表(Resourcefulness Scale,RS) RS量表融合個(gè)人智謀和社會(huì)智謀，是目前測(cè)量個(gè)體智謀水平使用最廣泛的工具。此量表由Zauszniewski等[3](2006)修訂，包括2個(gè)維度28個(gè)條目組成，采用Likert 6級(jí)計(jì)分，“非常不像”到“非常像”分別計(jì)0～5分，總分0～140分，得分越高，表示個(gè)人智謀水平越高，即其內(nèi)外資源應(yīng)用能力越好，該量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.852。王淑米[5]將其譯成中文版，測(cè)得該量表Cronbach′s α系數(shù)為0.864。柯熹等[10]將其漢化為中文版智謀量表(C-RS)，該量表適合中國(guó)背景下的癌癥人群智謀的測(cè)量，國(guó)內(nèi)研究者吳美華等[11]應(yīng)用C-RS對(duì)330名乳腺癌病人進(jìn)行了智謀的調(diào)查研究，結(jié)果表明該量表內(nèi)部一致性Cronbach′s α系數(shù)為0.825，具有較好的信度和效度。

3.4 智謀技能量表(Resourcefulness Skills Scale,RSS) Zauszniewski等[12]在智謀量表的基礎(chǔ)上修訂了簡(jiǎn)版(8個(gè)條目)，該量表采用Likert 4級(jí)計(jì)分，“非常不像”到“非常像”分別計(jì)0～3分，總分0～24分，得分越高表示個(gè)人的智謀水平越好。該量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.78。

4 癌癥病人智謀影響因素

4.1 智謀的前因變量 與智謀相關(guān)的前因變量包括從個(gè)體一般人口學(xué)、疾病相關(guān)因素等方面，包括病人的年齡[13]、文化程度[14]、職業(yè)[15]等。有研究表明直腸癌病人的智謀水平與性別有關(guān)，女性智謀水平明顯高于男性，其所得慢性病的數(shù)量也會(huì)影響智謀[16]。黃麗芳等[17]調(diào)查了214例鼻咽癌放療病人，其結(jié)果顯示病人的年齡、文化程度、職業(yè)、放療總次數(shù)等均會(huì)顯著影響其智謀得分，進(jìn)而影響病人的心理健康狀況。劉雅清等[15]認(rèn)為，智謀隨著年齡的增加而降低，年齡越大得分越低，這與柯熹等[13]對(duì)老年癌痛病人影響因素的研究結(jié)果相一致，研究表明75～79歲病人的智謀水平明顯低于60～74歲，提示老年癌癥病人應(yīng)作為臨床護(hù)理的重點(diǎn)，要特別關(guān)注老年癌癥病人身心變化，及時(shí)給予支持和幫助。吳美華等[11]對(duì)330例乳腺癌病人進(jìn)行了智謀影響因子的研究，結(jié)果顯示高學(xué)歷與家庭經(jīng)濟(jì)情況較好的病人智謀水平較高，而年齡與個(gè)人智謀、社會(huì)智謀及智謀總分均無相關(guān)性。鄭清等[18]研究表明不同文化程度對(duì)63例乳腺癌化療病人的智謀各維度得分會(huì)產(chǎn)生不同影響，是對(duì)乳腺癌疾病認(rèn)知最主要的影響因素，同時(shí)也表明想要提高病人的智謀水平可以通過認(rèn)知功能訓(xùn)練或團(tuán)體心理活動(dòng)等改變其認(rèn)知，進(jìn)而提高病人的滿意度。

4.2 智謀的結(jié)果變量 關(guān)于智謀的結(jié)果變量主要為疼痛、抑郁、自我效能、生命質(zhì)量等。如曾桂華等[19]研究顯示疼痛評(píng)分能負(fù)向預(yù)測(cè)中青年癌痛病人智謀水平。國(guó)外研究者指出，高智謀水平的乳腺癌病人所得抑郁癥狀較少，生活質(zhì)量水平較高，生活質(zhì)量對(duì)個(gè)人智謀有積極的促進(jìn)作用[20]。Menshadi等[21]通過調(diào)查以色列48例非霍奇金淋巴瘤病人，研究發(fā)現(xiàn)智謀與化療相關(guān)的疲勞呈負(fù)相關(guān)。國(guó)內(nèi)學(xué)者對(duì)老年惡性腫瘤病人進(jìn)行了心理狀況研究，結(jié)果顯示病人的疲乏與個(gè)體的智謀水平呈明顯負(fù)相關(guān)，即高水平智謀的病人擁有較輕的疲乏癥狀和較高的自我效能感[13]。何曉華等[22]采用智謀量表和癥狀自評(píng)量表(SCL-90)對(duì)年輕乳腺癌病人進(jìn)行問卷調(diào)查，結(jié)果表明病人智謀的2個(gè)維度與SCL-90的10個(gè)因子均呈負(fù)相關(guān)，即智謀水平越高SCL-90得分越低，病人所感受到的壓力越小。此外，研究者也表明鼻咽癌病人的癥狀困擾與智謀水平呈顯著相關(guān)性，同時(shí)研究者指出擁有較高水平的智謀的病人能夠減輕個(gè)人的負(fù)性情緒的同時(shí)激發(fā)個(gè)體采取積極的行為應(yīng)對(duì)方式[23]。

4.3 智謀的調(diào)節(jié)變量 關(guān)于智謀的調(diào)節(jié)變量目前研究較少，學(xué)者尚未形成共識(shí)，也沒有針對(duì)癌癥病人智謀的中介效應(yīng)模型。有研究者通過對(duì)前列腺癌幸存者的橫斷面研究顯示智謀對(duì)疼痛、決策支持系統(tǒng)、生活質(zhì)量之間存在中介作用，主要通過教育病人自我護(hù)理和制定自助策略來幫助他們建立自控技能，有助于病人減輕疼痛和增強(qiáng)積極思維方式，能有效應(yīng)對(duì)癌癥癥狀，提高生活質(zhì)量[24]。有學(xué)者對(duì)200例前列腺癌病人進(jìn)行量性問卷調(diào)查顯示，智謀對(duì)提高前列腺癌病人的身心生活質(zhì)量和減輕抑郁癥狀具有積極的中介作用。因此，應(yīng)該根據(jù)病人的需求隨機(jī)應(yīng)變策略，專業(yè)人員可以為提高前列腺癌病人的生活質(zhì)量做出實(shí)質(zhì)性貢獻(xiàn)[25]。此外，在乳腺癌病人的心理護(hù)理中國(guó)內(nèi)研究者發(fā)現(xiàn)，智謀是知覺壓力和抑郁間的調(diào)節(jié)因子，存在較高心理壓力的病人可以通過智謀更好地利用學(xué)到的應(yīng)對(duì)壓力技能和社會(huì)支持系統(tǒng)進(jìn)而幫助個(gè)體降低其壓力與抑郁水平，從而促進(jìn)病人術(shù)后的治療與身心康復(fù)[14]。高水平的智謀可以提高個(gè)體積極的疾病應(yīng)對(duì)方式進(jìn)而改善病人的生命質(zhì)量，需要進(jìn)一步的干預(yù)研究來調(diào)查癌癥病人應(yīng)該從護(hù)理人員那里獲得的最佳心理社會(huì)教育和心理支持。

5 癌癥病人智謀的干預(yù)研究

目前，關(guān)于提高智謀水平的干預(yù)措施主要包括智謀訓(xùn)練、教育輔導(dǎo)和認(rèn)知訓(xùn)練等。智謀訓(xùn)練是一種認(rèn)知-行為技巧訓(xùn)練，其核心要點(diǎn)就是對(duì)癌癥病人進(jìn)行認(rèn)知行為干預(yù)進(jìn)而達(dá)到提高其智謀水平的目的，促進(jìn)癌癥病人疾病康復(fù)。國(guó)內(nèi)學(xué)者發(fā)現(xiàn)開展心理教育課程后圍術(shù)期乳腺癌病人智謀水平有了明顯的提高，進(jìn)而充分地調(diào)動(dòng)病人面對(duì)癌癥時(shí)應(yīng)對(duì)資源的能力以及自我情緒的管理[26]。黃麗芳[27]研究顯示智謀訓(xùn)練干預(yù)模式能提升鼻咽癌病人放療期間的智謀水平，在減輕疾病癥狀困擾的同時(shí)提高其疾病獲益感，對(duì)病人身心康復(fù)具有積極作用。也有學(xué)者將以智謀促進(jìn)為重點(diǎn)的延續(xù)護(hù)理應(yīng)用于食管癌病人，通過認(rèn)知行為技能訓(xùn)練，如使用更加理性的思維方式、重建社會(huì)人際交往技能、激發(fā)自我康復(fù)意識(shí)等，提高應(yīng)對(duì)策略，減少焦慮情緒，進(jìn)而使病人的健康行為依從性和生活質(zhì)量均有所提高[28]。劉雅清等[29]調(diào)查了330例乳腺癌病人，開展基于智謀理論的團(tuán)體輔導(dǎo)方案可以提升病人個(gè)體的認(rèn)知行為技能，引導(dǎo)病人正確認(rèn)識(shí)乳腺癌綜合治療的必要性，有效運(yùn)用個(gè)人內(nèi)外部資源，緩解病人焦慮、抑郁等不良情緒，提高病人治療的依從性，與鄧燕萍等[30]研究團(tuán)隊(duì)研究結(jié)論一致。楊瑩等[31]將智謀理論應(yīng)用于喉癌術(shù)后放療病人，能極大地改善試驗(yàn)組病人的整體營(yíng)養(yǎng)狀況和提高病人疾病獲益感。在肺癌放療病人中通過對(duì)觀察組45例病人進(jìn)行了為期2個(gè)月的智謀訓(xùn)練聯(lián)合健康教育干預(yù)，發(fā)現(xiàn)能有效提高病人智謀水平、疾病獲益感及其生活質(zhì)量，降低其癌因性疲乏以及與放療相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率[32]。

6 局限與展望

綜上所述，在研究?jī)?nèi)容上關(guān)于智謀的內(nèi)容、維度、前因變量、結(jié)果變量的研究較多，而對(duì)針對(duì)性強(qiáng)且適用于癌癥病人測(cè)量工具的研制、相關(guān)變量中調(diào)節(jié)變量的研究甚少。此外，干預(yù)性研究群體主要集中在乳腺癌、鼻咽癌和肺癌病人，病種單一，缺乏對(duì)其他癌癥群體智謀水平的探討；在研究方法上主要以橫斷面研究為主，缺少癌癥病人智謀的質(zhì)性研究以及以智謀作為結(jié)局指標(biāo)的縱向干預(yù)研究，可以采用量性研究和質(zhì)性研究相結(jié)合的方法，以期能夠動(dòng)態(tài)、全面了解我國(guó)癌癥人群智謀的現(xiàn)狀及發(fā)展。此外，目前對(duì)癌癥病人智謀水平及其影響因素的研究結(jié)論不一致，在研究設(shè)計(jì)和資料分析階段可能存在少許不足，今后研究者可以從研究?jī)?nèi)容的豐富、研究方法的創(chuàng)新以及針對(duì)性干預(yù)策略上進(jìn)行深入探討智謀對(duì)癌癥病人的長(zhǎng)期影響，為護(hù)理干預(yù)提供明確的循證依據(jù)。