肖海燕 李玉英 劉偉武

(廣西玉林市婦幼保健院產(chǎn)科，玉林市 537000，電子郵箱：572413977@qq.com)

目前，分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)已在產(chǎn)科廣泛應(yīng)用，其首選鎮(zhèn)痛方法是持續(xù)腰硬聯(lián)合麻醉，該方法在有效鎮(zhèn)痛的基礎(chǔ)上，可避免阻滯產(chǎn)婦的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)，利于產(chǎn)婦分娩[1-2]。雖然腰硬聯(lián)合麻醉無(wú)痛分娩的鎮(zhèn)痛效果已獲認(rèn)可，但有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，采用腰硬聯(lián)合麻醉行無(wú)痛分娩可能影響產(chǎn)婦宮縮，導(dǎo)致出血量增加[3]。近年來(lái)，骨盆搖擺運(yùn)動(dòng)已在自然分娩產(chǎn)婦中得到應(yīng)用，具有促進(jìn)胎兒入盆、增加盆底肌張力、提高分娩產(chǎn)力、縮短產(chǎn)程、提高順產(chǎn)率等作用[4]。本研究觀(guān)察骨盆搖擺運(yùn)動(dòng)+腰硬聯(lián)合麻醉無(wú)痛分娩在初產(chǎn)婦自然分娩中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2020年2 ～11月在我院產(chǎn)科行陰道分娩的500名初產(chǎn)婦作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)產(chǎn)前檢查確診為頭位、足月、單胎妊娠；(2)初產(chǎn)婦，擬在我院產(chǎn)科行陰道分娩，且滿(mǎn)足陰道試產(chǎn)指征；(3)聽(tīng)力、意識(shí)、語(yǔ)言溝通、讀寫(xiě)能力均正常；(4)產(chǎn)婦及家屬知曉本研究，并簽訂知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在頭盆不稱(chēng)者；(2)嚴(yán)重妊娠合并癥或者并發(fā)癥者；(3)存在腰硬聯(lián)合麻醉禁忌證者；(4)有剖宮產(chǎn)指征者；(5)認(rèn)知功能障礙者；(6)曾接受盆腹腔腫瘤手術(shù)者；(7)產(chǎn)前出血、骨盆異常者；(8)合并嚴(yán)重臟器功能障礙、血液系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤者。按隨機(jī)數(shù)字表法將500例產(chǎn)婦分為兩組，各250例。對(duì)照組年齡20～35(27.53±1.33)歲，孕周37～40(38.76±1.17)周，體重61～76(70.86±5.33)kg；觀(guān)察組年齡19～36(27.61±1.41)歲，孕周37～41(38.82±1.09)周，體重60～75(70.75±5.29)kg，兩組初產(chǎn)婦年齡、孕周、體重比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，有可比性。此研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組：采用腰硬聯(lián)合麻醉鎮(zhèn)痛無(wú)痛分娩。在產(chǎn)婦宮口打開(kāi)1～2 cm時(shí)，產(chǎn)婦采取左側(cè)臥位，在L2～3或L3～4間隙穿刺，穿刺成功后在蛛網(wǎng)膜下腔注入枸櫞酸舒芬太尼注射液(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批號(hào)：H20054171)5 μg，向產(chǎn)婦頭側(cè)硬膜外腔置入硬膜外導(dǎo)管3～4 cm，回吸確認(rèn)無(wú)血、無(wú)腦脊液后妥善固定導(dǎo)管，指導(dǎo)產(chǎn)婦平臥，如產(chǎn)婦在5～10 min內(nèi)無(wú)宮縮乏力、胎監(jiān)異常、無(wú)麻醉平面過(guò)高等情況，則再次回吸硬膜外導(dǎo)管，確認(rèn)無(wú)血、無(wú)腦脊液后，將鎮(zhèn)痛泵里含0.15%鹽酸羅哌卡因(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批號(hào)：H20060137)150 mL、枸櫞酸舒芬太尼注射液45 μg的混合液6 mL(負(fù)荷劑量)注入硬膜外腔后，將鎮(zhèn)痛泵連接硬膜外導(dǎo)管，持續(xù)輸入混合液6 mL/h，單次追加劑量為5 mL，鎖定20 min。鎮(zhèn)痛平面控制在T10以下，宮口全開(kāi)后停止用藥。麻醉后，根據(jù)產(chǎn)婦意見(jiàn)取舒適體位，密切監(jiān)測(cè)胎心音及宮縮情況。

1.2.2 觀(guān)察組：腰硬聯(lián)合麻醉無(wú)痛分娩+骨盆搖擺運(yùn)動(dòng)。腰硬聯(lián)合麻醉后(步驟同對(duì)照組),囑咐產(chǎn)婦休息,適度抬高床頭，讓產(chǎn)婦適量進(jìn)食，向產(chǎn)婦介紹骨盆搖擺運(yùn)動(dòng)的方法及注意事項(xiàng)。(1)評(píng)估產(chǎn)婦情況。①評(píng)估產(chǎn)婦四肢肌力，了解產(chǎn)婦是否有下肢麻木感、全身不適感；評(píng)估上肢力量，判斷其能否緊握導(dǎo)樂(lè)車(chē)(一種帶輸液架的四輪推車(chē)，可以協(xié)助待產(chǎn)的孕婦在醫(yī)院走廊或產(chǎn)房散步、緩慢下蹲等)或緊握床欄站立進(jìn)行骨盆搖擺動(dòng)作；②評(píng)估產(chǎn)婦軀干肌力、腿部力量情況，判斷其能否獨(dú)立從床上坐起，能否獨(dú)立下地站立進(jìn)行骨盆搖擺運(yùn)動(dòng)。(2)骨盆搖擺運(yùn)動(dòng)。由助產(chǎn)士陪伴，指導(dǎo)產(chǎn)婦進(jìn)行運(yùn)動(dòng)；產(chǎn)婦下床前用膠布固定麻醉導(dǎo)管，囑咐產(chǎn)婦雙手扶住床欄或者導(dǎo)樂(lè)車(chē)，雙腿分開(kāi)與肩同寬，保持身體前傾狀態(tài)；宮縮期時(shí)，由助產(chǎn)士喊節(jié)拍，指導(dǎo)產(chǎn)婦做骨盆左右搖擺動(dòng)作，或做骨盆畫(huà)圓、旋轉(zhuǎn)動(dòng)作，搖擺幅度大小以產(chǎn)婦能耐受為宜。宮縮間歇時(shí)，囑咐產(chǎn)婦停止搖擺，坐于導(dǎo)樂(lè)球(一種柔軟彈性的橡皮球體，直徑45～65 cm)上休息，等待下次宮縮時(shí)再進(jìn)行骨盆搖擺動(dòng)作。20～30 min后，根據(jù)產(chǎn)婦體力狀況，讓產(chǎn)婦臥床休息或扶導(dǎo)樂(lè)車(chē)緩慢行走，休息30 min后根據(jù)宮縮情況再進(jìn)行骨盆搖擺運(yùn)動(dòng)，直至宮口開(kāi)全。

1.3 觀(guān)察指標(biāo) (1)分娩方式。統(tǒng)計(jì)兩組產(chǎn)婦的陰道自然分娩、剖宮產(chǎn)及陰道助產(chǎn)例數(shù)。(2)產(chǎn)程。統(tǒng)計(jì)兩組產(chǎn)婦自然分娩及陰道助產(chǎn)產(chǎn)婦的第一、二、三產(chǎn)程時(shí)間，以及總產(chǎn)程時(shí)間。(3)疼痛及產(chǎn)后2 h出血情況。采用疼痛視覺(jué)模擬量表(Visual Analogue Scale,VAS)[5]評(píng)定兩組自然分娩、陰道助產(chǎn)產(chǎn)婦分娩時(shí)的疼痛情況，總分為0～10分，0分表示無(wú)痛，10分表示疼痛劇烈，讓產(chǎn)婦根據(jù)自身疼痛狀況選擇能代表其疼痛感的數(shù)字，得分越低，疼痛感越輕。產(chǎn)后2 h陰道出血量的評(píng)估方法為胎兒娩出后，在產(chǎn)婦臀下墊一中單，收集產(chǎn)婦2 h內(nèi)的溢血量，采用差值計(jì)算中單收集血重量，除以1.05，即為產(chǎn)后2 h出血量[6]。(4)不良妊娠結(jié)局。統(tǒng)計(jì)兩組產(chǎn)婦新生兒窒息、胎兒窘迫發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)及百分率(%)表示，比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以(x±s)表示，比較采用t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組產(chǎn)婦分娩方式的比較 觀(guān)察組的陰道自然分娩率高于對(duì)照組，剖宮產(chǎn)、陰道助產(chǎn)率均低于對(duì)照組(均P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組產(chǎn)婦分娩方式的比較[n(%)]

2.2 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)程時(shí)長(zhǎng)的比較 觀(guān)察組陰道自然分娩及陰道助產(chǎn)產(chǎn)婦的第一、二、三產(chǎn)程時(shí)間，以及總產(chǎn)程時(shí)間均短于對(duì)照組(均P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)程時(shí)長(zhǎng)的比較(x±s，min)

2.3 兩組產(chǎn)婦分娩時(shí)VAS評(píng)分、產(chǎn)后2 h陰道出血量的比較 觀(guān)察組陰道自然分娩及陰道助產(chǎn)產(chǎn)婦分娩時(shí)的VAS評(píng)分、產(chǎn)后2 h陰道出血量均低于或少于對(duì)照組(均P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組產(chǎn)婦分娩時(shí)的VAS評(píng)分、產(chǎn)后2 h出血量的比較(x±s)

2.4 兩組產(chǎn)婦不良妊娠結(jié)局發(fā)生率的比較 觀(guān)察組胎兒窘迫發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)，而兩組新生兒窒息發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組產(chǎn)婦不良妊娠結(jié)局發(fā)生率的比較[n(%)]

3 討 論

分娩是女性經(jīng)歷的一項(xiàng)特殊的生理過(guò)程，分娩過(guò)程產(chǎn)生的劇烈疼痛使產(chǎn)婦出現(xiàn)緊張情緒，尤其是初產(chǎn)婦更為明顯，劇烈的疼痛感及緊張的情緒可導(dǎo)致產(chǎn)程延長(zhǎng)，影響分娩結(jié)局，導(dǎo)致不良妊娠結(jié)局發(fā)生[7-8]。有研究表明，無(wú)痛分娩方式通過(guò)抑制交感神經(jīng)興奮，緩解應(yīng)激反應(yīng)，從而達(dá)到緩解產(chǎn)婦分娩疼痛感，對(duì)改善產(chǎn)婦負(fù)面情緒及促進(jìn)母嬰健康具有積極意義[9]。

腰硬聯(lián)合麻醉無(wú)痛分娩是產(chǎn)科常用的一種分娩鎮(zhèn)痛方式，該方式具有鎮(zhèn)痛效果好、起效快、對(duì)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯作用較小等優(yōu)點(diǎn)[10-11]。骨盆搖擺運(yùn)動(dòng)是近年來(lái)興起的一種分娩干預(yù)措施，產(chǎn)婦進(jìn)行骨盆搖擺運(yùn)動(dòng)時(shí)，可使內(nèi)源性的縮宮素大量釋放，促進(jìn)子宮收縮[12]。本研究觀(guān)察腰硬聯(lián)合麻醉無(wú)痛分娩+骨盆搖擺運(yùn)動(dòng)在初產(chǎn)婦自然分娩中的應(yīng)用效果，結(jié)果顯示，觀(guān)察組產(chǎn)婦的自然分娩率高于對(duì)照組，剖宮產(chǎn)率、陰道助產(chǎn)率低于對(duì)照組，并且觀(guān)察組自然分娩及陰道助產(chǎn)產(chǎn)婦的第一、二、三產(chǎn)程時(shí)間，以及總產(chǎn)程時(shí)間均短于對(duì)照組，分娩時(shí)VAS評(píng)分、產(chǎn)后2 h陰道出血量均低于或少于對(duì)照組(均P<0.05)，提示腰硬聯(lián)合麻醉+骨盆搖擺運(yùn)動(dòng)有助于改善初產(chǎn)婦的分娩結(jié)局，縮短產(chǎn)程，緩解疼痛感，減少產(chǎn)后2 h陰道出血量。其原因?yàn)椋貉猜?lián)合麻醉無(wú)痛分娩具有給藥方便、起效快等特點(diǎn)，應(yīng)用于初產(chǎn)婦自然分娩可使產(chǎn)婦在微痛或無(wú)痛狀態(tài)下分娩，還可避免對(duì)新生兒的不良影響；因該方法對(duì)產(chǎn)婦的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯作用較小，避免影響產(chǎn)婦分娩時(shí)用力及要做的各種動(dòng)作，并且不影響骨盆搖擺運(yùn)動(dòng)。產(chǎn)婦進(jìn)行骨盆搖擺運(yùn)動(dòng)，可加大骨盆各個(gè)關(guān)節(jié)的活動(dòng)度，促進(jìn)骶棘韌帶、骶結(jié)節(jié)韌帶伸展，增加骨盆空間；前傾姿勢(shì)還可促進(jìn)骨盆與胎頭順利銜接，增加胎頭與宮頸貼合度，促使子宮收縮，加大產(chǎn)力，促進(jìn)自然分娩；骨盆搖擺運(yùn)動(dòng)可縮短產(chǎn)程時(shí)間，緩解分娩時(shí)疼痛感，降低產(chǎn)后2 h陰道出血量[13-14]。此外，本次研究還發(fā)現(xiàn)，觀(guān)察組胎兒窘迫發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)，提示骨盆搖擺運(yùn)動(dòng)+腰硬聯(lián)合麻醉無(wú)痛分娩可降低產(chǎn)婦不良妊娠結(jié)局發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。腰硬聯(lián)合麻醉無(wú)痛分娩可緩解產(chǎn)婦疼痛程度，有利于產(chǎn)婦進(jìn)行骨盆搖擺運(yùn)動(dòng)，骨盆搖擺可增加骨盆各關(guān)節(jié)的活動(dòng)度，增加骨盆寬度，使胎兒的活動(dòng)空間增加，從而防止胎兒宮內(nèi)缺氧；骨盆搖擺運(yùn)動(dòng)還可緩解腹主動(dòng)脈壓迫程度，增強(qiáng)宮縮感，促進(jìn)胎頭下降，縮短產(chǎn)程，使胎兒順利娩出，改善妊娠結(jié)局[15]。

綜上所述，腰硬聯(lián)合麻醉無(wú)痛分娩+骨盆搖擺運(yùn)動(dòng)在初產(chǎn)婦自然分娩中的臨床應(yīng)用良好，可提高自然分娩率，縮短產(chǎn)程，緩解產(chǎn)婦疼痛感，降低產(chǎn)后2 h陰道出血量及不良妊娠結(jié)局發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。