周廣倫 劉曉東 孫雪蕊 李守林

(廣東省深圳市兒童醫(yī)院泌尿外科，深圳市 518034，電子郵箱：Z72602017@126.com)

神經(jīng)源性膀胱是因為神經(jīng)損害或病變而引起的排尿和/或儲尿功能障礙，進而產(chǎn)生一系列尿路癥狀及并發(fā)癥[1]。神經(jīng)源性膀胱早期可出現(xiàn)以尿失禁為主的各種膀胱功能異常，晚期可能出現(xiàn)膀胱高壓、膀胱纖維化和繼發(fā)性上尿路損害[2]。然而有些患者的臨床癥狀和膀胱病變類似于神經(jīng)源性膀胱，但經(jīng)過神經(jīng)系統(tǒng)檢查并未發(fā)現(xiàn)神經(jīng)損害或病變，此種情況稱為非神經(jīng)性神經(jīng)源性膀胱(non-neurogenic neurogenic bladder,NNB)，也叫Hinman綜合征[3]。目前關(guān)于兒童NNB的研究較少，其診斷和治療的方法值得進一步探討。本研究回顧性分析12例NNB患兒的臨床資料，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2013年1月至2020年4月深圳市兒童醫(yī)院泌尿外科收治的12例NNB患兒的臨床資料，男性6例，女性6例，年齡1歲～10歲9個月，中位年齡為4歲5個月。納入標準：所有患兒的臨床表現(xiàn)和膀胱形態(tài)符合神經(jīng)源性膀胱改變，且無神經(jīng)病變或損害。排除標準：后尿道瓣膜、輸尿管末端狹窄、尿道狹窄和輸尿管異位開口者。

1.2 診療過程 臨床資料顯示，所有患兒均在門診行泌尿系統(tǒng)超聲檢查，入院后均詳細了解神經(jīng)、泌尿、消化系統(tǒng)和雙下肢運動等病史，重點針對神經(jīng)系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)及運動系統(tǒng)進行查體，完善血尿生化和影像學(xué)檢查(磁共振、膀胱造影和尿動力等)，積極處理原發(fā)病及其他并發(fā)癥。所有患者出院后定期隨訪，隨訪時間3～85個月，平均26.5個月。本研究記錄所有患兒既往病史、臨床癥狀、合并癥、體格檢查、輔助檢查、治療方案和隨訪資料。

2 結(jié) 果

2.1 NNB患兒的臨床癥狀、體格檢查、既往病史及合并癥 12例NNB患兒中，8例臨床表現(xiàn)為尿失禁或尿滴瀝(其中2例合并發(fā)熱)，3例為排尿困難或排尿費力(其中1例合并腹脹)，1例為反復(fù)尿路感染，癥狀持續(xù)時間為2個月～10年。體格檢查：12例患兒均無腰骶部腫塊、皮膚異常、脊柱和下肢畸形，6例捫及恥骨上包塊。所有患兒均無脊髓、腦部和盆腔手術(shù)或疾病史，雙下肢運動功能均正常，其中6例有長期憋尿史，2例有長期尿頻尿急史，2例發(fā)病前抗拒上學(xué)伴抵觸情緒，1例有間斷便秘史,另1例無明顯誘因或病因。合并癥：11例合并腎積水(7例中重度腎積水、4例輕度腎積水)，9例合并輸尿管反流(7例Ⅲ-Ⅴ度反流、2例Ⅰ-Ⅱ度反流)，9例合并腎功能不全，7例合并反流性巨輸尿管，3例合并尿路感染，2例合并心臟房間隔缺損。

2.2 NNB患兒的輔助檢查表現(xiàn) 泌尿系統(tǒng)超聲和磁共振尿路成像：12例患兒均表現(xiàn)為膀胱形態(tài)失常(膀胱壁增厚，部分呈小梁小房改變)，11例有腎積水，9例有輸尿管擴張，8例膀胱殘余尿量增多。平臥位和俯臥位腰骶部磁共振：12例患兒均未見腰骶椎與脊髓異常。膀胱造影：9例患兒存在輸尿管反流。尿動力學(xué)檢查：8例患兒膀胱過度活動，4例患兒逼尿肌穩(wěn)定；對4例嚴重腎積水和腎功能不全者完善影像尿動力學(xué)檢查，發(fā)現(xiàn)3例膀胱安全容量明顯縮小(見圖1)。血生化檢測：8例患兒肌酐、尿素氮明顯升高，其余4例患兒腎功能正常。尿生化檢測：3例患兒存在尿路感染。

圖1 影像尿動力學(xué)檢測示意圖注：圖a為膀胱注入造影劑，顯示膀胱形態(tài)失常和安全容量小，見低壓性輸尿管反流;圖b、c為動態(tài)觀察輸尿管反流，評估輸尿管反流分級。

2.3 治療 12例NNB患兒中7例行手術(shù)治療：4例因“上尿路并發(fā)癥”行輸尿管再植術(shù)，3例因“膀胱安全容量小和上尿路并發(fā)癥”行乙狀結(jié)腸膀胱擴大+輸尿管再植術(shù)。該7例患兒圍術(shù)期均接受心理行為干預(yù)，術(shù)后2周開始給予口服奧昔布寧+清潔間歇導(dǎo)尿(單純輸尿管再植術(shù)患兒者術(shù)后2周開始，乙狀結(jié)腸膀胱擴大+輸尿管再植術(shù)患兒術(shù)后6周開始)+生物反饋訓(xùn)練，出院后長期堅持清潔間歇導(dǎo)尿。其余5例患兒因臨床癥狀和膀胱及上尿路病變較輕采取保守治療：解除不良排尿習(xí)慣和精神心理壓力，同時給予口服奧昔布寧+清潔間歇導(dǎo)尿+生物反饋訓(xùn)練，出院后長期堅持清潔間歇導(dǎo)尿及訓(xùn)練排尿。

2.4 隨訪 所有患兒術(shù)后需長期乃至終生隨訪，本研究隨訪截止日期為2020年6月。7例手術(shù)患兒出院后均能堅持清潔間歇導(dǎo)尿，其中3例偶有自行排尿(尿量不多)；5例保守治療患兒中，4例逐漸過渡到自主排尿，1例失訪。11例患兒隨訪平均26.5個月時復(fù)查尿動力學(xué)和超聲均顯示膀胱容量穩(wěn)定、無進行性上尿路損害，復(fù)查腎功能指標穩(wěn)定；4例隨訪復(fù)查時發(fā)現(xiàn)尿路感染，予抗感染后治愈。

3 討 論

NNB臨床表現(xiàn)多為類似于神經(jīng)源性膀胱的排尿異常癥狀，但是無神經(jīng)損害或病變。目前認為NNB是由不良的排尿習(xí)慣、精神或心理壓力等非神經(jīng)病變因素引起的膀胱功能障礙[3-5]。本研究中的NNB患兒臨床表現(xiàn)多樣，以充盈性尿失禁最為常見，占66.7%(8/12)，部分表現(xiàn)為排尿困難或尿路感染；本組NNB患兒排尿異常的時間長，大部分患者早期即有尿失禁，因膀胱功能障礙持續(xù)存在，繼發(fā)輸尿管反流導(dǎo)致泌尿系統(tǒng)感染等并發(fā)癥。本研究中，NNB患兒的合并癥以繼發(fā)性上尿路病變?yōu)橹?，可見膀胱水平以上的輸尿管反流、輸尿管擴張和腎積水，大部分患兒(75.0%，9/12)已存在腎功能不全，提示NNB已發(fā)展至疾病的晚期。其原因可能是：患兒長期存在的排尿障礙引起膀胱高壓，逼尿肌和括約肌不協(xié)調(diào)使膀胱出口梗阻或阻力過高，膀胱內(nèi)較高的壓力會導(dǎo)致膀胱輸尿管反流，使得輸尿管擴張和腎積水，同時破壞腎臟局部防御屏障，造成腎功能損害[6]。

正常的排尿活動由脊髓反射和交感、副交感等神經(jīng)共同調(diào)節(jié)，通常正常人在2～3歲以后就能對排尿活動進行良好的控制。兒童大腦皮質(zhì)-腦干發(fā)育不完善時，脊髓排尿控制中樞的抑制功能較弱，驚嚇和外界心理壓力影響可導(dǎo)致膀胱功能失調(diào)，進而出現(xiàn)排尿障礙[7]。本組NNB患兒的年齡主要集中在學(xué)齡前期或?qū)W齡期(中位年齡為4歲5個月)，這個年齡的兒童往往需要獨立面對環(huán)境改變和學(xué)習(xí)壓力等，若不能適應(yīng)環(huán)境變化或外界壓力，患兒可能會表現(xiàn)出尿頻、尿急、憋尿或尿褲子等排尿異?，F(xiàn)象。臨床工作中由兒童精神或心理因素所引起的排尿異常較為常見，部分病例就診時已有較長時間的排尿功能障礙，但許多父母因為主觀原因都難以接受系統(tǒng)檢查，導(dǎo)致個別患兒漏診。本研究中，2例患兒因變更學(xué)校而表現(xiàn)出明顯的上學(xué)抵觸情緒并持續(xù)一段時間，其間有尿褲子事件發(fā)生，但是家長并未重視反而責(zé)備孩子；其余10例患兒臨床癥狀持續(xù)時間長，個別病例排尿障礙達數(shù)年，其父母未能清楚地描述患兒發(fā)病前或疾病初期是否存在精神或社會心理等誘因，這不利于NNB病因或誘因的追溯，這10例患兒中有8例存在長期不良的排尿習(xí)慣，推斷不良排尿習(xí)慣的持續(xù)存在是導(dǎo)致NNB發(fā)生的重要病因或誘因。

NNB的主要特點是臨床表現(xiàn)和膀胱形態(tài)符合神經(jīng)源性膀胱的變化，但檢查并未發(fā)現(xiàn)神經(jīng)性病變或缺陷[8]。超聲檢查是泌尿系統(tǒng)疾病最常用的檢測方法，對膀胱及上尿路形態(tài)的診斷敏感性較高[9]。本組12例NNB患兒的超聲檢查均提示膀胱形態(tài)失常，大部分患兒合并反流性巨輸尿管和腎積水。因此，對于長時間排尿異常的患兒，建議常規(guī)行超聲檢查以利于發(fā)現(xiàn)泌尿系統(tǒng)病變。本組患兒入院后發(fā)現(xiàn)3例合并尿路感染，提示此類患兒入院后應(yīng)盡早完善尿常規(guī)及尿培養(yǎng)。腰骶部脊髓成像能清晰地顯示脊髓中樞神經(jīng)情況，是發(fā)現(xiàn)有無神經(jīng)病變或缺陷的關(guān)鍵檢查。Tiryaki等[5]指出平臥位腰骶部磁共振可能忽略隱匿性神經(jīng)病變，提出俯臥位腰骶部磁共振對可疑神經(jīng)病變或平臥位未發(fā)現(xiàn)異常的病例有鑒別意義。本組患兒均行平臥位和俯臥位腰骶部磁共振檢查，均未發(fā)現(xiàn)神經(jīng)粘連等病變或缺陷，符合NNB的診斷條件。有研究報道[4]，尿動力學(xué)檢測能了解膀胱內(nèi)病變、膀胱頸開放情況和是否存在輸尿管反流，對膀胱功能障礙的評估具有一定優(yōu)勢。本研究對4例NNB患兒行尿動力學(xué)檢查，發(fā)現(xiàn)3例膀胱安全容量明顯縮小，該檢查具有以下優(yōu)點：能清晰地顯示膀胱的真實容量；可檢測膀胱壓力，評估膀胱安全容量和低壓性反流；可動態(tài)觀察輸尿管反流，對輸尿管反流水平分級。因此，明確NNB診斷患者應(yīng)常規(guī)接受影像尿動力學(xué)檢查，有利于評估膀胱功能及反流情況。

NNB的治療原則是改善排尿癥狀和保護腎臟功能[10]。目前針對NNB的治療尚無統(tǒng)一的方案。Farhat等[11]認為NNB多由不良排尿習(xí)慣、精神或社會壓力等因素導(dǎo)致，對NNB患者進行心理認知行為治療是非常必要的。本研究中，5例排尿障礙和泌尿系統(tǒng)病變較輕的NNB患兒接受綜合性保守治療，隨訪發(fā)現(xiàn)4例可逐漸自主控制排尿，另1例失訪。Mannemuddhu等[12]建議對于存在嚴重排尿障礙和上尿路病變的NNB患兒，應(yīng)積極采取外科手術(shù)治療。本組中有7例NNB患兒采用手術(shù)治療，目的是治療上尿路并發(fā)癥、預(yù)防上尿路損害和擴大膀胱容量，圍術(shù)期同時進行心理行為干預(yù)，術(shù)后堅持清潔間歇導(dǎo)尿，以降低膀胱內(nèi)壓力和預(yù)防上尿路并發(fā)癥的發(fā)生。對于NNB患兒手術(shù)治療的適應(yīng)證，本研究團隊總結(jié)有以下幾點：(1)排尿功能障礙持續(xù)時間長，臨床癥狀重；(2)膀胱纖維化，膀胱安全容量過小；(3)低壓性膀胱輸尿管反流或伴有反復(fù)尿路感染；(4)繼發(fā)反流性腎病，合并腎功能不全。由于NNB普遍存在逼尿肌反射亢進和膀胱安全容量下降或不足，采用奧昔布寧治療可抑制膀胱過度活動并擴大膀胱安全容量[4，13]。生物反饋治療已被廣泛應(yīng)用于排尿功能障礙患者并取得良好的效果[4,13]，本組患兒均接受該治療，通過膀胱內(nèi)壓力信號調(diào)節(jié)盆底肌松弛和收縮，經(jīng)過不斷強化訓(xùn)練，建立起排尿的條件反射。由此可見，解除非神經(jīng)性因素+藥物治療+間歇清潔導(dǎo)尿+生物反饋訓(xùn)練是NNB基礎(chǔ)的治療方案。

有學(xué)者指出NNB患兒無神經(jīng)病變或損害，治療效果滿意和預(yù)后良好，無需長期隨診[10]。本研究4例排尿功能障礙但膀胱及上尿路病變較輕的NNB患兒，得益于早期診斷，經(jīng)過綜合保守治療后能有效地自主控制排尿，提示早期診治對于NNB的重要性。此類病例建議隨訪至患者具備良好的自主控尿能力和穩(wěn)定的膀胱形態(tài)及膀胱功能為止。然而本組另7例患兒病史時間長，已從疾病早期的功能性排尿障礙，發(fā)展為器質(zhì)性排尿障礙，保守治療并不能達到理想的主動控尿和預(yù)防上尿路損害效果，但手術(shù)治療不能立刻解決膀胱排尿障礙和不良排尿習(xí)慣問題。因此，對于有器質(zhì)性排尿障礙伴腎功能不全的NNB患兒，筆者認為術(shù)后仍有長期隨訪的需要，原因有以下幾點：(1)這類病例已有不可逆性膀胱排尿障礙，需要長期間歇清潔導(dǎo)尿；(2)不能有效自主排尿和堅持間歇清潔導(dǎo)尿的，需要定期的心理輔導(dǎo)；(3)預(yù)防繼續(xù)或加重腎功能損害，需監(jiān)測膀胱壓力、形態(tài)和上尿路變化；(4)疾病后期出現(xiàn)慢性腎臟病者，需聯(lián)合腎臟內(nèi)科調(diào)整飲食或治療方案。

綜上所述，精神、社會心理壓力和不良排尿習(xí)慣可能是引起NNB的主要誘因或病因，長時間的排尿功能障礙的患兒應(yīng)完善神經(jīng)泌尿系統(tǒng)影像學(xué)和尿動力學(xué)檢查。對排尿功能障礙和膀胱及伴隨上尿路病變較輕的NNB患兒可選擇保守的綜合治療，預(yù)后較好；手術(shù)治療適用于器質(zhì)性排尿障礙合并反流性腎病伴腎功能不全的NNB患兒，術(shù)后應(yīng)堅持間歇清潔導(dǎo)尿并長期隨訪。