崔甍甍，楊 樺

人口老齡化是指所在區(qū)域≥60歲老年人數(shù)量超過總?cè)丝诘?0%[1]。我市正處于中度老齡化階段，全市常住老年人口340.5萬，占常住人口總數(shù)的15.7%[2]。老年患者常見病、急危重癥發(fā)病和死亡具有自身臨床特點(diǎn)，在急診醫(yī)學(xué)、院前急救診療救治過程中也有其特殊性[3]。本研究分析北京市院前急救老年患者死亡病例流行病學(xué)特征，為積極應(yīng)對人口老齡化、優(yōu)化急救資源配置、老年患者醫(yī)療急救服務(wù)體系構(gòu)建提供借鑒和參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源 本研究收集北京急救中心院前急救病例數(shù)據(jù)庫記錄2019-01-01至2020-12-31期間院前急救死亡病例9 901例。其中，納入老年死亡病例8 560例，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥60歲；（2）呼叫北京120，由院前急救醫(yī)生出具死亡證明；（3）院前急救病歷資料完整。排除其他病例1 341例，排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡<60歲；（2）院前急救病歷資料不完整。

1.2 死因分類 參照國際疾病分類標(biāo)準(zhǔn)第10版（ICD-10）[4]，根據(jù)院前急救醫(yī)生初步診斷將死亡患者病例分為7類：猝死及原因不明、循環(huán)系統(tǒng)、腫瘤、消化系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、損傷性疾病、其他疾病。其他疾病包括神經(jīng)系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、傳染病等病例數(shù)量較少類別。

1.3 研究方法 記錄患者年齡、性別、呼叫時(shí)間、初步診斷、發(fā)病地點(diǎn)等資料，應(yīng)用描述性流行病學(xué)方法，對院前急救老年死亡患者基本情況、呼叫月份及時(shí)刻、死亡原因、死亡地點(diǎn)等進(jìn)行分析。按照國家氣象局氣候統(tǒng)計(jì)學(xué)上劃分，以3、4、5月為春季、6、7、8月為夏季、9、10、11月為秋季、12、1、2月為冬季。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Excel 2019軟件建立數(shù)據(jù)庫，計(jì)數(shù)資料用例數(shù)和構(gòu)成比表示，死亡數(shù)據(jù)隨時(shí)間變化趨勢用折線圖表示。采用SPSS 25.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用非參數(shù)檢驗(yàn)數(shù)據(jù)的正態(tài)性，P>0.05數(shù)據(jù)呈正態(tài)分布；比較不同性別死亡病例原因間差異采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 院前急救老年患者死亡病例基本情況 共收集院前急救老年患者死亡病例8 560例，其中男性4 396例（51.36%），女性4 164例（48.64%），男女比例為1.06:1。年齡最小值60歲，最大值111歲。整體年齡不服從正態(tài)分布（t=0.113，P<0.001），中位數(shù)84.0（75.0~89.0）；男性年齡不符合正態(tài)分布（t=0.111，P<0.001），中位數(shù)82.0（71.0~87.0）；女性年齡不符合正態(tài)分布（t=0.105，P<0.001），中位數(shù)85.0（80.0~90.0）。80~89歲患者死亡比例最高，為45.27%，其次是90~99歲、70~79歲，分別為20.41%、17.57%。見表1。

表1 院前急救老年患者死亡病例基本情況[n（%）]

2.2 院前急救老年患者死亡病例原因構(gòu)成 院前急救老年患者死亡病例原因中，除猝死及原因不明例數(shù)外（38.79%），循環(huán)系統(tǒng)占比最高（36.12%），其次是腫瘤（10.32%），第三是消化系統(tǒng)（6.8%），損傷性疾病占比較少（0.93%）。男女死亡病例原因構(gòu)成比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=33.924，P<0.001）。見表2。

表2 院前急救老年患者死亡病例原因構(gòu)成[n（%）]

2.3 院前急救老年患者死亡病例呼救時(shí)間變化趨勢

2.3.1 隨月份變化趨勢 院前急救老年患者死亡病例數(shù)春季、夏季、秋季、冬季分別為2 819、1 253、1 559、2 929例，冬春季多，夏秋季少。死亡例數(shù)月變化表明，1月為最高月，2月次之，平均1 096例/月。9月為最低月，7月次之，平均369例/月，高發(fā)月死亡例數(shù)為低發(fā)月例數(shù)的2.97倍。猝死及不明原因1、2月病例最多，分別占18.49%和15.45%。循環(huán)系統(tǒng)12、11月病例最多，分別占12.61%和11.38%。見圖1。

圖1 隨月份變化趨勢

2.3.2 隨小時(shí)變化趨勢 院前急救老年患者死亡病例數(shù)白天多于夜晚，上午多于下午。死亡例數(shù)小時(shí)變化表明，06:00-11:00發(fā)生最多，最高值在8:00-9:00時(shí)段，平均513例。23:00-5:00發(fā)生最少，最低值在23:00-24:00時(shí)段，平均226例，高發(fā)時(shí)段死亡例數(shù)為低發(fā)時(shí)段的2.27倍。猝死及不明原因8:00-9:00、10:00-11:00發(fā)生最多，分別占6.84%和6.48%。循環(huán)系統(tǒng)7:00-8:00、8:00-9:00發(fā)生最多，分別占6.79%和6.31%。見圖2。

圖2 隨小時(shí)變化趨勢

2.4 院前急救老年患者死亡病例發(fā)生地點(diǎn)分布 院前急救老年患者死亡地點(diǎn)絕大多數(shù)發(fā)生在家中，在其他地點(diǎn)較少。其中，家中7 948例（92.85%），公共場所、道路264例（3.08%），養(yǎng)老院218例（2.55%），其他地點(diǎn)130例（1.52%）。

3 討 論

本研究結(jié)果表明，院前急救老年患者死亡例數(shù)男性多于女性，男女比例為1.06:1，與我國2020年末總?cè)丝跀?shù)量男女比例1.05:1[5]基本一致。80~89歲患者死亡比例最高，與北京市2020年居民人均期望壽命82.43歲[6]較為符合。隨著老年人年齡增長，機(jī)體各器官生理機(jī)能衰退，自身免疫力下降，機(jī)體調(diào)節(jié)功能不良，是誘發(fā)疾病高發(fā)期，死亡風(fēng)險(xiǎn)高。應(yīng)重點(diǎn)加強(qiáng)對高齡老人健康狀況監(jiān)測，提供定期體檢、健康管理、膳食營養(yǎng)、合理用藥等健康指導(dǎo)，為老年人提供安全、便捷的醫(yī)療和健康服務(wù)[7-8]。年齡上男性中位數(shù)82歲，女性中位數(shù)85歲，60~79歲各年齡段男性占比多于女性，80歲及以上各年齡段女性占比多于男性，與北京市戶籍居民期望壽命男性79.85歲、女性84.63歲[9]較為一致。由于男性生理特點(diǎn)，存在更多吸煙、飲酒、運(yùn)動活動不夠和蔬菜水果攝入不足等不健康行為和生活方式，可能是導(dǎo)致男性死亡例數(shù)多于女性的原因，應(yīng)重點(diǎn)加強(qiáng)男性健康意識和自我保健水平，引導(dǎo)老年人自覺養(yǎng)成益于健康的行為和生活方式。

本研究結(jié)果表明，院前急救老年患者死亡原因前3位診斷是心腦血管疾病、腫瘤、消化系統(tǒng)疾病，與北京市戶籍居民主要死亡原因[9]基本一致，與溫州市[10]、成都市[11]等地區(qū)結(jié)果類似。老年人群因生理機(jī)能特點(diǎn)和社會角色轉(zhuǎn)變?nèi)菀壮蔀槁圆〉囊赘腥巳?，心腦血管疾病正嚴(yán)重威脅老年人的生命安全和身體健康。研究顯示損傷性疾病占比僅為0.93%，與國內(nèi)其他地區(qū)[12-13]報(bào)道的老年患者死亡疾病譜有所差異。老年人日常戶外活動減少，行動較為緩慢，發(fā)生交通事故幾率減少，創(chuàng)傷不構(gòu)成老年患者的主要致死原因。此外，死亡病例中38.79%是猝死及原因不明，一是呼救地點(diǎn)可能在賓館、商場、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、公共道路等公共場所，死亡相關(guān)因素較為復(fù)雜，急救醫(yī)生在有限條件下很難短時(shí)間內(nèi)明確死因診斷；二是到達(dá)現(xiàn)場患者已死亡病例較多，急救醫(yī)生無法及時(shí)準(zhǔn)確獲得患者病史、疾病診斷和發(fā)病情況，也為明確死因帶來一定困難。而在老年患者猝死病例中多數(shù)考慮心源性猝死為主要原因[14-15]，結(jié)合本研究結(jié)果表明，心腦血管疾病仍是院前急救老年患者死亡的首要原因，這與《中國心血管健康與疾病報(bào)告2020》[16]結(jié)論一致。為此，應(yīng)積極貫徹落實(shí)心腦血管疾病防治行動，控制疾病危險(xiǎn)因素，提高老年患者急危重癥早期識別和診療能力，實(shí)現(xiàn)信息院前、院內(nèi)有效銜接和共享，構(gòu)建快速、高效卒中和胸痛患者急診急救體系，進(jìn)一步提升老年患者常見病、急危重癥的急救和診療水平。

本研究結(jié)果表明，院前急救老年患者死亡病例數(shù)冬春季多，夏秋季少。這與國內(nèi)外[17-18]許多研究結(jié)果一致。冬季寒冷干燥，春季天氣復(fù)雜多變，使交感神經(jīng)興奮和冠狀動脈痙攣，心肌收縮加強(qiáng)，誘發(fā)心血管疾病發(fā)生。尤其對有心腦血管疾病病史患者，在寒冷空氣和氣溫驟變作用下，易導(dǎo)致血管不通暢，血流供應(yīng)中斷，出現(xiàn)心絞痛、心肌梗死和中風(fēng)等病癥急性發(fā)作和復(fù)發(fā)導(dǎo)致死亡加劇。死亡病例數(shù)白天多于夜晚，上午多于下午，8:00-9:00例數(shù)最多，23:00-24:00例數(shù)最少，與保定市、深圳市[19-20]等地區(qū)結(jié)果類似。其原因一是清晨人體相對缺水，血液粘稠度增加，交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng)，循環(huán)系統(tǒng)外周阻力加大，使血壓升高引起粥樣動脈硬化沉積物及結(jié)構(gòu)變化，易導(dǎo)致心肌梗塞和心絞痛發(fā)作。二是一些老人有晨練習(xí)慣，劇烈運(yùn)動時(shí)人體血液流向運(yùn)動器官，心肌耗氧量增加，極易誘發(fā)心腦血管疾病。三是老年人一般入睡時(shí)間較早，夜間經(jīng)常處于睡眠狀態(tài)，即使出現(xiàn)癥狀也不易被發(fā)現(xiàn)，在家屬醒后發(fā)現(xiàn)老人呼之不應(yīng)呼叫救護(hù)車情況較為常見。為此，可依據(jù)院前急救老年患者死亡多發(fā)季節(jié)和高峰時(shí)段，制定有針對性的疾病防控措施和預(yù)案，合理配置醫(yī)療急救資源，提高急救反應(yīng)速度，構(gòu)建老年患者醫(yī)療急救服務(wù)體系。同時(shí)要強(qiáng)化老年人在季節(jié)氣候變化中預(yù)防疾病的能力和健康意識，提高對常見急危重癥的早期表現(xiàn)認(rèn)知，做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，降低老年危重癥患者的發(fā)病率、病殘率和致死率。

本研究存在一定局限性，一是有部分患者死亡發(fā)生在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)或由家中發(fā)現(xiàn)自行送院搶救，但相關(guān)文獻(xiàn)表明，死亡發(fā)生在醫(yī)院機(jī)構(gòu)僅占19.93%，而76.52%死亡病例死于家中[21]，本研究結(jié)果中92.85%死亡病例發(fā)生地點(diǎn)在家中，在一定程度上能夠反應(yīng)北京市院外老年患者死亡整體情況，在今后的研究中可進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，納入醫(yī)療機(jī)構(gòu)和自行送院部分?jǐn)?shù)據(jù)，以期研究覆蓋面更全面、結(jié)果更準(zhǔn)確。二是院前診斷死亡原因情況較復(fù)雜，相關(guān)病史、社會、家庭等影響因素較多，病例資料人口學(xué)信息來源有限，死亡原因診斷準(zhǔn)確性可能存在一定程度影響。通過對院前老年患者死亡病例流行病學(xué)分析，為積極應(yīng)對本市人口老齡化、優(yōu)化醫(yī)療急救資源配置及提升老年常見病和急危重癥患者的醫(yī)療救治水平提供參考依據(jù)。