姚大志，張全志，張婷婷，王 冰，李英麗

腦卒中是一種起病急且迅速產(chǎn)生彌漫性或者局限性腦功能缺損征象的腦血管病變，具有發(fā)病率高、死亡率高、致殘率高等多個(gè)特點(diǎn)，現(xiàn)已成為一項(xiàng)全球的公共衛(wèi)生問題[1]。根據(jù)《中國心血管健康與疾病報(bào)告2019》顯示，我國高血壓患病人數(shù)已達(dá)2.45億[2]。為了盡早的預(yù)防和控制高血壓，減少心腦血管疾病的發(fā)生，2003年美國預(yù)防、檢測、評估與治療高血壓全國聯(lián)合委員會第七次報(bào)告（Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention,Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure，JNC7）中首次提出“高血壓前期（Prehypertension，PHT）”的概念，高血壓病例主要來源于高血壓前期?！吨袊乐温圆≈虚L期規(guī)劃2017-2025年》全面實(shí)施35歲以上人群首診測血壓，發(fā)現(xiàn)高血壓患者和高危人群，及時(shí)提供干預(yù)指導(dǎo)。高血壓前期作為患病的高危血壓值階段，該階段也為高血壓的可逆階段，不僅能預(yù)測疾病的進(jìn)展，同時(shí)也是防治工作的關(guān)鍵階段。因此，了解高血壓前期的危險(xiǎn)因素，降低高危人群發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，加強(qiáng)高血壓前期的干預(yù)和管理，從而預(yù)防腦卒中的發(fā)生，也是今后一個(gè)時(shí)期研究的重點(diǎn)。

1 相關(guān)概念的界定

1.1 高血壓前期概念界定 美國JNC7明確規(guī)定高血壓前期的概念是收縮壓120~139 mmHg和/或舒張壓80~89 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），非同日兩次或者兩次以上測得的血壓，無高血壓病史，未使用降壓藥物。高血壓前期的概念等同于正常高值血壓的概念。目前，高血壓前期分級術(shù)語尚未統(tǒng)一，通常分為高血壓前期Ⅰ級和高血壓前期Ⅱ級[3]，Ⅰ級PHT：收縮壓為120~129 mmHg或舒張壓為80~84 mmHg；Ⅱ級PHT：收縮壓為130~139 mmHg或舒張壓為85~89 mmHg。1.2 新媒體概念界定 “新媒體”一詞，最早見于Peter Carl Gold mark博士相關(guān)創(chuàng)新研究成果報(bào)告。國外對新媒體的研究要早于國內(nèi)，在研究的深度和廣度上要遠(yuǎn)超國內(nèi)相關(guān)研究。利用數(shù)字信息技術(shù)、計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)技術(shù)和移動通信技術(shù)、以互聯(lián)網(wǎng)、寬帶局域網(wǎng)、無線通信網(wǎng)和衛(wèi)星等渠道作為運(yùn)作平臺，使用有線或無線的傳輸方式，向大眾實(shí)時(shí)、交互地傳遞個(gè)性化數(shù)字復(fù)合信息的傳播介質(zhì)的總稱。

2 腦卒中合并高血壓流行病學(xué)特點(diǎn)

根據(jù)流行病學(xué)調(diào)查顯示，我國是全球腦卒中患病率、發(fā)病率最高的國家之一[4]。2016年發(fā)表在Circulation雜志上納入全球90個(gè)國家的研究顯示，全球高血壓患病率約為31.1%，長期高血壓易使腦血管發(fā)生缺血與變性，容易形成微動脈瘤，從而發(fā)生腦出血[5]。瑞典一項(xiàng)大樣本前瞻性研究結(jié)果顯示，58.6%的腦卒中病人患有高血壓[6]；而法國有60%的腦卒中病人患有高血壓，馬來西亞有72%的腦卒中病人患有高血壓，西班牙有73%的腦卒中病人患有高血壓[7-8]。我國調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，女性腦卒中發(fā)生率較男性更低。2016年《中國腦卒中防治報(bào)告》指出，男性與女性腦卒中平均年齡標(biāo)化發(fā)病率分別為270/10萬和161/10萬[9]。我國某地區(qū)調(diào)查顯示[10]，高血壓前期男性患病率為37.40%，而女性的患病率為18.30%。高血壓不僅是獨(dú)立的疾病，還可并發(fā)糖尿病、肥胖和腎臟疾病等[11]。表明處于高血壓前期的人群極易發(fā)展為高血壓，高血壓前期應(yīng)予以重視。

3 高血壓前期/高血壓患者腦卒中發(fā)生的危險(xiǎn)因素

高血壓前期的發(fā)生因素復(fù)雜，匯總并分析既往文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，危險(xiǎn)因素主要包括以下方面：

3.1 一般人口學(xué)變量 年齡、性別、文化程度、心腦血管病家族史、居住環(huán)境等是血壓升高的危險(xiǎn)因素。有臨床研究顯示[12]，農(nóng)村老年高血壓前期的影響因素包括性別、年齡、文化程度，其中文化程度為保護(hù)因素，即文化程度越高的老年人越不易發(fā)生高血壓前期。另有研究報(bào)道顯示[13]，各行業(yè)間高血壓前期患病率存在差異，高血壓前期患病率在各年齡組存在差異。高緯度寒冷地區(qū)高血壓患病率高于低緯度溫暖地區(qū)，這可能與北方年平均氣溫較低以及北方人群鹽攝入量較高有關(guān)[14]。

3.2 心理狀況 有研究顯示[15]，與正常血壓患者相比，高血壓前期患者的自評心理幸福感和心理幸福感均差得多。焦慮和抑郁屬于常見的情緒狀態(tài)，焦慮和抑郁情緒與高血壓前期有著密切的關(guān)系。現(xiàn)代生活節(jié)奏的加快，工作壓力加大，致使焦慮及抑郁情緒增多，導(dǎo)致高血壓前期的人數(shù)逐年增多，進(jìn)而成為高血壓的危險(xiǎn)因素[16]。有研究顯示[17-18]，高血壓患者更容易合并焦慮狀態(tài)，焦慮是其獨(dú)立危險(xiǎn)因素，患者焦慮情緒發(fā)病率達(dá)37.7%。焦慮和抑郁不僅是高血壓前期的發(fā)生、發(fā)展的一個(gè)獨(dú)立因素，并且在高血壓的轉(zhuǎn)歸過程中起重要作用。

3.3 生活方式 高鈉鹽飲食、飲酒、吸煙、缺少有規(guī)律的體育活動、睡眠不足等都可導(dǎo)致高血壓前期的發(fā)生。有研究顯示[19]，高血壓前期患者存在多種心血管危險(xiǎn)因素，這些因素導(dǎo)致心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)的增加。南北方血壓差異可能與北方人群高鈉、低鎂、低磷、低維生素A/C等飲食習(xí)慣有關(guān)，還與北方的氣候、生活方式有關(guān)[20]。長期睡眠不足和睡眠質(zhì)量的改變被認(rèn)為是生理上的壓力，會損害大腦功能并導(dǎo)致壓力系統(tǒng)的激活，從而升高血壓[21]。更重要的是人們的工作壓力大、生活節(jié)奏快及缺乏機(jī)體鍛煉等，導(dǎo)致高血壓前期的人數(shù)逐年增多[16]。

既往研究圍繞以上因素在一定程度上揭示了高血壓前期與其影響因素的關(guān)系，并通過單因素及多因素回歸分析方法，分析高血壓前期的相關(guān)危險(xiǎn)因素，但少有研究將多個(gè)實(shí)際發(fā)揮影響作用的變量同時(shí)納入影響體系、分析變量間的相互影響關(guān)系，從而確定高血壓前期人群的危險(xiǎn)因素等級，建立高血壓風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型。

4 高血壓前期干預(yù)及健康管理現(xiàn)狀

高血壓前期被稱為病理性高血壓的過渡階段。因此，應(yīng)積極的對這部分人群進(jìn)行有效的預(yù)防性干預(yù)，阻止高血壓前期發(fā)展為高血壓并同時(shí)降低因血壓升高導(dǎo)致的心腦血管等并發(fā)癥的發(fā)生。

4.1 藥物干預(yù) 高血壓前期的干預(yù)方法有藥物干預(yù)和非藥物干預(yù)，目前還沒有統(tǒng)一的認(rèn)識?！吨袊X血管病一級預(yù)防指南》推薦：高血壓前期者應(yīng)積極建立健康的生活方式并每年規(guī)律檢測血壓；伴有充血性心力衰竭、心肌梗死、糖尿病或慢性腎病者應(yīng)給予降壓藥物治療。美國預(yù)防、檢測、評估與治療高血壓全國聯(lián)合委員會第八次報(bào)告（Eighth Report of the Joint National Committee on Prevention，Detection，Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure，JNC8）提出高血壓前期者不建議進(jìn)行藥物降壓治療。《日本高血壓指南》建議，高血壓前期人群應(yīng)強(qiáng)調(diào)改善生活方式，同時(shí)也應(yīng)啟動藥物降壓；高血壓合并糖尿病、蛋白尿的慢性腎病者血壓≥130/80 mmHg時(shí)應(yīng)進(jìn)行藥物降壓治療，使血壓<130/80 mmHg。《歐洲高血壓指南》也不建議高血壓前期人群行藥物降壓治療，只推薦改變生活行為方式。雖然目前對新型抗高血壓藥的研究仍集中在臨床高血壓患者群體，但其是否能用于高血壓前期患者控制血壓，以及給予相應(yīng)治療后其心血管事件等的改變值得進(jìn)一步研究[19]。

4.2 健康教育 健康教育是高血壓前期人群健康管理的重要策略，可改變高血壓前期人群的態(tài)度和行為，使其保持良好、理想的血壓水平。預(yù)防性健康教育能幫助該類人群養(yǎng)成健康的生活方式，積極探索與推廣能夠有效控制危險(xiǎn)因素的方法與措施，從而有效逆轉(zhuǎn)血壓至正常水平[20]。國外一項(xiàng)研究結(jié)果報(bào)道[21]：通過健康教育，半數(shù)以上高血壓患者能保持良好的健康行為，使血壓水平維持穩(wěn)定。國內(nèi)研究結(jié)果顯示[22：]通過健康教育干預(yù)，可使89%的高血壓患者保持食鹽的合理攝入，70%的患者堅(jiān)持規(guī)律運(yùn)動。目前我國針對高血壓前期健康教育的宣傳開展較少，通過預(yù)防性健康教育，對高血壓前期人群進(jìn)行干預(yù)，但缺乏系統(tǒng)性。高血壓前期人群多發(fā)于中青年人，將現(xiàn)代信息技術(shù)應(yīng)用到高血壓前期人群健康教育是目前和今后一個(gè)時(shí)期研究的方向。

4.3 心理行為干預(yù) 心理行為干預(yù)作為疾病干預(yù)的一部分，是疾病管理與防治的要點(diǎn)。對高血壓患者進(jìn)行心理行為干預(yù)，干預(yù)后患者可以保持良好的生活習(xí)慣，對血壓控制有良性影響。有研究顯示[23]，并發(fā)癥模擬體驗(yàn)的宣教模式可明顯提高高血壓前期病人的自我管理行為、降低血壓、控制體質(zhì)量。在心理行為干預(yù)中自我效能是較好的行為預(yù)測因子，能直接反應(yīng)心理行為認(rèn)知，對疾病發(fā)生、發(fā)展起重要作用，焦慮、抑郁及社會支持水平是影響自我效能的主要因素，對此進(jìn)行干預(yù)可以提高自我效能水平。通過認(rèn)知矯正、行為干預(yù)等能夠提高自我效能感，提高高血壓前期人群心理行為認(rèn)知，形成健康的行為方式，對高血壓的防控有積極效果。

既往認(rèn)知行為干預(yù)多用于高血壓患者，而用于高血壓前期人群鮮有報(bào)道。近年來國內(nèi)外有學(xué)者利用計(jì)算機(jī)實(shí)施網(wǎng)絡(luò)認(rèn)知行為干預(yù)，具有便捷、即時(shí)、不受時(shí)空限制的優(yōu)點(diǎn)。Balduino等[24]通過網(wǎng)絡(luò)認(rèn)知行為對高血壓患者進(jìn)行干預(yù)管理，高血壓患者可通過網(wǎng)絡(luò)了解疾病的過程，調(diào)整認(rèn)知，改變不良行為，提高自我健康管理能力。另有研究顯示[25]，通過智能手機(jī)接收其他設(shè)備傳輸?shù)臄?shù)據(jù)，可提醒高血壓患者服藥、監(jiān)測身體活動、與醫(yī)療服務(wù)提供者共享數(shù)據(jù)等作用。推動互聯(lián)網(wǎng)創(chuàng)新成果應(yīng)用，借助于智能手機(jī)APP，科學(xué)指導(dǎo)高血壓前期人群開展自我健康管理，是目前應(yīng)積極探索和實(shí)踐的新途徑。依據(jù)高血壓前期人群的特點(diǎn)，將認(rèn)知行為干預(yù)通過網(wǎng)絡(luò)對高血壓前期人群進(jìn)行干預(yù)，是未來所探討的領(lǐng)域。因此，本研究將重點(diǎn)關(guān)注探討一種便捷、經(jīng)濟(jì)、適用、有效的干預(yù)與管理模式。

危險(xiǎn)等級 目標(biāo)及內(nèi)容 形式與方法低危險(xiǎn) 干預(yù)目標(biāo)：普及高血壓前期相關(guān)知識，提高認(rèn)識。干預(yù)內(nèi)容：線上共性干預(yù)1.生活方式：（1）推薦選擇的運(yùn)動量、強(qiáng)度、時(shí)間；（2）減鹽、減糖、減油，控制一天總熱量攝入；（3）戒煙、限酒、保證充足睡眠。2.不良情緒調(diào)節(jié)：調(diào)節(jié)情緒及減輕壓力，學(xué)習(xí)放松療法，積極應(yīng)對生活壓力，提供情緒自我管理方法。3.普及健康宣教：提高知信行水平，評價(jià)干預(yù)效果。運(yùn)用手機(jī)APP四個(gè)模塊：生活方式、生理指標(biāo)、心理狀況、人口學(xué)變量。自我管理為主1.推送健康宣教影音資料，1次/周；2.放松療法音頻、視頻資料，隨時(shí)；3.控制血壓經(jīng)驗(yàn)交流，1 h/周；4.上傳生理指標(biāo)數(shù)據(jù)，1次/3個(gè)月。中危險(xiǎn) 干預(yù)目標(biāo)：降低危險(xiǎn)因素等級，積極配合在線干預(yù)。干預(yù)內(nèi)容：強(qiáng)化線上共性干預(yù)+線上個(gè)性干預(yù)1.生活方式：（1）減鹽、減糖、減油、高纖維食物為主，晚餐攝入低熱量食物，控制一天總熱量攝入；（2）體育鍛煉；（3）針對吸煙及飲酒者，進(jìn)行危害宣教，制定戒煙及限酒計(jì)劃，并監(jiān)督實(shí)施情況。2.生理指標(biāo)：控制血糖、血脂、體重。3.心理狀況：（1）對不正確認(rèn)知實(shí)施矯正，重點(diǎn)針對A型行為者（緊張、匆忙、敵對）；（2）教會目標(biāo)人群對情緒自我調(diào)適和適度發(fā)泄，對焦慮、緊張、憤怒等負(fù)性情緒適時(shí)進(jìn)行情緒疏導(dǎo)；（3）教會對發(fā)應(yīng)激事件采取積極應(yīng)對方式，保持良好心理狀態(tài)。4.人口學(xué)變量：加強(qiáng)寒冷作業(yè)人群耐寒鍛煉，提供御寒警示，提高御寒意識；支持、監(jiān)督干預(yù)過程，效果評價(jià)。強(qiáng)化健康教育，以四個(gè)模塊為干預(yù)途徑，線上個(gè)體定制干預(yù)由經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行。自助+社區(qū)資助1.推送健康宣教影音資料，1次/周；2.放松療法音頻、視頻資料，隨時(shí)；3.控制血壓經(jīng)驗(yàn)交流，2h/周；4.生理指標(biāo)的數(shù)據(jù)上傳，1次/2個(gè)月；5.交互式語音應(yīng)答和微信提醒；6.通過醫(yī)生管理平臺，在線定時(shí)個(gè)體咨詢及答疑，1次/2周。高危險(xiǎn) 干預(yù)目標(biāo)：降低危險(xiǎn)因素等級，保持良好生活方式，提升家庭支持功能，提高自我效能，增加依從性。干預(yù)內(nèi)容：強(qiáng)化線上共性干預(yù)+線上個(gè)性干預(yù)+線下鞏固干預(yù)1.生活方式：（1）食鹽量嚴(yán)格控制<6 g/d，限油、限糖，減少總熱量；（2）遵照計(jì)劃，規(guī)律運(yùn)動；正確宣泄負(fù)性情緒，提高睡眠質(zhì)量；（3）徹底戒煙，避免被動吸煙；（4）酗酒者限制飲酒量，酒癮遵醫(yī)囑用藥。2.生理指標(biāo)：控制體重；對有心腦血管家族史的目標(biāo)人群，定期進(jìn)行生理指標(biāo)檢查。3.心理狀況：社會孤立和缺乏社會支持者，預(yù)防和緩解心理壓力，糾正病態(tài)心理，指導(dǎo)自我調(diào)節(jié)，保持心理平衡。4.人口學(xué)變量：（1）改善居住和工作環(huán)境，加強(qiáng)耐寒鍛煉，提供御寒警示，提高御寒意識；（2）加強(qiáng)家庭社會支持，營造和諧家庭氛圍，改善家庭工作環(huán)境、促進(jìn)健康；（3）針對較難改變心理行為問題（認(rèn)知、情緒、行為等），采用面對面?zhèn)€體和團(tuán)體相結(jié)合的干預(yù)；支持、監(jiān)督干預(yù)過程，適時(shí)評價(jià)干預(yù)效果。線上線下聯(lián)動干預(yù)，線下以改變心理行為干預(yù)及提高依從性為核心。自助+社區(qū)資助+家庭支持1.推送健康宣教影音資料，2次/周；2.放松療法音頻、視頻資料，隨時(shí)；3.控制血壓經(jīng)驗(yàn)交流，2 h/周；4.生理指標(biāo)的數(shù)據(jù)上傳，1次/2月；5.交互式語音應(yīng)答和微信提醒；6.在線定時(shí)個(gè)體咨詢答疑，1次/周；7.通過網(wǎng)絡(luò)管理平臺，及時(shí)干預(yù)指導(dǎo)；8.依托社區(qū)醫(yī)院健康講座1次/月；個(gè)體心理咨詢；正念減壓為主團(tuán)體訓(xùn)練，80min/次，1次/周，共8周；發(fā)放高血壓前期知識宣傳手冊；9.以家庭為中心進(jìn)行心理行為管理；10.每人一份練習(xí)計(jì)劃，每周將練習(xí)情況，根據(jù)格式要求，通過手機(jī)終端傳送至管理平臺。

5 預(yù)防腦卒中發(fā)生——高血壓前期在線分層干預(yù)及健康管理方案

現(xiàn)階段我國慢性病的管理主要是高血壓和糖尿病等疾病，對高血壓前期的關(guān)注甚少。在慢性病的管理中，通過實(shí)施自我管理不僅使患者能夠保持最佳心理狀態(tài)接受醫(yī)生建議，便于達(dá)到最佳治療效果，同時(shí)還可以減少患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)以及醫(yī)護(hù)人員工作量[35]。自我管理使患者積極主動地應(yīng)對疾病，提高高血壓防治的效果，從而實(shí)現(xiàn)高血壓前期的有效管理。有研究表明[23]通過實(shí)施自我管理模式，患者自我管理的能力得到了有效的提升，明顯提高了高血壓的控制率。自我管理使高血壓前期人群產(chǎn)生健康意識，對自己的健康負(fù)責(zé)，提高自護(hù)能力。高血壓前期在線分層干預(yù)方案，見表1。

6 總 結(jié)

由于高血壓前期人群早期無器質(zhì)性損傷，又缺乏特異性臨床癥狀和體征，因此極易被忽視。加之高血壓前期人群大多數(shù)時(shí)間忙于工作、并已經(jīng)形成不良習(xí)慣，尤其是在中青年高血壓前期人群中，實(shí)施自我管理效果有限，使得高血壓前期人群自我管理難以實(shí)施，自我管理模式的進(jìn)一步發(fā)展受到諸多障礙。因此，利用網(wǎng)絡(luò)資源，搭建健康管理平臺，給予高血壓前期人群以科學(xué)、及時(shí)的指導(dǎo)，使其能夠正確認(rèn)識和對待高血壓前期，充分調(diào)動自我管理能力，從而提高對干預(yù)的依從性，改變不健康生活方式，使血壓得到更有效的檢測和控制，為腦卒中的發(fā)生起到非常重要的預(yù)防作用。