謝朝云 李文華 楊忠玲

(1.貴州醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院急診科，都勻 558000；2.貴州醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院新生兒科，都勻 558000；3.貴州醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院檢驗(yàn)科，都勻 558000)

新生兒血流感染為病原體侵入血液所引起的新生兒全身性感染,是新生兒死亡原因之一[1-2]。新生兒由于免疫系統(tǒng)尚未發(fā)育成熟，對(duì)病原體入侵抵抗能力較弱，隨著醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步、侵入性診療措施與抗菌藥物的廣泛使用等因素新生兒念珠菌血流感染顯上升趨勢(shì)[3]。其中念珠菌與細(xì)菌混合感染 (混合性念珠菌血流感染)也隨之增多，給其診斷與治療帶來(lái)困難，直接影響預(yù)后，但由于念珠菌和細(xì)菌之間存在拮抗或協(xié)同作用，不易監(jiān)測(cè)而不被臨床所重視[4]，其臨床研究也比較少。本研究對(duì)新生兒混合性念珠菌血流感染病原菌分布相關(guān)因素進(jìn)行分析，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

以2013年3月—2020年6月225例念珠菌血流感染患兒作為研究對(duì)象，其中男151例，女74例，日齡1～25 d,平均日齡(7.52±4.63)d。

1.2 研究方法

回顧調(diào)查225例念珠菌血流感染患兒臨床資料，包括性別、出生體重、出生胎齡、發(fā)病日齡、有無(wú)宮內(nèi)窘迫、胎膜早破、羊水污染、喂養(yǎng)方式、胎數(shù)、生產(chǎn)方式、APACHEⅡ評(píng)分、Apagar評(píng)分、感染類型、原發(fā)病灶、住院時(shí)間、入住NICU時(shí)間、侵入性治療、更換抗菌藥物種數(shù)、聯(lián)合使用抗菌藥物種數(shù)、抗菌藥物使用天數(shù)、血紅蛋白、總膽紅素、血清白蛋白、是否發(fā)生混合性念珠菌血流感染等。血流感染診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]：參照《兒童/新生兒血流感染的定義及診斷(2009)》診斷。念珠菌血流感染診斷標(biāo)準(zhǔn)：①符合血流感染診斷。②檢出至少1種念珠菌?；旌闲阅钪榫腥驹\斷標(biāo)準(zhǔn)[6]：①符合念珠菌血流感染。②在同一培養(yǎng)瓶中分離出念珠菌與細(xì)菌，或血流中分離出念珠菌，并于48 h內(nèi)在其他血流標(biāo)本中分離出細(xì)菌。醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]：按照《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》(試行)進(jìn)行。納入標(biāo)準(zhǔn)：①診斷為血流感染。②感染病原菌中含有念珠菌。③日齡≤28 d。 排除標(biāo)準(zhǔn)：①病史記錄不詳。②患1型糖尿病等免疫缺陷性疾病。③未做病原學(xué)監(jiān)測(cè)患兒。

病原菌鑒定 采用無(wú)菌操作方法采集不同部位8～10 mL血流標(biāo)本2份注入血液培養(yǎng)瓶中，立即送檢,病原菌分離培養(yǎng)按《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程(第3版)》操作,用法國(guó)梅里埃公司生產(chǎn)的VITEK-2型微生物菌種鑒定系統(tǒng)與配套試劑進(jìn)行菌種鑒定。質(zhì)控菌株為銅綠假單胞菌ATCC27853與金黃色葡萄球菌ATCC25923,購(gòu)自國(guó)家衛(wèi)生健康委臨床檢驗(yàn)中心。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 檢出病原菌情況

2013年3月—2020年6月收治血流感染患兒3 827例，其中念珠菌血流感染225例，念珠菌血流感染發(fā)生率為5.87%；在225例念珠菌血流感染新生兒中，共分出227株念珠菌，其中白假絲酵母菌155株、熱帶假絲酵母菌56株、克柔假絲酵母菌12株、光滑假絲酵母菌4株，分別占68.28%、24.67%、5.29%、1.76%。在225例念珠菌血流感染患兒血流培養(yǎng)中分離出細(xì)菌66例(73株)，其中分離單株細(xì)菌59例，2株細(xì)菌7例，未分離出2株以上細(xì)菌病例，革蘭陽(yáng)性菌47株，占64.38%，以金黃色葡萄球菌為主，革蘭陰性桿菌26株，占35.62%，以鮑曼不動(dòng)桿菌為主(見(jiàn)表1)。新生兒混合性念珠菌血流感染發(fā)生率為29.33%。

表1 新生兒混合性念珠菌血流感染細(xì)菌分布Tab.1 Bacterial distribution of mixed Candida/bacterial bloodstream infection in neonates

(續(xù)表)

2.2 新生兒混合性念珠菌血流感染單因素分析

對(duì)225例念珠菌血流感染新生兒混合性念珠菌感染單因素分析顯示，出生胎齡(<37周)、出生體重(<2 500 g)、發(fā)病日齡(<7 d)、羊水污染、宮內(nèi)窘迫、Apagar評(píng)分(<7分)、感染類型(醫(yī)院感染)、入住NICU時(shí)間(≥7 d)、胎膜早破、住院時(shí)間(≥14 d)、侵入性治療、APACHEⅡ評(píng)分(≥15分)、更換抗菌藥物種數(shù)(≥3種)、血清白蛋白(<30 g/L)等14個(gè)因素是新生兒混合性念珠菌血流感染的相關(guān)因素(P<0.05，見(jiàn)表2)。

表2 新生兒混合性念珠菌血流感染單因素分析Tab.2 Univariate analysis of mixed Candida/bacterial bloodstream infection in neonates

(續(xù)表)

(續(xù)表)

2.4 新生兒混合性念珠菌血流感染logistic多因素回歸分析

篩選出相關(guān)單因素帶入多因素logistic回歸模型分析顯示，出生胎齡(<37周)、感染類型(醫(yī)院感染)、入住NICU時(shí)間(≥7 d)、住院時(shí)間(≥14 d)、侵入性治療、APACHEⅡ評(píng)分(≥15分)、更換抗菌藥物種數(shù)(≥3種)是新生兒混合性念珠菌血流感染獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05，見(jiàn)表3)。

表3 新生兒混合性念珠菌血流感染多因素Logistic回歸分析結(jié)果Tab.3 Multivariate logistic regression analysis on neonatal mixed Candida/bacterial bloodstream infection

3 討 論

混合性念珠菌血流感染是指混合性念珠菌/細(xì)菌血流感染[4]。新生兒由于免疫功能尚未發(fā)育成熟,念珠菌血流感染發(fā)生率較其他年齡組高[8],常表現(xiàn)為混合性念珠菌血流感染而影響治療與預(yù)后。但由于念珠菌和細(xì)菌之間存在協(xié)同或拮抗相互作用，混合性念珠菌血流感染患者血培養(yǎng)時(shí)同時(shí)檢出念珠菌與細(xì)菌較少,不易得出明確診斷，而不被臨床所重視。本研究中新生兒混合性念珠菌血流感染發(fā)生率為29.33%，與Klotz等[9]的報(bào)道相近，提示新生兒混合性念珠菌血流感染是新生兒科臨床較為常見(jiàn)的血流感染類型，可能影響其臨床用藥與療效，臨床應(yīng)予以重視。

本研究顯示，2013年3月—2020年6月收治225例念珠菌血流感染患兒中其血培養(yǎng)檢出的念珠菌屬真菌以白假絲酵母菌多見(jiàn)，細(xì)菌分離出革蘭陽(yáng)性菌較多，其中金黃色葡萄球菌與疑固酶陰性葡萄球菌為主,與Bouza[10]等報(bào)道結(jié)果相似，與新生兒免疫功能發(fā)育尚未完善有關(guān)，臨床治療新生兒混合性念珠菌血流感染經(jīng)驗(yàn)選用抗菌藥物時(shí)應(yīng)覆蓋葡萄球菌與真菌藥物[11]。

本研究中新生兒混合性念珠菌血流感染與臨床多種因素相關(guān)，早產(chǎn)兒免疫防御不完善，發(fā)育尚未成熟，易被念珠菌與細(xì)菌同時(shí)感染引起混合性念珠菌血流感染，與 Kelly等[12]的報(bào)道相似。留置導(dǎo)尿、機(jī)械通氣、深靜脈置管、插胃管等臨床常用的侵入性診療手段，可破壞人體正常皮膚黏膜屏障，防御功能受到破壞，為念珠菌與細(xì)菌入侵創(chuàng)造有利條件，使得混合性念珠菌血流感染上升,與Tan等[13]的研究相近。頻繁更換抗菌藥物可破壞正常菌群，使真菌與耐藥性較高侵襲力較強(qiáng)的病原體得以繁殖與侵襲造成復(fù)數(shù)菌感染[14-15]。醫(yī)院環(huán)境特殊,病原體定植較多，住院時(shí)間越長(zhǎng)醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)越大，院內(nèi)感染復(fù)數(shù)菌感染較多，增加混合性念珠菌血流感染，與Benjamin與Mahieu等[16-17]報(bào)道相近。NICU定植病原體更多,環(huán)境特殊,入住NICU的患兒暴露于多種念珠菌與細(xì)菌環(huán)境中,更易引起混合性念珠菌血流感染[18]?；純杭膊∥Ｖ爻潭扰c病原菌感染密切相關(guān)，APACHEⅡ評(píng)分越高提示患兒病情越重,越易被念珠菌與細(xì)菌侵入感染,形成混合性念珠菌血流感染[19]。

綜上所述，新生兒混合性念珠菌血流感染相關(guān)因素較多，減少住院時(shí)間、入住NICU時(shí)間、頻繁更換抗菌藥物與侵入性診療，加強(qiáng)醫(yī)院感染防控，減少醫(yī)院感染發(fā)生，合理使用抗菌藥物，減少盲目多次更換抗菌藥物，關(guān)注低體重與危重患兒救治，是減少新生混合性念珠菌血流感染的主要措施。