李強 郭健蓮 肖斌龍

(1.福建醫(yī)科大學(xué)附屬漳州市醫(yī)院病理科，漳州 363000；2.解放軍第909醫(yī)院 廈門大學(xué)附屬東南醫(yī)院檢驗科，漳州 363000)

引 言

創(chuàng)傷外科患者傷口容易感染，主要是由于患者皮膚表層的保護屏障受到破壞，為病原菌入侵提供一個良好的入口，若病房未及時通風(fēng)，傷口長期暴露于空氣中，加上患者自身免疫功能低下，傷口極易感染惡化，導(dǎo)致創(chuàng)面難以愈合[1-2]。近年來許多研究表明，條件致病性念珠菌感染是醫(yī)院內(nèi)感染的重要病原菌之一[3-4]，因此本文通過分析創(chuàng)口分泌物念珠菌的分布及抗真菌藥物的耐藥情況，希望能為臨床選擇合適的抗真菌藥物和院感監(jiān)測提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 標(biāo)本來源

2016年1月至2018年12月，我院創(chuàng)傷外科送檢的傷口分泌物標(biāo)本共4 541例，標(biāo)本主要來自于燒傷、外傷和手術(shù)切口的引流液、傷口拭子、膿液、壞死和潰爛的皮膚組織等，共分離出的132株念珠菌，同一患者多次分離的菌株不重復(fù)計算。

1.2 方法

真菌培養(yǎng) 按照《全國臨床檢驗操作規(guī)程》進行，將傷口分泌物接種于科瑪嘉顯色培養(yǎng)基(自配，鄭州博賽科技有限公司)，28℃生化培養(yǎng)箱培養(yǎng)24～72 h，結(jié)果判斷：白念珠菌呈綠色或翠綠色；光滑念珠菌呈紫色；克柔念珠菌呈粉紅色；熱帶念珠菌呈藍灰色或鐵藍色；結(jié)合科馬嘉培養(yǎng)基顯色和API 20CAUX 鑒定系統(tǒng)進行念珠菌鑒定。

藥敏試驗 使用ATBFUNGUS 3真菌藥敏試條，以微量稀釋法( MIC) 檢測念珠菌對氟康唑(FCA)、伊曲康唑(ITR)、伏立康唑(VRC)、5-氟胞嘧啶(5-FC)及兩性霉素(AMB)的敏感性，藥敏試驗判斷、結(jié)果解釋參照CLSI標(biāo)準(zhǔn)進行。

統(tǒng)計方法 采用WHONET5.6和SPSS20.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料用百分率(%)表示。

2 結(jié) 果

2.1 患者的基本資料

132例患者中以年齡超過60歲最多，61例(46.21%)，住院時間≥7 d 97例，占73.48%，手術(shù)切口感染的92例，占69.70%，合并糖尿病的61例(46.21%)，合并冠心病43例(32.58%)，具體見表1。

表1 患者一般資料例數(shù)Tab.1 Clinical data of patients

2.2 念珠菌分布

傷口分泌物分離最多的是白念珠菌69株(52.27%)，其他依次分別是：熱帶念珠菌24株(18.18%)、克柔念珠菌18株(13.64%)、光滑念珠菌10株(7.58%)，其他念珠菌11株(8.33%)，具體詳見表2。

表2 念珠菌的分布Tab.2 Distribution of Candida strains

2.3 念珠菌耐藥情況分析

132株傷口分泌物分離的念珠菌對FCA、ITR、VRC、5-FC及AMB 5種常用抗真菌藥物的藥敏結(jié)果分析如表3所示：5種抗真菌藥物的敏感性分別為78.79%、77.27%、95.45%、85.61%和97.73%；其中白念珠菌對5種抗真菌藥物的均敏感；克柔念珠菌對ITR和5-FC為敏感性均為0。

表3 5種抗真菌藥物的敏感性Tab.3 Sensitivity of 5 antifungal agents to Candida strains n(%)

3 討 論

有研究表明，近年來燒傷和創(chuàng)傷患者創(chuàng)口念珠菌感染的發(fā)生率呈上升趨勢，念珠菌已成為重要的院內(nèi)感染病原體[5-7]，它能導(dǎo)致傷口經(jīng)久不愈，甚至手術(shù)失敗，無形中增加患者的生理和經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。因此預(yù)防傷口感染成為醫(yī)院感染控制的重點[8]。

本研究結(jié)果顯示，從4 541例傷口分泌物標(biāo)本中共分離出132株念珠菌，分離率為2.90%，其中白念珠菌最多69株(52.27%)，分布上和Erum等[9]的報道相似均以白念珠菌為主。白念珠菌主要存在于健康人的口腔、泌尿生殖道和胃腸道中[10]，但近年來發(fā)現(xiàn)其在創(chuàng)傷外科和燒傷科創(chuàng)口感染的比例大幅度增加，成為患者醫(yī)院內(nèi)真菌感染最主要的條件致病真菌，這與其能夠在組織細(xì)胞表面形成強黏附性的生物膜以及產(chǎn)磷脂酶和蛋白酶有關(guān)[9,11]。而Krumkamp等[12]發(fā)現(xiàn)慢性感染傷口最常見的念珠菌為熱帶念珠菌，可見創(chuàng)口念珠菌的分布具有地區(qū)差異性。因此，創(chuàng)口分泌物念珠菌檢測在日常監(jiān)測中不容忽視，應(yīng)引起臨床重視。

歐洲、南美洲和美國的幾項研究表明，2005年前念珠菌對氟康唑和伊曲康唑的耐藥率非常低[13]，但近年卻對唑類藥物和棘白菌素的耐藥率逐漸增加[14]。隨著念珠菌對抗真菌藥物耐藥性的增加，對念珠菌感染患者進行抗真菌藥物敏感試驗具有十分重要的意義。不同的念珠菌對抗真菌藥物的耐藥性不一致[15-16]，本文通過對常見抗真菌藥物的藥敏分析結(jié)果顯示：念珠菌對VRC、5-FC和AMB的敏感率較好，分別為95.45%、85.61%和97.73%；VRC具有毒副作用小、對多種真菌有效等優(yōu)點，因此能夠在臨床上得以廣泛應(yīng)用[17]，AMB屬于多烯類殺菌劑，是治療念珠菌感染的黃金藥物，但是對肝腎的毒性較大，5-FC雖然體外試驗敏感率很高，但易產(chǎn)生耐藥性[18-19]，因此臨床上常采用5-FC與AMB聯(lián)合用藥的方法，不僅降低AMB對人體的毒副作用，還可減緩5-FC產(chǎn)生耐藥性，能夠取得理想的治療效果；白念珠菌對5種抗真菌藥物均具有較高的敏感性，與文獻報道一致[9,19]，因此治療白念珠菌臨床可首選價格低廉的氟康唑；光滑念珠菌對FCA和ITR的敏感性較低，克柔念珠菌對FCA、ITR和5-FC全部耐藥，臨床上不建議使用。

通過分析患者一般資料發(fā)現(xiàn)，隨著患者年齡的增長和住院時間的延長，感染念珠菌的概率不斷上升，手術(shù)患者和合并糖尿病和冠心病患者更易感染念珠菌，可見年齡、住院時間、手術(shù)以及合并基礎(chǔ)病均為創(chuàng)傷患者念珠菌感染的危險因素。

綜上所述，對傷口分離的念珠菌進行藥敏試驗十分重要，尤其是對急危重癥患者、自身免疫力低、創(chuàng)面大且需要長期使用抗菌藥物的患者，應(yīng)有針對性地采取預(yù)防措施，合理使用抗真菌藥物，降低病死率，提高患者的生存率[20]。