重型顱腦損傷后吞咽障礙的篩查、評估研究進(jìn)展

蔣錦悅，呂梅芬，李 蕊，何要柳，方酈瑤,李巧芬

(曲靖市第一人民醫(yī)院 昆明醫(yī)科大學(xué)附屬曲靖醫(yī)院 云南曲靖 655000)

吞咽障礙是因為下頜、唇、舌、軟腭、咽喉、食管等器官結(jié)構(gòu)或功能損傷，不能安全有效地把食物輸送到胃內(nèi)的過程[1]，是重型顱腦損傷(TBI)后常見并發(fā)癥之一。重型TBI后吞咽障礙發(fā)生率為61%[2]。有研究表明，重型TBI后吞咽障礙的吞咽特點與腦卒中患者相似，電視透視吞咽功能檢查(VFSS)下常表現(xiàn)為誤吸或滲漏、喉抬高降低及會厭反轉(zhuǎn)減少[3]。吞咽障礙可導(dǎo)致誤吸、吸入性肺炎、營養(yǎng)不良、心理與社會交往障礙、飲水嗆咳等發(fā)生，造成重型TBI患者并發(fā)癥發(fā)病率增高、住院時間延長、住院費用增加、生存質(zhì)量下降、病死率增加等不良結(jié)果。本文就國內(nèi)外有關(guān)重型TBI后吞咽障礙篩查與評估的文獻(xiàn)進(jìn)行綜述，做出早期識別及進(jìn)一步評估吞咽障礙，為今后吞咽障礙管理提供參考依據(jù)?，F(xiàn)報告如下。

1 篩查與評估現(xiàn)狀

目前，國內(nèi)外對重型TBI后吞咽障礙采用不同方法篩查與評估，各種方法的敏感性和特異性不同，使用方法之間的差異，導(dǎo)致難以通過某一種量表或檢查將患者吞咽障礙評估準(zhǔn)確[4]。Takizawa等[5]通過系統(tǒng)評價表明最常用的確定吞咽障礙的方法為飲水試驗、床邊評估、VFSS和軟式喉內(nèi)窺鏡吞咽功能評估(FEES)。我國對重型TBI急性期患者更多注重?fù)尵壬黐6]，吞咽障礙診斷的金標(biāo)準(zhǔn)為VFSS[7]，但儀器評估在患者急性期不易實施，早期以篩查和床邊評估為主。董小方[8]通過問卷調(diào)查了解到國內(nèi)醫(yī)務(wù)人員對吞咽管理的重視程度不足，相關(guān)知識缺乏和執(zhí)行效率低。因此，應(yīng)完善吞咽管理方案，提高醫(yī)護(hù)人員對吞咽障礙的認(rèn)知水平，加強(qiáng)培訓(xùn)，重視臨床應(yīng)用并嚴(yán)格正確執(zhí)行吞咽障礙的篩查與評估。

2 篩查與評估時機(jī)和流程

2.1 時機(jī) 相較于腦卒中患者在入院24 h內(nèi)及飲水進(jìn)食前，由訓(xùn)練有素的護(hù)士選擇合適的篩查工具對患者進(jìn)行吞咽障礙篩查，重型TBI患者因其意識障礙、氣管切開或插管、機(jī)械通氣和留置鼻胃管等相關(guān)因素，影響其吞咽障礙的評估與治療護(hù)理[2]。兒童TBI后溝通和吞咽障礙治療指南指出，中度或重度兒童TBI在急性期(通常是0～2周)應(yīng)接受語言病理學(xué)家的語言和吞咽方面檢查。神經(jīng)重癥康復(fù)中國專家共識推薦患者入院48 h內(nèi)，行吞咽功能評估并制定相關(guān)計劃[9]。對于神經(jīng)重癥患者，呼吸機(jī)使用時間>24 h、神經(jīng)肌肉病變、氣管或食管損傷等患者，無論其有無意識障礙，都建議實施吞咽功能評估[9]。意識障礙患者可進(jìn)行吞咽器官或咽反射等床旁檢查間接了解吞咽功能狀態(tài)；清醒患者要評估攝食與吞咽能力[9]。對于吞咽障礙患者要定期監(jiān)測和評估，促進(jìn)其預(yù)后恢復(fù)。如果篩查沒有發(fā)現(xiàn)患者存在吞咽問題，不必嚴(yán)格限制患者進(jìn)食飲水或等待全面臨床評估[10]。對于昏迷、認(rèn)知功能障礙等不能等待全面臨床評估的患者應(yīng)入院后每日進(jìn)行吞咽功能評估，避免因為不能完成全面臨床評估而導(dǎo)致不良預(yù)后。

2.2 流程 根據(jù)2017年中國吞咽障礙評估與治療專家共識[11]，引用其吞咽障礙評估流程，第一步問題篩查，第二步臨床吞咽評估，第三步儀器檢測。篩查為初步評估，由護(hù)士主導(dǎo)，在早期篩選出吞咽障礙的高?；颊?；篩查流程為觀察患者意識水平及姿勢控制能力、了解口腔衛(wèi)生及分泌物情況和實行飲水試驗[12]；篩查并不能取代其他醫(yī)療專業(yè)人員的評估[13]，而是通過早期識別和干預(yù)來加強(qiáng)對高?；颊叩闹委熥o(hù)理，為接下來的評估提供依據(jù)。如果存在吞咽障礙，則由訓(xùn)練有素的專業(yè)人員(語言病理學(xué)家或康復(fù)治療師)在床旁進(jìn)行更全面的評估，包括全面病史、口顏面及喉部功能的評估、使用不同液體和固體類型的食物進(jìn)行吞咽試驗；如有高風(fēng)險懷疑因素，則繼續(xù)進(jìn)行儀器檢測。

3 篩查方法

目前各個指南、共識推薦的篩查方法并沒有形成統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。多數(shù)篩查量表由一般功能篩查(意識認(rèn)知、唇控制、自主咳嗽能力等)和飲水試驗構(gòu)成。不同類型的飲水試驗以飲用不同水量和頻次來判斷患者吞咽功能，適用于配合的清醒患者。關(guān)于重型TBI患者涉及到意識認(rèn)知、言語功能等障礙的損害，病情嚴(yán)重程度不一，應(yīng)結(jié)合患者實際情況選擇準(zhǔn)確、實用的個性化評估方法，提供吞咽障礙的早期識別。

3.1 洼田飲水試驗(WST) 臨床上主要的飲水試驗是WST，囑患者飲用30 ml溫水，觀察其有無吞咽障礙，并反映吞咽障礙的嚴(yán)重程度，根據(jù)飲水結(jié)果分為五級。除了常用的WST，臨床還有其他7種改良飲水試驗，大都是水量由少到多，適用于不同患者[1]。Brodsky等[14]通過Meta分析驗證三種不同的床邊WST，單口容量(1～5 ml)的敏感性為71%，特異性為90%；連續(xù)飲90～100 ml試驗的敏感性為91%，特異性為53%；逐步增加水量試驗的敏感性為86%，特異性為65%。認(rèn)為小容量的吞咽是合適的，結(jié)合氣道反應(yīng)與嗓音反應(yīng)可提高識別誤吸的整體準(zhǔn)確性。

3.2 標(biāo)準(zhǔn)化吞咽功能評估(SSA) 包括三個部分，第一部分臨床檢查含有意識、頭與軀干的控制、呼吸、唇的閉合、軟腭運(yùn)動、喉功能咽反射和自主咳嗽；無異常進(jìn)入第二部分吞咽5 ml水3次，無異常進(jìn)入第三部分吞咽60 ml水，以評價患者吞咽情況。姜吉玲等[15]在護(hù)士使用吞咽篩查工具對神經(jīng)源性吞咽障礙患者的系統(tǒng)評價中，研究不同篩查工具的敏感性和特異性分別為29%～100%和65%～100%，認(rèn)為SSA是最適合評估吞咽障礙的工具，因為其心理測量特性和可行性高于其他篩查工具。與Park等[16]使用韓國版SSA研究篩查吞咽障礙與誤吸風(fēng)險結(jié)果相同。

3.3 Gugging吞咽篩查量表(GUSS) 先進(jìn)行間接吞咽測試，患者取坐位主動咳嗽、吞咽口水，無異常后進(jìn)行直接吞咽測試，評估糊狀、液體、固態(tài)食物的吞咽情況。柏慧華等[17]對110例TBI患者實施GUSS量表評估，得出GUSS量表的曲線下面積為0.926，靈敏度0.930,特異度0.792,具有較高的信效度,能作為床邊評估工具。

3.4 多倫多床旁吞咽篩查試驗(TOR-BSST) 通過咽部敏感度，舌的活動，發(fā)聲困難(飲水試驗前、后)，Kidd 50 ml飲水試驗來檢查其吞咽情況。Martino等[18-19]在患者病情急性期和康復(fù)期使用TOR-BSST，得出其敏感性是91.3%，陰性預(yù)測值分別是93.3%和89.5%，具有很高的準(zhǔn)確性和可靠性，在2014年研究TOR-BSST的5～10茶匙吞咽測試也驗證了之前的結(jié)果。

3.5 飲食評估工具(EAT-10) 有效的問卷調(diào)查有利于臨床工作的開展，是一種快速、實用的吞咽障礙篩查工具。EAT-10有10項吞咽障礙相關(guān)問題，每項評分>3分時患者吞咽的有效性和安全性可能存在問題。Demir等[20]指出土耳其版EAT-10在105例神經(jīng)源性吞咽障礙患者具有可靠性和有效性，其克隆巴赫(信度)系數(shù)(Cronbach′s alpha)檢測值為0.90，復(fù)檢值為0.91。但Cordier等[21]認(rèn)為EAT-10在結(jié)構(gòu)有效性和內(nèi)部一致性方面存在問題，表現(xiàn)在設(shè)計條目描述存在缺陷，建議在條目水平重新開發(fā)。

3.6 反復(fù)唾液吞咽試驗(RSST) 要求患者在30 s內(nèi)盡可能多地吞咽唾液，同時觸診喉部來記錄吞咽情況。Persson等[22]表明在SSA表現(xiàn)出誤吸的患者在RSST中被發(fā)現(xiàn)的概率低，提示RSST對陽性病例的敏感性較低。

3.7 曼恩吞咽能力評估(MASA) 包括意識、認(rèn)知力、呼吸、語言構(gòu)音能力、唾液及口咽期吞咽功能等24個方面的綜合能力評估，目前國內(nèi)有使用改良版MASA (MMASA)。當(dāng)評分≥95分,患者進(jìn)行飲水進(jìn)食評估；評分≤94分，患者禁飲食[1]。Antonios等[23]研究MMASA，發(fā)現(xiàn)吞咽障礙的發(fā)生率為38%，敏感性為92%、特異性為86.3%、陽性預(yù)測值為79.4%和陰性預(yù)測值為95.3%均較高。Kwon等[24]報道在認(rèn)知功能障礙較嚴(yán)重的患者中，MASA評分對誤吸的預(yù)測具有較高的敏感性和較低的特異性，而在正常和輕度認(rèn)知功能障礙的患者中，MASA評分對誤吸預(yù)測的敏感性較低、特異性較高。因此在評估患者時，應(yīng)考慮患者的認(rèn)知狀況。

3.8 染料測試 用藍(lán)色或綠色食用染料測試，主要用于有氣管切開患者的誤吸風(fēng)險篩查。將藍(lán)色染料與水或半固體食物混合，患者吞咽后觀察或用吸痰管在氣管套管中抽吸，辨認(rèn)有無藍(lán)色染料的食物[1]。有研究通過系統(tǒng)評價指出染料測試具有較高的特異性，但敏感性低，不同研究中差異大[25]。

4 臨床吞咽評估(床邊評估)

4.1 全面病史評估 通過了解患者吞咽的相關(guān)病史、清醒程度、意識水平、認(rèn)知功能、配合醫(yī)生的依從性、溝通能力、營養(yǎng)狀態(tài)、口腔衛(wèi)生、呼吸功能、一般運(yùn)動功能和心理問題等[11]，來發(fā)掘影響患者吞咽障礙的其他因素，整體全面把握患者病情，制定合理干預(yù)措施。

4.2 口顏面功能和喉功能評估 口顏面功能評估包括唇、頜、腭、舌等與吞咽相關(guān)的感覺、力量檢查和肌肉運(yùn)動；吞咽反射功能評估含有咽反射、咳嗽反射、嘔吐反射；喉功能評估包含發(fā)音的控制和范圍、刻意的咳嗽和喉部的分泌物清理、喉上抬能力等。不涉及水與食物與吞咽相關(guān)的肌肉神經(jīng)功能評估，在進(jìn)食評估前掌握吞咽功能，為下一步評估做出指導(dǎo)。

4.3 進(jìn)食評估

4.3.1 床旁進(jìn)食評估 容積-黏度吞咽測試(V-VST)：通過吞咽的安全性和有效性來評估吞咽功能和進(jìn)食的風(fēng)險程度。Rofes等[26]表示V-VST對吞咽障礙的敏感性是94%，特異性是88%，可作為安全、準(zhǔn)確的評估方法。吞咽安全性指標(biāo)包括咳嗽、音質(zhì)變化和血氧飽和度下降；有效性指標(biāo)為唇部閉合不完全、口腔及咽部殘留、必須進(jìn)行分次吞咽[11]。在進(jìn)行吞咽測試前需要注意相關(guān)事項，如進(jìn)食姿勢、食物黏度及量的選擇、患者分泌物情況的影響等。當(dāng)完成患者的進(jìn)食測試后，可用功能性經(jīng)口攝食量表(FOIS)間接判斷患者的吞咽功能，分為7級，1～3級是不同水平的非口服喂養(yǎng)，4～7級是不同程度的口服喂養(yǎng)。經(jīng)臨床經(jīng)驗豐富的語言病理學(xué)家驗證，F(xiàn)OIS的應(yīng)用沒有根據(jù)評估者的臨床經(jīng)驗而有所不同，其在時間點上顯示了優(yōu)越的有效性和實用性，便于工作人員操作。

4.3.2 直接攝食評估 ①進(jìn)食姿勢：結(jié)合患者具體情況，采取恰當(dāng)體位，可結(jié)合低頭、仰頭、頭旋轉(zhuǎn)、側(cè)頭等姿勢。②對食物的認(rèn)知。③放入口的位置。④一口量。⑤進(jìn)食吞咽時間：包括一次吞咽時間和一餐進(jìn)食時間。⑥呼吸情況。⑦食物內(nèi)容及質(zhì)地的選擇。⑧分泌物情況。⑨口服藥物評估。⑩是否有吞咽失用等評估[1,11]。經(jīng)過定期準(zhǔn)確的記錄，使患者逐步過渡到無限制進(jìn)食。

5 儀器檢測

Martino等[27]通過綜述表示患者吞咽障礙發(fā)生率在篩查時最低(37%～45%)，臨床評估較高(51%～55%)，儀器檢測最高(64%～78%)。表明了儀器檢測較人為評估準(zhǔn)確性高，易發(fā)現(xiàn)誤吸或滲漏，因此更應(yīng)該加強(qiáng)篩查評估工具的培訓(xùn)與完善，統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)在患者急性期的使用。

5.1 電視透視吞咽功能檢查(VFSS) VFSS是在X線透視下，對口、咽喉、食管的吞咽運(yùn)動進(jìn)行特殊造影、可全面掌握口腔內(nèi)的解剖結(jié)構(gòu)，對不同時相(口腔準(zhǔn)備期、口腔推送期、咽期、食管期)情況進(jìn)行動態(tài)、詳細(xì)的成像觀察，進(jìn)而對吞咽過程進(jìn)行分析與評估。能檢查出誤吸和吞咽障礙的發(fā)生時相。雖然透視檢測被認(rèn)為是診斷吞咽障礙和誤吸的金標(biāo)準(zhǔn)，但要在專門的場所及專業(yè)人員操作，有輻射影響且需要患者配合。

5.2 軟式喉內(nèi)窺鏡吞咽功能評估(FEES) 通過鼻部的光纖內(nèi)窺鏡觀察喉部、咽部，以進(jìn)食流質(zhì)飲食和固體食物直接評估吞咽功能，評估代償吞咽方法的療效，檢查咽喉的解剖結(jié)構(gòu)，評估咽喉的運(yùn)動和感覺，了解分泌物積聚情況，但無法觀察食團(tuán)運(yùn)送的全過程。FEES無輻射風(fēng)險并且可以重復(fù)使用，便于攜帶到床旁，可做直接的感官和解剖學(xué)檢查，是一種安全有效的床邊評估工具。

6 討論

早期吞咽障礙的篩查與評估對于重型TBI患者有降低吸入性肺炎、營養(yǎng)不良等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險和改善高危人群預(yù)后的積極臨床價值。JBI(2013)推薦，在神經(jīng)源性吞咽障礙患者中，要使用對吞咽障礙既敏感又特異的有效篩查工具，如SSA(A級)。中國重型TBI早期康復(fù)管理專家共識建議采用WST和儀器評估[7]。神經(jīng)重癥康復(fù)中國專家共識建議實施MASA和儀器檢測[9]。我國重型TBI后吞咽障礙管理程度呈差異化發(fā)展，不具備系統(tǒng)、全面、深層次構(gòu)建的篩查評估體系和相關(guān)人員配備。在重型TBI后吞咽障礙的研究中，以小樣本、單中心試驗為主，缺乏有效完善的吞咽篩查與評估工具。未來應(yīng)增加重型TBI后吞咽障礙臨床試驗的研究，發(fā)揮護(hù)士第一線的臨床篩查作用，構(gòu)建多學(xué)科協(xié)作的吞咽障礙管理團(tuán)隊(醫(yī)生、護(hù)士、康復(fù)治療師、語言病理學(xué)家、營養(yǎng)師等)[28]，為早期實施吞咽障礙篩查與評估提供強(qiáng)有力的保障，進(jìn)而促進(jìn)患者早期康復(fù)。