余 莉，何國龍,喻 武

(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院 湖北武漢430000)

新型冠狀病毒具有強(qiáng)傳染性和高病死率，其主要傳播途徑為呼吸道飛沫、密切接觸傳播，且在相對封閉的環(huán)境中長時(shí)間暴露于高濃度氣溶膠情況下存在經(jīng)氣溶膠傳播的可能[1]。手術(shù)室作為醫(yī)院有創(chuàng)治療和搶救場所，有較高感染風(fēng)險(xiǎn)。2020年3月，我院收治1例高齡新冠肺炎合并右下肢高位干性壞疽行下肢濾器植入+髖關(guān)節(jié)離斷術(shù)患者。手術(shù)由麻醉科、手術(shù)室、骨科、血管外科協(xié)同完成，手術(shù)時(shí)間5 h，術(shù)中進(jìn)行平臥位至側(cè)臥位的體位轉(zhuǎn)換，輸注濃縮紅細(xì)胞6 U，血漿600 ml，血漿代用品1000 ml。手術(shù)過程順利，術(shù)后患者生命體征平穩(wěn)，帶氣管導(dǎo)管返回ICU繼續(xù)治療。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者男，81歲，因發(fā)熱1月余、右下肢壞疽2周收入院?；颊?個(gè)月前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫38 ℃。2020年2月26日來院就診。胸部CT示雙肺多發(fā)斑片磨玻璃影，新型冠狀病毒核酸檢測結(jié)果呈陽性，既往有糖尿病病史，行胰島素治療。入院后行氣管插管呼吸機(jī)輔助通氣SIMV,吸入氣中的氧濃度分?jǐn)?shù)(FiO2)100%，脈率(P)81 bpm,血壓(BP)121/67 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),呼吸(R)20 次/min,血氧飽和度(SpO2) 95%。血常規(guī)顯示：白細(xì)胞計(jì)數(shù)10.96×109/L，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)9.95×109/L，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)0.39×109/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)2.82×1012/L，血紅蛋白90.0 g/L。DIC全套顯示：凝血酶原時(shí)間17.2 s，凝血酶原活動(dòng)度62.0%，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值1.38，活化部分凝血活酶時(shí)間47.0 s，凝血酶時(shí)間13.3 s，D-D二聚體定量4.06 μg/ml FEU,纖維蛋白降解產(chǎn)物17.8 μg/ml,抗凝血酶61%。右下肢干性壞疽，右側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)不可觸及。術(shù)前診斷：①病毒肺炎；②右下肢壞疽。經(jīng)院內(nèi)專家會(huì)診討論，決定實(shí)施右下肢濾器植入+髖關(guān)節(jié)離斷術(shù)，麻醉方式為全麻。該手術(shù)由多團(tuán)隊(duì)協(xié)同完成，患者病情復(fù)雜，為確保手術(shù)順利進(jìn)行，做好醫(yī)務(wù)人員的感染防控是重點(diǎn)。術(shù)后患者生命體征穩(wěn)定,引流通暢，帶氣管導(dǎo)管返回ICU繼續(xù)治療。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前預(yù)案 ①大出血應(yīng)急預(yù)案：預(yù)計(jì)手術(shù)出血量較大，巡回護(hù)士需提前與血液科溝通，備足量血制品，保障手術(shù)用血需求。術(shù)前選用18 G留置針在患者的雙上肢建立兩條靜脈通路，若患者術(shù)中發(fā)生大出血，可臨時(shí)追加靜脈通路進(jìn)行補(bǔ)液。巡回護(hù)士和麻醉醫(yī)生應(yīng)密切關(guān)注患者的生命體征及出血量，提前備好血液加溫儀。出血多發(fā)生在股動(dòng)靜脈和閉孔血管分支處，一旦損傷發(fā)生大出血，需遵醫(yī)囑予靜脈滴注氨甲環(huán)酸，沖洗液中也可加入氨甲環(huán)酸以減少出血。器械護(hù)士需熟練配合手術(shù)，熟悉術(shù)中每個(gè)步驟，快速準(zhǔn)確傳遞手術(shù)用物。②防護(hù)用品破損應(yīng)急預(yù)案：用RT-PCR或NGS方法在鼻咽拭子、痰和其他下呼吸道分泌物、血液、糞便等標(biāo)本中可以檢測出新型冠狀病毒[1]。術(shù)中使用銳器頻繁，應(yīng)規(guī)范操作，使用彎盤傳遞，縫針和刀片需妥善放置。禁止徒手清洗鋒利器械，手術(shù)結(jié)束后銳器全部丟入銳器盒。如發(fā)生防護(hù)服破損，需按離開污染區(qū)時(shí)的脫卸流程立即離開；如發(fā)生外層手套破損，應(yīng)立即脫掉外層手套，快速手消毒后更換手套。③管道滑脫應(yīng)急預(yù)案：a.轉(zhuǎn)運(yùn)途中?；颊邤y帶氣管插管往返手術(shù)室，在轉(zhuǎn)運(yùn)途中避免發(fā)生氣管導(dǎo)管滑脫，需全程由手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生和護(hù)士陪同。轉(zhuǎn)移前檢查氣管插管的深度、管道是否妥善固定，密切關(guān)注管道情況。用約束帶適當(dāng)約束患者，備好搶救設(shè)備及急救用物，如發(fā)生脫管立即原地?fù)尵?。b.體位擺放和二次體位的變換。每次移動(dòng)患者后，手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生和巡回護(hù)士需共同核查管路是否安全、通暢、固定牢靠[2]。變換體位時(shí)操作輕柔且關(guān)注患者生命體征和導(dǎo)管情況。④體液飛濺應(yīng)急預(yù)案：此術(shù)式創(chuàng)面大、預(yù)估滲血多且使用大量沖洗液沖洗傷口，為預(yù)防術(shù)中體液飛濺，需使用帶口袋的切口膜，將液體引流入袋中，同時(shí)密切關(guān)注手術(shù)情況，液體飛濺時(shí)迅速用紗布遮擋，帶血紗布需及時(shí)更換，手術(shù)醫(yī)生及時(shí)吸取滲出的血液和沖洗液。

2.2 手術(shù)準(zhǔn)備 ①手術(shù)間準(zhǔn)備：改造后的負(fù)壓感染手術(shù)間分為3區(qū)2通道,在原有負(fù)壓手術(shù)間外增設(shè)緩沖區(qū)，設(shè)置醫(yī)護(hù)人員穿脫防護(hù)服的區(qū)域。術(shù)前30 min打開負(fù)壓系統(tǒng)，當(dāng)負(fù)壓值<-5 Pa 時(shí)方可實(shí)施手術(shù)[3]。門外懸掛COVID-19手術(shù)標(biāo)識(shí)牌。清理與手術(shù)無關(guān)的儀器設(shè)備和物品,關(guān)閉緩沖區(qū)，非手術(shù)相關(guān)人員不得入內(nèi)。②物品準(zhǔn)備：全髖包，下腔靜脈濾器裝置，手術(shù)相關(guān)一次性用物，三級(jí)防護(hù)用品，輔助儀器包括高頻電刀箱、多普勒超聲機(jī)、加溫輸血器、兩套電動(dòng)負(fù)壓吸引器、麻醉機(jī)等。③人員準(zhǔn)備:根據(jù)與患者接觸情況實(shí)施各崗位分級(jí)防護(hù)[4-5]，選擇有豐富專科經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)護(hù)人員參與手術(shù)。器械護(hù)士1名、巡回護(hù)士2名,1名巡回護(hù)士負(fù)責(zé)手術(shù)間內(nèi)的巡回工作，另1名巡回護(hù)士負(fù)責(zé)手術(shù)間外臨時(shí)的物品供給和聯(lián)系。手術(shù)醫(yī)生8名，麻醉醫(yī)生2名。參與手術(shù)的麻醉醫(yī)生、手術(shù)醫(yī)生、器械護(hù)士需做好三級(jí)防護(hù)，進(jìn)入手術(shù)間的巡回護(hù)士采用二級(jí)防護(hù)，手術(shù)間外的巡回護(hù)士采用一級(jí)防護(hù)。

2.3 患者轉(zhuǎn)運(yùn) 患者術(shù)前禁飲食，做好腸道準(zhǔn)備，由負(fù)壓感染手術(shù)間專用通道進(jìn)入手術(shù)室，保證運(yùn)送距離最短、時(shí)間最快。轉(zhuǎn)運(yùn)床鋪蓋一次性床單，護(hù)送患者的醫(yī)務(wù)人員做好二級(jí)防護(hù)。患者轉(zhuǎn)運(yùn)至手術(shù)床后，轉(zhuǎn)運(yùn)床留至隔離區(qū)內(nèi)，術(shù)后使用原轉(zhuǎn)運(yùn)床送患者返回ICU。

2.4 術(shù)中管理 ①一次體位：患者取平臥位，麻醉后行適當(dāng)約束。使用一次性敷料進(jìn)行手術(shù)。②下肢濾器植入：該手術(shù)一般情況下在雜交手術(shù)間完成，數(shù)字血管造影系統(tǒng)固定于雜交手術(shù)間內(nèi)，無法移動(dòng)?？紤]患者患有新冠肺炎，手術(shù)需在改造后的負(fù)壓手術(shù)間進(jìn)行，故術(shù)中無法使用DSA定位。我院醫(yī)生成功完成多例經(jīng)多普勒超聲機(jī)輔助下濾器植入術(shù)，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富。術(shù)前與患者溝通后，雙方一致決定改用多普勒超聲機(jī)定位。術(shù)中應(yīng)注意下腔靜脈濾器、導(dǎo)絲導(dǎo)管長度長，醫(yī)護(hù)人員術(shù)中傳遞過程中應(yīng)雙手捏住其前端和末端，防止飛彈污染。使用完畢立即用濕紗布擦干血跡，環(huán)形放置于器械臺(tái)上。巡回護(hù)士嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作并監(jiān)督、指導(dǎo)其他手術(shù)人員無菌操作，確保手術(shù)臺(tái)及手術(shù)區(qū)域不被污染。③二次體位：患者取側(cè)臥位。該體位利于解剖，可避免術(shù)中傷及大血管，提高手術(shù)效率。手術(shù)醫(yī)生和麻醉醫(yī)生在巡回護(hù)士引導(dǎo)下，進(jìn)行左側(cè)臥位的體位擺放，重點(diǎn)關(guān)注氣管導(dǎo)管的狀態(tài)，避免脫管。④髖關(guān)節(jié)離斷：患者術(shù)中滲血多，沖洗量高達(dá)6000 ml，醫(yī)護(hù)人員需做好液體飛濺的防護(hù)。若術(shù)中有患者體液滴落地面或物體表面，先用一次性吸水材料蘸取清除，再用有效氯5000 mg/L的含氯消毒液擦拭。備兩個(gè)吸引器，一個(gè)抽吸液體，另一個(gè)吸取電刀產(chǎn)生的氣溶膠，減少氣霧擴(kuò)散，調(diào)低電刀功率，盡量減少其使用。術(shù)中巡回護(hù)士應(yīng)密切關(guān)注患者的生命體征及出血量，遵醫(yī)囑取血制品并提前核對其相關(guān)信息，備好輸血加溫裝置。

2.5 術(shù)后管理 ①殘肢處理：選用能裝下患者殘肢大小的黃色醫(yī)療垃圾袋和帶蓋塑料桶，桶內(nèi)套雙層黃色垃圾袋，殘肢離斷后巡回護(hù)士將其放置于桶內(nèi)，采用鵝頸結(jié)式封口并蓋好桶蓋。將注明新冠肺炎標(biāo)識(shí)的標(biāo)簽貼于桶外并寫明患者信息，如姓名、性別、年齡、住院號(hào)、肢體部位等，在離開手術(shù)間前對桶表面使用1000 mg/L的含氯消毒液均勻噴灑并交醫(yī)院相關(guān)人員終未處理?？剖覂?nèi)需做好登記。②器械處理：術(shù)后擦干手術(shù)器械上的血跡，將器械浸泡于5000 mg/L含氯消毒液的桶內(nèi)40 min。使用密閉器械盒轉(zhuǎn)運(yùn)，器械盒外套雙層塑料袋，外貼“新冠”標(biāo)識(shí)，交于供應(yīng)室處理，注意避免消毒液長時(shí)間浸泡造成器械腐蝕[6]。③醫(yī)療廢物處理：術(shù)中盡量使用一次性物品，以便更好地執(zhí)行消毒防護(hù)措施[7-8]。醫(yī)療廢物丟棄于雙層黃色垃圾袋內(nèi)，達(dá)到垃圾袋的3/4時(shí)，采用鵝頸結(jié)式封口并分層封扎，在離開手術(shù)間前使用1000 mg/L的含氯消毒液在包裝袋表面均勻噴灑或在其外面加套一層醫(yī)療廢物垃圾袋，外貼“新冠”標(biāo)識(shí)。④手術(shù)間處理：有血液、體液的地面先用吸濕材料去除可見污物,再進(jìn)行清潔與消毒[9]。器械臺(tái)、儀器設(shè)備、操作臺(tái)、患者轉(zhuǎn)運(yùn)床等，使用2000 mg/L含氯消毒劑擦拭，有患者血液、體液等污染的地面、手術(shù)床等使用 5000 mg/L含氯消毒劑消毒。術(shù)后關(guān)閉層流，使用過氧化氫噴霧消毒器密閉消毒>2 h。根據(jù)使用情況決定是否更換負(fù)壓手術(shù)間高效過濾器和回風(fēng)口過濾網(wǎng)。參與手術(shù)的人員按照規(guī)范程序脫防護(hù)服、洗手、消毒、沐浴并清潔腔道，術(shù)后行14 d 醫(yī)學(xué)隔離。

3 討論

新冠肺炎作為新發(fā)傳染病，重型患者診療手術(shù)方案在不斷更新與完善中。術(shù)前需做好充分準(zhǔn)備，正確使用防護(hù)用具，認(rèn)真落實(shí)消毒隔離制度，嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)室工作流程。目前對新冠肺炎患者的手術(shù)流程還處于探索階段，希望在未來工作中能不斷改進(jìn)。