李睿越 胡麗娜

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院婦產(chǎn)科 重慶 400016)

一、女性盆腔膿腫概述

女性盆腔膿腫主要包括輸卵管膿腫、輸卵管卵巢膿腫、卵巢膿腫以及盆腔其他器官和結(jié)締組織炎癥引起的膿腫。盆腔膿腫病因復(fù)雜，臨床表現(xiàn)和體征多樣或隱匿，據(jù)統(tǒng)計(jì)，約30%的盆腔炎住院患者合并膿腫；盆腔膿腫腹腔內(nèi)病原菌以大腸埃希菌最常見，其次有肺炎克雷伯菌、葡萄球菌等。既往有慢性盆腔炎病史的患者更容易形成盆腔膿腫；分娩、流產(chǎn)、生殖道或盆腹腔手術(shù)等增加了細(xì)菌從生殖道或淋巴系統(tǒng)蔓延的機(jī)會(huì)，若病原菌大量增殖可形成急性盆腔膿腫。近年輔助生殖技術(shù)不斷開展，術(shù)后發(fā)生急性盆腔炎、盆腔膿腫的患者逐漸增加。

二、臨床表現(xiàn)及輔助檢查

盆腔膿腫患者急性期常表現(xiàn)為下腹痛、發(fā)熱、陰道膿性分泌物，可伴膀胱刺激征或腸道刺激征，慢性盆腔膿腫患者可無明顯臨床癥狀，部分病人可存在貧血、低蛋白血癥、電解質(zhì)紊亂等消耗性癥狀，病情嚴(yán)重的患者可發(fā)展為膿毒血癥、感染性休克、多器官功能不全等。少數(shù)患者可有右上腹痛、黃疸、乏力、納差等肝損表現(xiàn)，需警惕由PID或膿腫引起的肝包膜周圍炎癥（Fitz-Hugh-Curtis綜合征），1%-30%的PID患者可存在此合并癥[1]。此外，對(duì)于規(guī)范抗感染治療后仍反復(fù)低熱的病人還需考慮盆腔結(jié)核。診斷盆腔膿腫主要憑借術(shù)中所見，術(shù)中發(fā)現(xiàn)盆腔組織明顯充血、水腫、粘連組織表面覆蓋膿苔，分離粘連或膿腔破裂后有膿液流出。

盆腔膿腫患者在急性期各項(xiàng)感染性指標(biāo)往往明顯升高，各炎癥指標(biāo)在盆腔膿腫不同進(jìn)展?fàn)顟B(tài)發(fā)揮著不同的作用。白細(xì)胞計(jì)數(shù)是臨床最常用反應(yīng)感染的指標(biāo)，但敏感性和特異性均較差。C反應(yīng)蛋白（C-reaction protein， CRP）是組織器官急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，目前認(rèn)為在判斷PID嚴(yán)重性時(shí)CRP較白細(xì)胞計(jì)數(shù)是更為靈敏的指標(biāo)，在治療過程中能更及時(shí)體現(xiàn)出病情的變化。有研究表明，入院時(shí)CRP大于44mg/L是獨(dú)立影響保守治療效果的危險(xiǎn)因素之一，常需要手術(shù)治療[2]。ESR（Erythrocyte sedimentation rate，ESR）升高往往提示盆腔膿腫的存在，ESR＞38mm/h和CRP＞11.5mg/L時(shí)能預(yù)測(cè)直徑≥5cm膿腫的形成[3]，是進(jìn)行更積極抗生素治療的信號(hào)之一。我國(guó)2019年P(guān)ID診治規(guī)范已強(qiáng)調(diào)治療前應(yīng)完善CRP、ESR等感染指標(biāo)，入院時(shí)聯(lián)合以上兩個(gè)指標(biāo)，可較準(zhǔn)確地判斷患者疾病狀態(tài)。降鈣素原（Procalcitonin，PCT）與CRP相比特異性更強(qiáng)，在細(xì)菌感染時(shí)的水平顯著高于其在病毒感染或其他炎性反應(yīng)疾病時(shí)的水平，特別應(yīng)用于監(jiān)測(cè)重癥感染的變化和患者預(yù)后重癥變化。鄭明陽等[4]對(duì)37例盆腔炎性疾病患者研究發(fā)現(xiàn)PCT在手術(shù)治療的盆腔膿腫患者升高明顯，此類患者在保守治療期間PCT下降不滿意，臨床癥狀緩解不明顯。因此，對(duì)盆腔膿腫合并彌漫性腹膜炎、膿毒血癥等重癥患者，PCT可動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)疾病變化過程，臨床上應(yīng)重視這一指標(biāo)的應(yīng)用。

影像學(xué)是判斷包塊存在及變化情況的重要檢查，其中彩超是最快速無創(chuàng)了解膿腫情況的方法，典型的盆腔膿腫在彩超下表現(xiàn)為多房囊性腫塊，有不規(guī)則厚囊壁，內(nèi)部回聲高低不等。但盆腔膿腫的超聲特征往往缺乏特異性，常與巧克力囊腫、卵巢腫瘤難以區(qū)分。CT及MRI對(duì)于一些超聲表現(xiàn)不典型的病例有較好分辨力，特別用于評(píng)估包塊內(nèi)部結(jié)構(gòu)、局部組織受累程度和范圍，以及確定可能導(dǎo)致膿腫形成的主要病因；據(jù)報(bào)道，CT檢查對(duì)膿腫敏感性可達(dá)78%-100%，高于超聲的75%-82%[5]。總的來說，盆腔膿腫的超聲表現(xiàn)缺乏特異性，在鑒別診斷上不及CT和MRI，臨床工作中結(jié)合患者病史能提高盆腔膿腫的影像學(xué)診斷準(zhǔn)確率。

三、盆腔膿腫的治療方法及影響因素

盆腔膿腫急性期最初通常經(jīng)驗(yàn)性使用抗生素進(jìn)行保守治療，根據(jù)患者病情變化升級(jí)或降級(jí)抗生素。據(jù)報(bào)道約25%的患者保守治療效果不佳，需要進(jìn)一步手術(shù)治療?；颊吣挲g、膿腫直徑、CRP水平、IUD的使用、腹部手術(shù)史等均可影響盆腔膿腫保守治療效果，增加手術(shù)干預(yù)率。年齡是否影響保守治療的效果尚有爭(zhēng)議，部分學(xué)者認(rèn)為保守治療效果不佳的患者年齡更大，絕經(jīng)患者占比更多。另有研究發(fā)現(xiàn)。年齡增大并未增加患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)[6]。隨著盆腔膿腫直徑增大，手術(shù)干預(yù)風(fēng)險(xiǎn)也隨之增加，但各研究對(duì)需手術(shù)介入的包塊直徑截?cái)嘀到Y(jié)論不一。IUD對(duì)于盆腔膿腫的影響研究較少，其使用時(shí)間越長(zhǎng)可能使盆腔膿腫手術(shù)干預(yù)的風(fēng)險(xiǎn)增加[7]。子宮內(nèi)膜異位癥是盆腔膿腫形成的危險(xiǎn)因素之一，有報(bào)道顯示在子宮內(nèi)膜異位癥的婦女中PID的患病率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于一般人群[8]。當(dāng)異位癥合并盆腔膿腫時(shí)，臨床表現(xiàn)往往更加復(fù)雜，使得診療更為棘手。劉玉婷等[9]認(rèn)為，盆腔膿腫合并內(nèi)異癥時(shí)患者通常病情重，對(duì)于單純的穿刺引流聯(lián)合靜脈抗生素治療反應(yīng)差，應(yīng)積極手術(shù)治療，徹底切除病灶。Mizushima等[10]在兩組分別行保守治療和手術(shù)治療的TOA患者之間并未發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜異位囊腫的發(fā)生率有差異，提示子宮內(nèi)膜異位囊腫可能不影響TOA的治療方式。

目前多數(shù)國(guó)內(nèi)學(xué)者認(rèn)為保守治療持續(xù)48-72小時(shí)若效果欠佳可在積極抗感染的同時(shí)選擇手術(shù)治療。既往盆腔膿腫是腹腔鏡應(yīng)用的禁忌，認(rèn)為特殊的頭低腳高體位以及術(shù)中沖洗會(huì)導(dǎo)致炎癥的擴(kuò)散，通常采用開腹手術(shù)。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，各層級(jí)醫(yī)院都有成功應(yīng)用腹腔鏡治療盆腔膿腫的報(bào)道。目前多數(shù)研究認(rèn)為腹腔鏡手術(shù)能達(dá)到與開腹手術(shù)同樣的治療效果，且術(shù)中視野清晰，術(shù)后恢復(fù)快，住院花費(fèi)少。超聲下穿刺引流聯(lián)合抗生素治療主要用于囊性為主的盆腔膿腫且單用抗生素效果不佳者，但該操作有反復(fù)穿刺，引流不徹底，瘺管形成、膿腔持續(xù)存在等風(fēng)險(xiǎn)，有短時(shí)間內(nèi)復(fù)發(fā)的可能。

四、不同治療方式對(duì)生育的影響

膿腫形成后破壞盆腔組織器官正常結(jié)構(gòu)，即使治療后仍然存在局部粘連或慢性炎癥等情況，嚴(yán)重影響患者生育功能，選擇合適的治療方法對(duì)保護(hù)患者生育能力有重大意義。國(guó)外研究顯示經(jīng)單純抗生素治療后的TOA患者妊娠率為7.8%-14.6%[11][12][13]；Gjelland等[14]通過隨訪100名經(jīng)陰道彩超下引導(dǎo)穿刺引流的TOA患者發(fā)現(xiàn)，52.6%成功妊娠并分娩，50%未避孕患者自然妊娠，且膿腫位置和大小似乎對(duì)妊娠無明顯影響，表明超聲下引導(dǎo)穿刺引流可保留約一半患者的生育能力。Rosen等[15]對(duì)比不同治療方式的TOA患者妊娠率，進(jìn)行保守治療的患者妊娠率為4%-15%，另一組患者在發(fā)病24小時(shí)內(nèi)行腹腔鏡下引流術(shù)后，妊娠率達(dá)到32%-63%。另有文獻(xiàn)報(bào)道經(jīng)腹腔鏡治療的TOA患者有42.9%-63.2%成功妊娠率，同時(shí)提出有生育意愿的患者在接受第一次腹腔鏡手術(shù)后有必要進(jìn)行第二次腹腔鏡檢查，以判斷輸卵管狀態(tài)，必要時(shí)分離粘連，術(shù)后可提高妊娠率[16][17]。總的來說，腹腔鏡檢查能做出準(zhǔn)確的診斷，在清晰視野下進(jìn)行有效的治療，術(shù)后并發(fā)癥少，減少不孕的發(fā)生。

女性盆腔膿腫患者逐年增多，保守治療效果不佳時(shí)，應(yīng)及時(shí)選擇手術(shù)治療，對(duì)于復(fù)雜的盆腔膿腫，超聲下穿刺引流可作為首要考慮的治療方式；入院時(shí)提前識(shí)別需手術(shù)干預(yù)的危險(xiǎn)因素，這樣能減少患者保守治療時(shí)間，縮短病程。對(duì)于有生育需求的患者，腹腔鏡手術(shù)治療較保守治療能更好地保留生育能力。