石 夏 胡麗娜

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院婦產(chǎn)科 重慶 400016)

外陰陰道萎縮（vulvovaginal atrophy，VVA）、陰道萎縮（vaginal atrophy，VA）和萎縮性陰道炎（atrophic vaginitis，AV）這些術(shù)語一直存在爭議。2014年，國際婦女性健康研究協(xié)會（ISSWH）和北美更年期協(xié)會（NAMS）提出了新術(shù)語——“絕經(jīng)生殖泌尿綜合征”（GSM， genitourinary syndrome of menopause），指絕經(jīng)過渡期及絕經(jīng)后期婦女因雌激素和其他性激素水平降低引起的生殖道、泌尿道萎縮以及性功能障礙等癥狀和體征的集合[1][2]。由于GSM為新提出的名詞，受到我國傳統(tǒng)思想的影響，國內(nèi)對該病的研究相對較少，而GSM發(fā)病率高達(dá)65%-84%[2]。因此，為了提高臨床醫(yī)生對該疾病的認(rèn)識，使患者得到早期干預(yù)，現(xiàn)將診斷及評估工具歸納如下：

GSM癥狀包括三大部分，外陰陰道癥狀（陰道干澀、疼痛、刺激、瘙癢），泌尿癥狀（尿頻、尿急、尿痛、血尿、尿不盡、尿失禁、反復(fù)尿路感染）和性功能障礙（性欲減退、性喚起障礙、潤滑不足、性交疼痛、盆腔疼痛、性交出血）[4]。GSM診斷主要通過病史采集和婦科檢查。

對于絕經(jīng)期、絕經(jīng)后或由其他原因?qū)е麓萍に夭蛔愕膵D女，臨床醫(yī)生應(yīng)該主動詢問是否有泌尿生殖器官萎縮癥狀。病史采集包括產(chǎn)科和婦科病史，還包括月經(jīng)史，以及評估絕經(jīng)狀態(tài)和評估絕經(jīng)以外的低雌激素病因的其他條件或藥物；詢問性史以此來評估這些癥狀對性活動的影響；詢問可能與感染相關(guān)的癥狀，以此作為鑒別診斷依據(jù)，以及使用可能導(dǎo)致過敏的產(chǎn)品，如香水、粉末、肥皂、內(nèi)褲襯里、除臭劑、殺精劑、潤滑劑、緊身衣；詢問有無盆腔放射史；詢問以前任何干預(yù)措施的療效；詢問患者的治療目標(biāo)[3][4][5]。還應(yīng)注意評估患者生活質(zhì)量問題，包括癥狀不適程度、對癥狀的行為反應(yīng)，以及癥狀對日?；顒?、性活動和伴侶關(guān)系的影響[6]。

婦科檢查在GSM診斷中尤為重要。對于陰道內(nèi)口狹窄至寬度＜2指、陰道過短、干澀明顯的老年女性，建議使用小型窺陰器進(jìn)行檢查，以避免進(jìn)一步損傷萎縮組織；如果無法進(jìn)行檢查，可以選擇陰道鏡[3][7]。尿失禁引起的外陰刺激癥狀應(yīng)該檢查靠近陰道的外陰皮膚；注意檢查外陰皮膚有無任何外陰營養(yǎng)不良或其他病變跡象；由于大小陰唇對雌激素的敏感性，注意檢查陰唇部分，大陰唇失去皮下脂肪，小陰唇可能會受到刺激而變得易脆；還要仔細(xì)檢查陰道上皮是否蒼白和光滑；尿道肉瘤是泌尿生殖系統(tǒng)老化的另一個常見體征，在尿道口處可見增生的紅色組織，也可以觀察到尿道脫垂和息肉[7]。針對絕經(jīng)婦女的婦科檢查，除了檢查泌尿生殖器萎縮、脫垂，還應(yīng)該檢查宮頸和盆腔腫塊。典型的GSM體征有：陰毛稀疏，陰唇脂肪墊較少，外陰皮膚彈性減弱，腫脹，大小陰唇萎縮，陰蒂包皮縮短，陰蒂過于暴露；陰道變短、變窄，且擴(kuò)張性差；上皮組織變薄，陰道黏膜光滑、蒼白，褶皺消失；宮頸與陰道穹窿齊平，可能很難辨別宮頸；若有陰道炎癥，可能會有斑片狀紅斑、瘀斑，通過菲薄的上皮可以看到血管，易脆，出血和分泌物[8]。

實驗室檢查主要用于鑒別其他疾病。

1.陰道PH值：正常陰道PH值在3.5-5.0之間，對于絕經(jīng)后婦女，特別是沒有經(jīng)過激素治療的婦女，陰道PH值可能會達(dá)到5.5-6.8，甚至更高水平[9]。因此，排除其他原因?qū)е碌腜H值升高后，若陰道PH值≥5.0，可以被認(rèn)為是由于雌激素缺乏導(dǎo)致的陰道萎縮指標(biāo)。

2.陰道成熟指數(shù)（maturation index）：指陰道上2/3涂片計數(shù)的每100個細(xì)胞中的副基底細(xì)胞、中間細(xì)胞和表淺細(xì)胞的比例[10]。對于絕經(jīng)前雌激素水平充足的婦女，中間細(xì)胞和表淺細(xì)胞占主導(dǎo)地位。隨著年齡增長，陰道萎縮加重，副基底細(xì)胞不斷增多，成熟指數(shù)最終可能完全由副基底細(xì)胞組成。

3.子宮內(nèi)膜厚度：通過超聲檢查顯示子宮內(nèi)膜厚度≤5mm，表明缺乏足夠雌激素刺激，可以幫助診斷GSM[4]。其他還有血清性激素濃度、分泌物培養(yǎng)等。

對于出現(xiàn)陰道干澀、外陰陰道瘙癢、刺激、排尿困難或性交困難的絕經(jīng)婦女，患GSM可能性較大。但也應(yīng)該對其他病因引起的類似癥狀進(jìn)行適當(dāng)篩查[11]。常見鑒別診斷包括細(xì)菌性陰道病、滴蟲病或念珠菌病等外陰陰道炎癥，尿路感染，接觸性皮炎，外陰硬化性苔癬、外陰陰道扁平苔癬、盆底和膀胱疾病、外陰疼痛等[4]。

目前沒有明確的GSM診斷標(biāo)準(zhǔn)，但有多位學(xué)者提出各種評估工具，以便于評估GSM嚴(yán)重程度及治療效果[12]。

1.陰道健康指數(shù)（the vaginal health index）是目前評估陰道健康最常用的工具之一，共5項，包括陰道彈性、分泌物量、PH值、上皮完整性和潤滑度，每一項根據(jù)嚴(yán)重程度從1分-5分進(jìn)行評分，分值高者陰道狀況良好。但該項評分工具的缺點是忽視了對外陰、尿道的評估[13]。

2.外陰健康指數(shù)（the vulval health index）是Palacios S在2015年提出的評估工具，有助于對外陰健康、萎縮進(jìn)行分類。該工具評估了大小陰唇、陰蒂外觀，陰道口徑和彈性，組織顏色以及其他病理特征的存在，有人在此工具中加入生活質(zhì)量影響模式（性交疼痛），但僅評估一種生活影響模式的價值有限[14]。

3.最近已開發(fā)出一個更全面的GSM評估工具，包括組織彈性、潤滑和完整性三大類，還包括外陰陰道和尿道的解剖部分，以及陰道PH值和陰道成熟度兩個客觀指標(biāo)，每一項都根據(jù)嚴(yán)重程度從0到3分進(jìn)行評分，總分為21分（0-7分=輕度萎縮，7-14分=中度萎縮，＞14分=重度萎縮）。但此項評估工具得出的分?jǐn)?shù)指的是“萎縮”程度，不是“綜合征”本身，還需得到更多臨床試驗結(jié)果的驗證[1]。

4.女性性功能指數(shù)量表（female sexual function index）是目前用來評估GSM癥狀對生活質(zhì)量影響的“替代評價量表”，共包含19個條目，6個維度，分別為性欲、性喚起、陰道潤滑度、性高潮、性生活滿意度和性交痛，各條目得分采用0-5分或1-5分，總分為36分。分?jǐn)?shù)越低，性功能障礙越嚴(yán)重。

5.國際尿失禁咨詢委員會尿失禁問卷簡表（ICIQ-SF）是一項調(diào)查問卷，旨在了解尿失禁發(fā)生率和尿失禁對患者的影響程度（尿失禁的臨床診斷和治療）。

6.陰道老化日常影響問卷（DIVA）是2015年Huang AJ等人開發(fā)的一項調(diào)查問卷，問卷內(nèi)容包括四大方面：日常生活活動、情感幸福、性功能、自我概念和身體形象，癥狀越嚴(yán)重，表明生活質(zhì)量受損的DIVA評分越高[15]。臨床醫(yī)生可以評估女性整體功能和幸福感是如何受到陰道干澀、瘙癢、刺激和疼痛的影響，還能夠為治療效果提供一種實用、有效的評估工具。

我國目前有1.3億圍絕經(jīng)期女性，預(yù)計在2030年達(dá)到2.8億，全球達(dá)到12億。大多數(shù)女性將在絕經(jīng)后度過約三分之一的生命；絕經(jīng)后低雌激素狀態(tài)會導(dǎo)致許多健康問題，與通常隨時間改善的血管舒縮癥狀不同，泌尿生殖系統(tǒng)的癥狀是慢性的，很少自發(fā)消失，如果不治療，往往會進(jìn)一步加重[16]。因此，合理管理絕經(jīng)婦女人群，將是我們社會最重要的問題之一。本篇文章重點闡述了GSM的診斷及評估工具，有利于提高臨床醫(yī)生對該疾病的理解，并鼓勵臨床醫(yī)生與患者進(jìn)行敏感癥狀的討論，對GSM進(jìn)行早期診斷。