高一銘 文鋒 王全桂

1 臨床資料

患者，女性，77歲。主因“左側(cè)鼻塞伴反復(fù)涕中帶血4年余，加重1月”于2018年12月10日入院，患者4年前無明顯誘因左側(cè)鼻塞伴涕中帶血，發(fā)病期間伴晨起吐深咖啡色痰及有腥臭味，否認(rèn)膿涕、擤出豆腐渣樣物等不適，未予特殊重視及就診，近1月癥狀加重，就診于我院。既往有糖尿病史，血糖控制可。入院查體：鼻腔黏膜略干燥，雙側(cè)下鼻甲前端少許痂皮、雙側(cè)下鼻甲輕度萎縮，鼻中隔大致居中，鼻中隔左側(cè)后下方可見黏膜糜爛，肉芽樣增生，表面附有血痂，鼻中隔右側(cè)黏膜表面光滑，余未見明顯異常。電子纖維鼻咽喉鏡示鼻中隔左側(cè)后下方可見黏膜糜爛，肉芽樣增生，表面附有血痂，范圍約1.5 cm×1.5 cm。鼻中隔右側(cè)對應(yīng)處黏膜略膨隆，表面光滑。鼻竇CT平掃示（圖1）：各鼻道形態(tài)正常，鼻中隔未見偏曲，鼻中隔左側(cè)后部黏膜形態(tài)欠光整，可見條狀軟組織密度影，對應(yīng)處鼻中隔骨質(zhì)不連續(xù)，局部可見骨質(zhì)受壓變薄、吸收。門診于病變部位取病檢，病理回報(bào)：左側(cè)鼻中隔黏膜組織呼吸性上皮黏膜慢性炎癥，取材標(biāo)本未見腫瘤細(xì)胞。入院診斷為：鼻中隔腫物（左）；2型糖尿病?；颊呷朐汉笸晟菩g(shù)前常規(guī)檢查，于2018年12月11日全麻下行電視鼻內(nèi)鏡下鼻中隔腫物探查切除術(shù)，術(shù)中見左側(cè)鼻中隔后端靠近鼻底處黏膜糜爛，肉芽增生，肉芽內(nèi)可見灰白色腫物，在肉芽邊緣前方切開鼻中隔黏膜，沿鼻中隔軟骨表面向后分離，分離中探及長約2.0 cm×0.5 cm大小的表面光滑、長橢圓形、質(zhì)硬腫物（圖2），考慮異物可能性大。取出“腫物”（圖3），見局部鼻中隔骨質(zhì)受壓變薄，向?qū)?cè)凹陷，無缺損，修正受壓變形的鼻中隔骨質(zhì)，去除周圍肉芽組織。鼻腔填塞可吸收止血海綿。術(shù)后恢復(fù)順利，鼻中隔無穿孔，無肉芽增生?；颊哂?018年12月14日出院。術(shù)后“腫物”病理回報(bào)：“腫物”為硅膠質(zhì)地，鼻中隔黏膜組織呼吸性上皮黏膜慢性炎癥，間質(zhì)大量成熟的漿細(xì)胞及中性粒細(xì)胞，小血管增生。最終診斷為：鼻中隔異物（左）；2型糖尿病?；颊咝g(shù)后定期復(fù)查，恢復(fù)良好。

圖1 鼻竇CT平掃所見：矢狀位（A）、冠狀位（B）、軸位（C）顯示病變位置（箭頭所示）

圖2 術(shù)中電視鼻內(nèi)鏡下所見：左側(cè)中隔后端靠近鼻底處局部 黏膜缺損，箭頭所示為異物。

圖3 標(biāo)本所見

2 討論

鼻腔異物是耳鼻喉急診常見疾病，多發(fā)生于5歲以下兒童，3歲為高峰[1]。少數(shù)見于青少年及成人。成人的鼻腔異物診斷主要依靠病史，多數(shù)有明確的異物史或有明顯的不適癥狀，多在短期內(nèi)就診。鼻腔異物的臨床表現(xiàn)與異物的性質(zhì)、大小和存留時(shí)間、部位有關(guān)。極少數(shù)無明顯癥狀或長期存在于鼻腔內(nèi)無明顯組織感染表現(xiàn)[2]。大多數(shù)鼻腔異物，在門診經(jīng)前鼻鏡檢查或電子纖維鼻咽喉鏡檢查即可確診。但少數(shù)病例因病史不清，特別外傷或醫(yī)源性異物或植入體脫落、或異物存留部位隱匿、異物周圍炎癥反應(yīng)包裹常常易被忽視和誤診。

該患者術(shù)后詳細(xì)追問病史，患者50余年前曾因萎縮性鼻炎行局麻手術(shù)治療，具體治療方案不詳，右側(cè)鼻腔術(shù)后不久曾有不明硬質(zhì)異物脫出，患者未注意、也未曾進(jìn)一步就診。本次發(fā)現(xiàn)腫物位于左側(cè)，考慮為50年前因“萎縮性鼻炎行黏膜下硅膠植入術(shù)”，后因張力大且長期壓迫黏膜，加之鼻腔黏膜萎縮變薄，逐漸刺激發(fā)生炎癥反應(yīng)，繼而肉芽形成包裹植入物，患者出現(xiàn)鼻塞及涕中帶血等癥狀。

該患者高齡，以單側(cè)鼻塞及鼻衄就診，內(nèi)鏡顯示鼻中隔后部黏膜糜爛伴增生，鼻竇CT顯示鼻中隔軟組織影伴增厚，首先考慮了腫瘤的可能，鼻中隔腫瘤以良性腫瘤多見，主要為血管瘤及乳頭狀瘤，主要表現(xiàn)為鼻堵及鼻出血，查體及內(nèi)鏡可見腫瘤呈外生性，一般邊界清楚，血管瘤呈明顯紅色或暗紅色，乳頭狀瘤表面不平，均與該患者表現(xiàn)不符。惡性腫瘤主要為鱗狀細(xì)胞癌、淋巴瘤、惡性黑色素瘤等，主要表現(xiàn)為鼻堵及涕中帶血，查體及內(nèi)鏡可見表面不平新生物，伴或不伴潰瘍，影像學(xué)上可有骨質(zhì)的明顯破壞，需取病理檢查以明確診斷，該患者老年女性，內(nèi)鏡下鼻中隔可見鼻中隔黏膜糜爛，考慮惡性腫瘤可能性大，但門診病理檢查未見腫瘤細(xì)胞。另外需考慮鼻石可能，鼻石是鼻腔中內(nèi)生性或外入性異物為中心，由鈣、鎂、磷等多種無機(jī)鹽逐漸包裹而形成，周圍黏膜呈慢性炎癥[3]。其癥狀近似于鼻腔異物，但以成人多見。鼻石多位于鼻底部，以下鼻甲與鼻中隔之間多見，還有的位于上頜竇口。內(nèi)鏡下見其形狀不規(guī)則，表面欠光滑，狀如砂石或桑葚[4]，可呈白，黑或灰褐色，若用探針觸之，其質(zhì)堅(jiān)如石，可使鄰近黏膜出現(xiàn)潰瘍及肉芽。如果鼻石體積過大，會壓迫鼻中隔，將鼻中隔推向?qū)?cè)，引起鼻中隔偏曲，甚至?xí)?dǎo)致鼻中隔穿孔[5]。該患者異物存在的時(shí)間較長，但是異物表面仍光滑完整，不利于分泌物等長期滯留及濃縮分解故未形成鼻石，進(jìn)而也沒有出現(xiàn)典型的癥狀。

總結(jié)本例患者誤診的原因有以下幾點(diǎn)：①病史詢問欠詳細(xì)：患者農(nóng)村婦女，知識層次低，對自身疾病重視不夠，加之病史久遠(yuǎn)常常被忽略，如未對患者既往病史特別是鼻部手術(shù)史詳細(xì)詢問，易丟失重要線索；②疾病特點(diǎn)易混淆：患者高齡，涕中帶血為主要臨床表現(xiàn)，檢查可見腫物呈肉芽樣增生且有血性分泌物附著，經(jīng)驗(yàn)性認(rèn)為腫瘤的可能更大；③鼻竇CT的臨床思維不夠縝密：鼻竇CT有利于顯示金屬，彈藥，玻璃等高密度異物，但對木質(zhì)，塑料等異物顯示欠佳。本例患者為硅膠類植入物，CT平掃顯示不明顯。但如果仔細(xì)閱讀CT片，可發(fā)現(xiàn)軟組織陰影內(nèi)有一長橢圓形、邊緣光滑的軟組織密度影（圖1），這種表現(xiàn)與腫瘤的特征不符，如果術(shù)前認(rèn)真分析可能會對診斷提出一些疑問。通過此病例，再次強(qiáng)調(diào)了病史采集的重要性，強(qiáng)調(diào)要有認(rèn)真細(xì)致的工作態(tài)度和扎實(shí)的理論知識，要注重臨床工作的經(jīng)驗(yàn)積累和臨床思維能力的訓(xùn)練，防止誤診漏診的發(fā)生。