胡冉 楊麗倩 蔣莉莉

鼻骨骨折是耳鼻咽喉科常見病，在外傷致面 部骨折中的占比為37.7%，是面部最常見的骨折類型[1]，可導(dǎo)致通氣障礙和面容損害，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[2]。一般根據(jù)鼻骨骨折的臨床分期對患者進(jìn)行復(fù)位手術(shù)，期望能恢復(fù)到外傷前的形態(tài)與功能[3]。但傳統(tǒng)的鼻部骨折評價(jià)指標(biāo)大多采用治愈率、功能性改變率和實(shí)驗(yàn)室檢查等客觀性指標(biāo)，缺乏對患者真實(shí)感受、生活質(zhì)量改變等主觀性評估。越來越多的研究者開始通過生活質(zhì)量測定的方法來評價(jià)患者的臨床療效[4]，萬崇華[5]將其歸納為5種（訪談法、主觀報(bào)告法、癥狀檢查法、觀察法、標(biāo)準(zhǔn)化量表法），而標(biāo)準(zhǔn)化量表又包含普適性量表、特異性測定量表和癥狀性量表[5]。本研究主要通過標(biāo)準(zhǔn)化量表來調(diào)查鼻骨骨折患者手術(shù)前后癥狀及生活質(zhì)量的變化趨勢，尋找不同階段困擾患者的突出問題，以期為患者提供精準(zhǔn)化、有針對性的照護(hù)及健康指導(dǎo)，也為今后鼻骨骨折患者特異性生活質(zhì)量量表的研制提供參考依據(jù)。

資料與方法

1 一般資料

采用方便抽樣，抽取2019年3～9月間，上海市某三甲綜合性醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科擬行鼻骨骨折復(fù)位術(shù)的240例住院患者進(jìn)行調(diào)查。嚴(yán)格按照納入、排除標(biāo)準(zhǔn)選取研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：明確診斷為鼻骨骨折；準(zhǔn)備進(jìn)行手術(shù)治療；80周歲≥年齡≥18周歲；具備一定的口頭及書面表達(dá)能力且認(rèn)知功能未受損；自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有各系統(tǒng)慢性疾病，或本次入院發(fā)現(xiàn)有其它嚴(yán)重疾??；神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者。本次研究得到全部研究對象知情同意且簽署同意書，并通過醫(yī)學(xué)倫理審核（2016-141-T90）。

樣本量估算：根據(jù)SF-36、SNOT-20和VAS量表的條目數(shù)，選擇其中條目數(shù)最多的量表，樣本量即為其條目數(shù)的5～10倍，再加20%的流失率，最終確定本研究中擬選取的樣本量為216例，本研究共收集240例樣本。

2 研究方法

根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化量表的種類[5]，研究者選取了具有代表性的普適性量表、特異性量表和癥狀性量表，作為本次研究的工具。醫(yī)學(xué)結(jié)局研究簡表36項(xiàng)健康調(diào)查（medical outcome study short-form 36-items health survey，MOS SF-36，簡稱SF-36）是目前使用最廣泛的普適性量表，具體內(nèi)容在很多文獻(xiàn)中已有報(bào)道[6]，本次采用方積乾教授[5]研發(fā)的SF-36作為鼻骨骨折患者生活質(zhì)量狀況調(diào)查的普適性量表。鼻腔鼻竇結(jié)局測量20條（sino-nasal outcome test-20，SNOT-20）由華盛頓大學(xué)醫(yī)學(xué)院耳鼻咽喉頭頸外科臨床結(jié)局研究室研制[7，8]，包含了20個(gè)條目，歸入3個(gè)維度（生理問題、功能限制、情感結(jié)果），主要的分析指標(biāo)包括總分和由研究對象選出的影響健康最重要的5大問題。分值越高，健康狀況越差。當(dāng)前多用于評估鼻竇炎、鼻中隔偏曲等鼻腔鼻竇疾病患者特異性生活質(zhì)量[9]。由于目前沒有針對鼻骨骨折患者的特異性生活質(zhì)量量表，綜合考慮量表的內(nèi)容、結(jié)構(gòu)和操作性，對手術(shù)前后的鼻骨骨折患者進(jìn)行可行性分析，信效度檢測，最終選擇SNOT-20量表作為本次研究的特異性量表。采用視覺模擬量表（visual analog scale，VAS）對其最常見的癥狀如鼻出血、鼻部腫脹、鼻塞和鼻部傷口疼痛的評估來補(bǔ)充SNOT-20作為鼻骨骨折特異性生活質(zhì)量量表部分條目的缺失。同時(shí)增加了一項(xiàng)鼻部外形滿意度的視覺模擬量表評估。VAS長10cm，共標(biāo)有10個(gè)刻度，從左到右依次為0～10分，癥狀逐漸加重。讓患者在對應(yīng)自己目前癥狀嚴(yán)重程度的位置畫一豎線，再用直尺測出其準(zhǔn)確距離，即得分。

3 數(shù)據(jù)收集

研究成員于患者術(shù)前，術(shù)后1個(gè)月和術(shù)后3個(gè)月進(jìn)行調(diào)查，可根據(jù)被調(diào)查者的情況來選擇紙質(zhì)版問卷、電話隨訪或網(wǎng)上問卷填寫等形式。小組成員共計(jì)收集病例251例，其中無效和失訪11例，最終有效病例為240例，有效回收率為95.6%。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

每次調(diào)查結(jié)束后，將數(shù)據(jù)錄入到Excel中，一人輸入，一人核對，確保數(shù)據(jù)完整和正確后再將其轉(zhuǎn)入SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，通過重復(fù)測量方差分析來描述各量表前后的變化趨勢，利用非參數(shù)獨(dú)立樣本檢驗(yàn)對不同性別、年齡、婚姻狀況、教育背景、目前居住情況、工作狀態(tài)、疾病診斷等情況下患者的量表得分情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，對于兩個(gè)連續(xù)性變量采用雙變量相關(guān)分析，并通過重復(fù)測量方差分析來探討量表得分的變化趨勢，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1 鼻骨骨折患者SF-36量表評估結(jié)果

患者術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月和3個(gè)月的SF-36各維度得分評估結(jié)果，并與中國常模比較（見表1）顯示：術(shù)前和術(shù)后1個(gè)月各維度（除生理機(jī)能和一般健康狀況）得分明顯低于常模，P＜0.05，術(shù)后3個(gè)月，生理機(jī)能、一般健康狀況和社會(huì)功能的得分反而高于常模，且P＜0.05。術(shù)后1個(gè)月生理職能、軀體疼痛、社會(huì)功能及情感職能的得分較術(shù)前明顯下降，P＜0.05，而術(shù)后3個(gè)月，8個(gè)維度的得分較術(shù)前全面升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05。

表1 鼻骨骨折患者與中國常模SF-36各維度術(shù)前和術(shù)后得分比較（例=240）

2 鼻骨骨折患者SNOT-20量表評估結(jié)果

鼻骨骨折患者手術(shù)前后SNOT-20評估結(jié)果（見表2）顯示：術(shù)后1個(gè)月比術(shù)前顯著降低了3.042（95%置信區(qū)間：0.760～5.323）分（P＜0.005），術(shù)后3個(gè)月較術(shù)前顯著降低了10.604（95%置信區(qū)間：8.387～12.822）分（P＜0.001），術(shù)后3個(gè)月比術(shù)后1個(gè)月顯著降低了7.563（95%置信區(qū)間：5.887-9.238）分（P＜0.001）。SNOT-20量表5大問題條目分布情況見表3，各階段影響患者整體健康最重要的5大問題一直存在變化，但憂慮一直貫穿于三個(gè)階段。

表2 鼻骨骨折患者SNOT-20術(shù)前和術(shù)后得分比較（例=240）

表3 患者SNOT-20量表5大問題條目分布（例）

3 鼻骨骨折患VAS量表評估結(jié)果

術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月的VAS單個(gè)癥狀得分見表4：患者對于鼻部外形的滿意度在術(shù)后明顯上升，P＜0.05。鼻出血、鼻部腫脹和鼻塞的評分在術(shù)后均有所下降，P＜0.05。但鼻部傷口疼痛術(shù)后1個(gè)月的評分較術(shù)前明顯升高，P＜0.05。

表4 鼻骨骨折患者VAS術(shù)前和術(shù)后得分比較（±s，分）

表4 鼻骨骨折患者VAS術(shù)前和術(shù)后得分比較（±s，分）

測量工具 項(xiàng)目 術(shù)前（例=240） 術(shù)后1個(gè)月（例=240）鼻出血 1.83±1.673 1.19±1.382 VAS術(shù)后3個(gè)月（例=240）0.36±0.878鼻部腫脹 2.64±1.616 2.21±1.527 0.72±1.062鼻塞 2.44±1.520 1.88±1.359 0.89±1.126鼻部傷口疼痛 1.87±1.538 2.41±1.533 0.75±0.992鼻部外形滿意度 1.76±1.517 2.30±1.416 3.32±1.106

4 不同組別間鼻骨骨折患者與SNOT-20總分的相關(guān)性研究

將年齡、手術(shù)與骨折發(fā)生間隔時(shí)間與SNOT-20作雙變量相關(guān)分析見表5：年齡與SNOT-20量表得分在三個(gè)階段有顯著差異，P＜0.05，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。將性別、婚姻狀況與SNOT-20作Mann-Whitney檢驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)性別與SNOT-20量表得分在3個(gè)階段有顯著差異，P＜0.05。將教育背景、目前居住情況、目前工作狀態(tài)、疾病診斷與SNOT-20量表平均得分情況作Kruskal-Wallis檢驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)目前居住情況與SNOT-20量表得分在3個(gè)階段有顯著差異，P＜0.05。疾病診斷與術(shù)前SNOT-20得分有顯著差異，P＜0.05，盡管其與術(shù)后SNOT-20的得分沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但可以發(fā)現(xiàn)在合并鼻中隔偏曲的情況下，SNOT-20得分相對更高。

表5 鼻骨骨折患者基本資料與鼻腔鼻竇結(jié)局測量20條得分之間的相關(guān)性（例=240）

表6 鼻骨骨折患者基本資料與鼻腔鼻竇結(jié)局測量20條得分之間的相關(guān)性（例=240）

討論

1 鼻骨骨折會(huì)降低患者的生活質(zhì)量，雖然手術(shù)能改善其臨床癥狀，但術(shù)后早期各項(xiàng)指標(biāo)恢復(fù)緩慢。

1.1 鼻骨骨折患者36項(xiàng)健康調(diào)查問卷得分情況。本研究通過SF-36對240例鼻骨骨折患者進(jìn)行隨訪調(diào)查，除一般健康狀況，各維度生活質(zhì)量明顯下降，與Loyo M等[10]研究相似。研究表明只有生理機(jī)能可在術(shù)后短期內(nèi)得到改善，而生理職能、軀體疼痛、社會(huì)功能和情感職能等維度在術(shù)后短期內(nèi)得分下降明顯。這可能是受到鼻骨骨折修復(fù)術(shù)后初期鼻部腫脹、疼痛的影響。另外，患者精神健康的改善最為緩慢，這可能與突發(fā)的鼻外傷和疼痛刺激導(dǎo)致緊張、恐懼、情緒低落，以及擔(dān)心鼻畸形的發(fā)生等有關(guān)[11]。

1.2 鼻骨骨折患者鼻腔鼻竇結(jié)局的得分情況。綜合SNOT-20量表各階段的5大條目，發(fā)現(xiàn)憂慮的評分一直存在且影響較大，這與上述SF-36精神健康的改善最為緩慢的研究結(jié)果一致。另外，患者面部疼痛壓迫感和睡眠相關(guān)問題在術(shù)前和術(shù)后1個(gè)月較為嚴(yán)重，術(shù)后3個(gè)月明顯好轉(zhuǎn)。這與蔣松琴[12]的研究結(jié)果相似。可能患者在術(shù)后早期鼻部及其周圍部位腫脹疼痛[13]，且擔(dān)心睡眠中壓迫到鼻梁引起復(fù)位不良，加之鼻內(nèi)填塞紗條導(dǎo)致堵塞鼻腔導(dǎo)氣管[14]，經(jīng)口呼吸致口腔咽喉干燥[15]等問題，患者的睡眠受到嚴(yán)重的干擾與破壞。

1.3 鼻骨骨折患者視覺模擬量表得分情況。較SNOT-20量表，VAS量表中鼻出血、鼻部腫脹、鼻塞、鼻部傷口疼痛的分值更高，說明這些癥狀更明顯，這也為鼻骨骨折特異性測評工具的研發(fā)提供了參考依據(jù)。林忠豪等[16]曾用VAS探究鼻外傷對鼻腔生理功能的影響，發(fā)現(xiàn)術(shù)后6個(gè)月的鼻阻塞癥狀較治療前有明顯的好轉(zhuǎn)。本研究發(fā)現(xiàn)，雖然鼻骨骨折患者對鼻部外形的滿意度在3個(gè)階段持續(xù)升高，但仍低于骨折發(fā)生前的水平。閆一敏等[17]在對鼻外傷患者進(jìn)行整復(fù)術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)，對注重外形的人群尤其是女性影響尤為深刻，對其生活、學(xué)習(xí)、工作造成干擾，影響生活質(zhì)量。可見面部受損會(huì)對患者的心理及社會(huì)交往產(chǎn)生影響，當(dāng)鼻部形態(tài)受損時(shí)，應(yīng)在恢復(fù)其生理功能的同時(shí)，盡可能對其面部進(jìn)行修復(fù)，滿足其美觀需求，降低鼻畸形的發(fā)生率，進(jìn)而緩解患者的心理壓力，以積極的心態(tài)面對生活和工作。

2 鼻骨骨折患者的性別、年齡、目前居住情況、疾病嚴(yán)重程度等因素與其鼻腔鼻竇結(jié)局存在相關(guān)性，我們在為患者提供個(gè)性化優(yōu)質(zhì)護(hù)理時(shí)，需要加以考量。

2.1 性別對鼻骨骨折患者鼻腔鼻竇結(jié)局的影響。研究表明性別在SNOT-20得分上的差異主要體現(xiàn)在疼痛、睡眠，以及情感結(jié)局等條目。女性由于對形象外表的更高關(guān)注[18]，更加擔(dān)心手術(shù)預(yù)后及鼻部外形的變化，表現(xiàn)為焦慮、不安、難堪以及緊張等狀態(tài)，進(jìn)而對疼痛的體驗(yàn)更為明顯，睡眠也受到嚴(yán)重影響。張享等[19]認(rèn)為女性比男性更容易受到負(fù)面情緒的影響并被其困擾，使之成為導(dǎo)致疼痛性別差異的一個(gè)因素；Yu-Jie Dai等[20]認(rèn)為女性的疼痛障礙發(fā)生率高于男性，主要由心理因素引起；Josiane C等[21]認(rèn)為男性比較擅長通過轉(zhuǎn)移注意力來達(dá)到緩解疼痛的目的，人格特質(zhì)和性別角色期望也可能在疼痛性別差異中發(fā)揮著重要作用?？梢娞弁丛谄漕愋?、敏感性、程度和閾值等方面存在著明顯的性別差異。

2.2 年齡對鼻骨骨折患者鼻部癥狀的影響。研究表明年齡與SNOT-20量表得分呈正相關(guān)，即年齡越大，癥狀嚴(yán)重程度越高。李凌江等[22]認(rèn)為年齡越大，生活質(zhì)量越差，整體功能下降，焦慮抑郁癥狀也較重，再加“空巢”、“孤寡”的影響，老年人可能缺少良好的社會(huì)支持，其對癥狀嚴(yán)重程度的自評可能會(huì)高于青、中年。另外，隨著年齡的增長，機(jī)體自身的恢復(fù)能力下降，使患者對自身健康問題表現(xiàn)得更為擔(dān)心與關(guān)注。

2.3 目前居住情況對鼻骨骨折患者鼻部癥狀的影響。研究發(fā)現(xiàn)術(shù)前獨(dú)居患者的SNOT-20量表得分最低，而有其他照顧者時(shí)則得分較高?？赡芤?yàn)檎疹櫿叩膿?dān)心和緊張情緒影響到了患者，繼而加重了患者的心理負(fù)擔(dān)；也可能與患者對照顧者產(chǎn)生依賴，不需要獨(dú)自處理周遭事宜而過度關(guān)注自身的疾病狀態(tài)有關(guān)。而在術(shù)后早期，獨(dú)居患者的SNOT-20量表得分最高，這可能與術(shù)后患者生理機(jī)能的進(jìn)一步下降有關(guān)，部分活動(dòng)需要照顧者來協(xié)助完成，故這一階段社會(huì)支持必不可缺。

2.4 疾病診斷對鼻骨骨折患者鼻部癥狀的影響。疾病診斷也與SNOT-20量表得分密切相關(guān)，鼻骨骨折合并鼻中隔偏曲的患者癥狀最為嚴(yán)重。近年來，我國鼻骨骨折伴外傷性鼻中隔偏曲的發(fā)生率不斷增加[23]，了解其臨床特點(diǎn)并為此類患者提供合適的醫(yī)療、護(hù)理措施顯得尤為關(guān)鍵。當(dāng)鼻外傷伴發(fā)鼻中隔偏曲時(shí)，會(huì)引起嚴(yán)重的鼻塞、鼻出血、頭痛、鼻黏膜糜爛等臨床不適癥狀，甚至導(dǎo)致局部感染、鼻中隔血腫以及鼻腔粘連等問題，致使患者鼻外觀發(fā)生改變以及鼻腔正常生理功能障礙[24]。這就提示我們在護(hù)理鼻骨骨折合并鼻中隔偏曲的病人時(shí)要注意其鼻腔通暢度，減輕其鼻塞的癥狀，注意有無并發(fā)癥的發(fā)生，同時(shí)也要加強(qiáng)此類病人的心理護(hù)理。

總體來說，鼻骨骨折復(fù)位術(shù)能不同程度的改善因外傷導(dǎo)致的鼻功能和形態(tài)問題，減輕患者的臨床癥狀，但術(shù)后早期各項(xiàng)指標(biāo)恢復(fù)緩慢，較骨折前生活質(zhì)量明顯下降，聚焦各階段的突出問題，關(guān)注相關(guān)因素對鼻腔鼻竇結(jié)局的影響，能更好的為患者提供個(gè)性化的護(hù)理措施，提高生活質(zhì)量。同時(shí)本次研究可能為鼻骨骨折特異性生活質(zhì)量量表的研制提供一定的依據(jù)。