李妮娜

（湖南省郴州市第一人民醫(yī)院ICU一區(qū)，湖南 郴州 423000）

ICU 是醫(yī)院集高端醫(yī)療技術(shù)和優(yōu)秀醫(yī)護(hù)人才于一體的科室，具有三班工作制度、封閉式管理、層流空氣消毒等其他科室無法比擬的先決條件，通常接收急危重癥患者[1]。ICU 患者經(jīng)治療后，部分患者轉(zhuǎn)科或出院，也有相當(dāng)一部分患者由于病情危重?zé)o法挽救，臨床稱為終末期患者[2]。終末期患者不僅要忍受疾病痛苦和治療創(chuàng)傷，更面臨隨時(shí)離開世界的恐懼。通過查閱近年來國內(nèi)外文獻(xiàn)和總結(jié)臨床工作經(jīng)驗(yàn)，大部分終末期患者在治療后期已無法表述自己的治療和照護(hù)意愿，基本均由家屬和醫(yī)護(hù)人員共同決定，國外專家Kierner 等[3-4]研究指出，＞65%的終末期患者均遵從醫(yī)護(hù)人員和家屬的安排接受治療，并未表述自己的治療意愿，只是被迫接受臨終前治療和照護(hù)。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式的不斷轉(zhuǎn)變，ICU 終末期患者及家屬越來越注重臨終前照護(hù)的質(zhì)量，醫(yī)療機(jī)構(gòu)也逐步意識(shí)到過度的治療和護(hù)理不僅會(huì)帶給ICU 終末期患者生理痛苦和心理傷害，也增加家屬心理創(chuàng)傷。安寧療護(hù)又稱為臨終關(guān)懷[5]，桑德斯博士在英國創(chuàng)辦的臨終關(guān)懷院為現(xiàn)代臨終關(guān)懷的標(biāo)志[6]，此外，中華護(hù)理學(xué)會(huì)于2015 年也正式成立安寧療護(hù)學(xué)組[7]，開啟了我國安寧療護(hù)發(fā)展的新階段。本研究旨在探討安寧療護(hù)模式在ICU 終末期患者中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年5月至2020年5月本院收治的92 例終末期患者作為研究對(duì)象，按照患者入院時(shí)間先后順 序分為對(duì)照組和觀察組，每組46 例。對(duì)照組男24 例，女22例；年齡18～78 歲，平均年齡（48.77±4.09）歲；學(xué)歷：小學(xué)及以下12例，初中11例，高中13例，大專及以上10例。觀察組男26例，女20例；年齡19～79歲，平均年齡（49.12±4.21）歲；學(xué)歷：小學(xué)及以下14例，初中13例，高中13例，大專及以上6例。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。本研究已通過本院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：患者均診斷為各類腫瘤晚期，且預(yù)計(jì)生存時(shí)間＜6 個(gè)月；經(jīng)臨床專家確定無治愈希望；所有患者及家屬均對(duì)本研究知情同意并自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：患者不具備聽說讀寫能力，無法表述自己的意愿；家屬不配合；患者在研究過程中死亡或出院。

1.2 方法 對(duì)照組按照常規(guī)護(hù)理模式為患者和家屬提供臨終照護(hù)服務(wù)，包括終末期的治療、飲食搭配、用藥安排和指導(dǎo)及心理護(hù)理，給予家屬必要的健康宣教，幫助患者走出悲傷的困境，盡力照護(hù)好患者的最后一程。

觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上實(shí)施安寧療護(hù)。成立安寧療護(hù)小組，成員均需經(jīng)安寧療護(hù)相關(guān)培訓(xùn)學(xué)習(xí)，并能在各個(gè)階段熟練應(yīng)用安寧療護(hù)，組內(nèi)可由護(hù)士長擔(dān)任組長，負(fù)責(zé)整個(gè)研究過程的質(zhì)量把控，由ICU 主任醫(yī)師擔(dān)任專家，負(fù)責(zé)患者的病情評(píng)估并提供及時(shí)的治療，院內(nèi)心理專家負(fù)責(zé)患者及家屬的心理指導(dǎo)，營養(yǎng)師負(fù)責(zé)食物搭配和飲食計(jì)劃的安排，藥劑師負(fù)責(zé)藥物服用的指導(dǎo)等，并邀請(qǐng)安寧療護(hù)專家進(jìn)行具體的細(xì)節(jié)指導(dǎo)工作。力求在ICU終末期患者的后期照護(hù)中，將安寧療護(hù)貫穿整個(gè)終末期護(hù)理。

1.2.1 呼吸困難護(hù)理 對(duì)于呼吸系統(tǒng)疾病終末期患者，應(yīng)重點(diǎn)解決患者的呼吸困難，保證患者的舒適度為目標(biāo)，患者及家屬不接受的情況下不可盲目使用氣管插管和氣管切開等有創(chuàng)性操作，可幫助患者采取合適的臥位，幫助患者排痰，適時(shí)地為患者減少易引起呼吸困難的外界干擾因素。

1.2.2 疼痛護(hù)理[8]ICU 終末期患者疾病種類較復(fù)雜，無論哪種疾病，患者在后期均存在疼痛，但無法明確疼痛原因，因此，醫(yī)護(hù)人員可在征求患者及家屬的同意后，為患者采取各類緩解疼痛的方法，如音樂轉(zhuǎn)移療法，芬太尼等直通藥物的使用，盡量使患者保持較舒適狀態(tài)。

1.2.3 飲食護(hù)理 患者在后期已無需嚴(yán)格控制飲食，醫(yī)護(hù)人員在得到家屬許可后，可根據(jù)患者的喜好提供患者喜愛的食物，只要食物無致命性傷害或不利均可滿足患者需求，為其提供更好的飲食護(hù)理。

1.2.4 心理照護(hù)和支持 終末期患者心理較脆弱，可由研究組心理專家細(xì)心的評(píng)估患者及家屬的心理情況，選擇合適的方法、合適的時(shí)間和地點(diǎn)告知患者病情，對(duì)于心理脆弱的患者可與家屬溝通后選擇保密。所有的工作均以保障患者安詳?shù)碾x開為主要目的。對(duì)于存在心理問題患者，研究者可取得家屬的配合后鼓勵(lì)患者訴說內(nèi)心的問題，幫助患者完成心愿，對(duì)于無法表達(dá)的患者可采取適當(dāng)?shù)妮o助，如數(shù)字牌等。對(duì)于有信仰的患者可邀請(qǐng)相關(guān)專業(yè)人員為患者解壓，通過對(duì)人生的回顧、陪伴、分擔(dān)及宗教信仰幫助患者獲得最后的生活力量[9]。

1.2.5 家屬照護(hù) ICU為封閉式管理，為滿足患者的心理安慰，可分批組織家屬前往病房，指導(dǎo)家屬陪伴患者，適當(dāng)?shù)膿嵊|患者，用眼神和表情鼓勵(lì)患者。此外，護(hù)士可選擇安靜的環(huán)境和家屬進(jìn)行溝通，傾聽患者家屬內(nèi)心的想法，幫助家屬解決力所能及的問題，并關(guān)心家屬的身體情況，安慰家屬，幫助家屬重獲生活的信心。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 患者尊嚴(yán)量表 該量表是由Chochinov 等[10]研制，中文版是由曹艷梅等[11]修改Cronbach’s α系數(shù)為0.93。量表共包含25個(gè)條目，每個(gè)條目按1～5分計(jì)分：1表示沒有困難，5分表示非常困難?？偡?25分，得分越高表明患者尊嚴(yán)感越差。

1.3.2 睡眠質(zhì)量評(píng)分 應(yīng)用匹茲堡睡眠指數(shù)評(píng)價(jià)量表[12]主觀評(píng)價(jià)患者治療前后睡眠質(zhì)量。量表設(shè)計(jì)包括7個(gè)指標(biāo)，總分21分，分值越高表明主觀睡眠質(zhì)量越差。

1.3.3 優(yōu)逝量表 GDI 是由Miyashita 團(tuán)隊(duì)于2007 年研制，通過驗(yàn)證分析，用于評(píng)估終末期患者的照護(hù)情況及死亡質(zhì)量[13-14]。量表包括54 個(gè)條目18 個(gè)因子，采用Likert 7 級(jí)評(píng)分法：1分為完全不同意，7分為完全同意。得分越高表明優(yōu)逝目標(biāo)實(shí)現(xiàn)越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以“”表示，比較采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組尊嚴(yán)水平和睡眠質(zhì)量比較 干預(yù)前，兩組尊嚴(yán)水平和睡眠質(zhì)量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；干預(yù)8 周后，觀察組尊嚴(yán)水平、睡眠質(zhì)量評(píng)分均低于對(duì)照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組尊嚴(yán)水平和睡眠質(zhì)量比較（，分）

表1 兩組尊嚴(yán)水平和睡眠質(zhì)量比較（，分）

組別對(duì)照組觀察組t值P值例數(shù)46 46尊嚴(yán)水平睡眠質(zhì)量干預(yù)前66.57±4.82 68.88±7.31 1.115 0.366干預(yù)8周后61.77±4.09 51.17±7.18 14.113 0.007干預(yù)前18.55±4.14 17.99±4.22 2.554 0.441干預(yù)8周后11.38±4.17 7.98±3.22 11.771 0.000

2.2 兩組優(yōu)逝量表評(píng)分比較 干預(yù)前，兩組優(yōu)逝量表評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；干預(yù)8 周后，觀察組優(yōu)逝量表評(píng)分高于對(duì)照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組優(yōu)逝量表評(píng)分比較（，分）

表2 兩組優(yōu)逝量表評(píng)分比較（，分）

組別對(duì)照組觀察組t值P值干預(yù)8周后120.07±7.44 141.15±9.77 10.021 0.003例數(shù)46 46干預(yù)前97.31±7.99 96.79±8.02 0.998 0.113

3 討論

3.1 安寧療護(hù)可提升ICU終末期患者尊嚴(yán)水平 本研究結(jié)果顯示，干預(yù)前，兩組尊嚴(yán)水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；干預(yù)8周后，觀察組尊嚴(yán)水平評(píng)分低于對(duì)照組（P＜0.05）。表明安寧療護(hù)的應(yīng)用可提升患者的尊嚴(yán)水平，與肖興米等[15]研究結(jié)果一致。分析原因?yàn)椋矊幆熥o(hù)將護(hù)理人文理念引入終末期患者的照護(hù)中，與傳統(tǒng)的護(hù)理相比，此模式給予患者的關(guān)注和關(guān)愛，能切實(shí)的考慮患者在臨終前的實(shí)際需要和心理感受，引導(dǎo)患者說出需求，使患者按照自己方式走完人生的最后一程，可一定程度上滿足患者的需求，也使患者保留最后的尊嚴(yán)。很多患者在臨終前仍然運(yùn)用各種醫(yī)療設(shè)備，導(dǎo)尿管、氣管插管等均嚴(yán)重降低患者的尊嚴(yán)，使患者被迫接受治療，患者非常痛苦，安寧療護(hù)可明顯改善這一不足。

3.2 安寧療護(hù)可提高ICU 終末期患者的睡眠質(zhì)量 干預(yù)前，兩組睡眠質(zhì)量評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；干預(yù)8周后，觀察組睡眠質(zhì)量評(píng)分低于對(duì)照組（P＜0.05），表明安寧療護(hù)可提高患者的睡眠質(zhì)量，與周翠等[16]的研究結(jié)果一致。分析原因?yàn)?，安寧療護(hù)能有效促進(jìn)醫(yī)護(hù)關(guān)系，打開患者心結(jié)，良好情緒對(duì)于睡眠質(zhì)量具有重要影響。

3.3 安寧療護(hù)可改善ICU終末期患者優(yōu)逝目標(biāo)的實(shí)現(xiàn) 本研究結(jié)果顯示，干預(yù)前，兩組優(yōu)逝量表評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；干預(yù)8 周后，觀察組優(yōu)逝量表評(píng)分高于對(duì)照組（P＜0.05）。表明安寧療護(hù)可促進(jìn)患者優(yōu)逝目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。分析原因?yàn)?，安寧療護(hù)引導(dǎo)終末期患者盡量表達(dá)內(nèi)心的愿望和目標(biāo)，包括未完成的事、想見的人、選擇的離世地點(diǎn)和時(shí)間等，盡量為患者提供優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，滿足患者內(nèi)心想法，提升服務(wù)質(zhì)量。