劉艷，周美，李芳，鄧麗妮，庾維，梁娟凝，何武金，賴道江

（桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科一病區(qū)，廣西 桂林 541001）

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）是心血管疾病中的急危疾病，雖然隨著診療技術(shù)進(jìn)展，AMI患者病死率已顯著降低，但加強(qiáng)診療后的二級(jí)預(yù)防具有重要意義[1]。中國(guó)心臟康復(fù)與二級(jí)預(yù)防指南解讀[2]明確指出，心臟康復(fù)與二級(jí)預(yù)防密不可分，并制定Ⅰ期（院內(nèi)康復(fù)期）心臟康復(fù)目標(biāo)是縮短住院時(shí)間、促進(jìn)日常生活能力及運(yùn)動(dòng)能力的恢復(fù)。心臟康復(fù)是綜合干預(yù)措施，其中運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練是核心內(nèi)容[3]，而依從性是增強(qiáng)患者康復(fù)效果的關(guān)鍵，提高AMI 患者Ⅰ期心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)依從性能最大化達(dá)到指南的目標(biāo)。目前，AMI患者心臟康復(fù)的積極效果已得到證實(shí)，但患者的依從性仍較低[4]。健康教育對(duì)改變患者依從行為尤為關(guān)鍵，而知信行（knowledge，attitude，belief，practice，KABP/KAP）將人們行為改變分為3個(gè)連續(xù)的過(guò)程，用于向患者傳播健康知識(shí)和改變健康信念，幫助其形成正確的健康知識(shí)，培養(yǎng)良好的健康理念，主動(dòng)采取積極的健康教育模式。有研究[5]表明，該模式可提高患者對(duì)疾病的認(rèn)知及遵醫(yī)行為。品管圈是一種質(zhì)量改善管理工具，是集合圈成員共同解決問(wèn)題，能提高工作質(zhì)量和效率[6]?；诖?，本研究旨在探討品管圈活動(dòng)聯(lián)合KABP護(hù)理模式在急性心肌梗死患者PCI術(shù)后Ⅰ期心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)依從性的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取本院2019 年3—4 月實(shí)施常規(guī)護(hù)理及健康教育期間收治的52 例急性心肌梗死患者作為對(duì)照組，將2019年5—8月實(shí)施品管圈下KABP護(hù)理模式期間收治的52 例急性心肌梗死患者作為觀察組。對(duì)照組男29 例，女23例；年齡33～69 歲，平均年齡（44.6±10.3）歲。觀察組男30例，女22 例；年齡33～70 歲，平均年齡（45.3±10.5）歲。兩組年齡、性別等臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合1979年WHO制定的急性心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)；Ⅰ期心臟康復(fù)住院時(shí)間13～14 d；接受Ⅰ期心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)的AMI 患者；心功能Ⅰ～Ⅱ級(jí)；PCI 術(shù)后；意識(shí)清楚、交流溝通能力正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有影響患者活動(dòng)的其他嚴(yán)重疾病，如心力衰竭、休克、嚴(yán)重肝腎功能異常、血液系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤等；嚴(yán)重精神病史；合并有類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、骨關(guān)節(jié)炎等嚴(yán)重影響肢體活動(dòng)障礙的疾病。

1.3 方法

1.3.1 對(duì)照組 實(shí)施常規(guī)護(hù)理及健康教育，教育形式包括口頭宣教活動(dòng)注意事項(xiàng)、發(fā)放健康手冊(cè)、張貼運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練宣傳畫冊(cè)，示范及協(xié)助運(yùn)動(dòng)方式。

1.3.2 觀察組 實(shí)施品管圈下KABP 護(hù)理模式。①成立品管圈：由7 名圈員組成，包括1 名心功能室醫(yī)師、1 名康復(fù)醫(yī)學(xué)科醫(yī)師、1名康復(fù)醫(yī)學(xué)科護(hù)士、1名心理咨詢門診醫(yī)師、2名心血管專科護(hù)士、1 名心血管?？漆t(yī)師。護(hù)士長(zhǎng)為輔導(dǎo)員。②選定主題和擬定活動(dòng)計(jì)劃：由全體圈員通過(guò)頭腦風(fēng)暴法列出所有待解決的問(wèn)題，重要性、圈能力、迫切性、領(lǐng)導(dǎo)重視程度采用5.3.1 評(píng)分，運(yùn)用權(quán)重評(píng)價(jià)法，最終確定“提高急性心肌梗死患者PCI術(shù)后Ⅰ期心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)依從性”為本次活動(dòng)主題。參照文獻(xiàn)[7]給出的心臟康復(fù)的依從性定義：指患者的行為，包括服藥改變、飲食及生活方式、堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練與專業(yè)健康照顧者所給出的健康建議的吻合程度，設(shè)定衡量指標(biāo)為：Ⅰ期心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)依從性是患者同意接受按醫(yī)務(wù)人員規(guī)定正確地執(zhí)行康復(fù)鍛煉的吻合程度?；顒?dòng)時(shí)間為2019年3—8 月，將計(jì)劃繪制成甘特圖，明確時(shí)間、負(fù)責(zé)人和工作內(nèi)容。③現(xiàn)況調(diào)查及目標(biāo)設(shè)定：根據(jù)趙孟利[8]編制的《冠心病患者康復(fù)運(yùn)動(dòng)知信行調(diào)查問(wèn)卷》設(shè)計(jì)Ⅰ期心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)依從性問(wèn)卷調(diào)查表，原始量表包括3個(gè)維度，量表Cronbach's α系數(shù)為0.849。設(shè)計(jì)Ⅰ期心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)依從性問(wèn)卷調(diào)查表加入社會(huì)支持因素、醫(yī)療系統(tǒng)因素5個(gè)維度，最終該量表包括30個(gè)條目，非常不同意為1分，非常同意為5分，得分越高表明Ⅰ期心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)依從性越差，采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，通過(guò)3輪專家函詢（專家權(quán)威系數(shù)0.73～0.81），量表Cronbach's α 為0.736。問(wèn)卷由組員面對(duì)面調(diào)查患者運(yùn)動(dòng)鍛煉的情況，如實(shí)評(píng)價(jià)記錄，進(jìn)行匯總統(tǒng)計(jì)，得出運(yùn)動(dòng)依從性現(xiàn)況值為38.46%。針對(duì)導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)依從性差的問(wèn)題，按照品管圈手法目標(biāo)設(shè)定公式設(shè)定目標(biāo)值為81.48%。④要因分析：運(yùn)用特性要因圖（圖1）分析急性心肌梗死患者Ⅰ期心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)依從性低原因，通過(guò)再次檢查，明確末端要因?yàn)闊o(wú)統(tǒng)一宣教進(jìn)度評(píng)價(jià)表、缺乏個(gè)體化宣教資料、指導(dǎo)運(yùn)動(dòng)方式單一、護(hù)士專業(yè)知識(shí)不足、患者沒(méi)有信心及自認(rèn)不安全或不知曉活動(dòng)要求。⑤擬定對(duì)策并實(shí)施：圈員發(fā)揮頭腦風(fēng)暴，進(jìn)行對(duì)策的擬定并打分，按照80/20 原則，并結(jié)和KABP 模式分析“知識(shí)層面”“信念層面”“行動(dòng)層面”的因素選定以下對(duì)策。a.圈員與患者建立信任。入院當(dāng)天由護(hù)理人員與圈內(nèi)心血管科醫(yī)師、康復(fù)科醫(yī)師通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)、電話、圈成員微信平臺(tái)、病歷系統(tǒng)等多種方式共同了解患者知識(shí)情況及心臟康復(fù)需求并反饋給患者，與患者及家屬建立良好的護(hù)患信任關(guān)系。b.完善護(hù)士?？浦R(shí)培訓(xùn)考核。圈員根據(jù)?？铺攸c(diǎn)、專業(yè)指南共同修訂集合心臟康復(fù)、溝通理論、健康教育理論、心理專業(yè)理論為一體的醫(yī)護(hù)培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)，心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)方式、運(yùn)動(dòng)觀察、示范評(píng)價(jià)可通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)化書、錄制視頻進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化。對(duì)新護(hù)士和輪科護(hù)士入科培訓(xùn)和考核項(xiàng)目，護(hù)士長(zhǎng)將其納入護(hù)理質(zhì)量查房?jī)?nèi)容并持續(xù)改進(jìn)。c.不斷提高新護(hù)士及輪科護(hù)士對(duì)心臟康復(fù)訓(xùn)練的認(rèn)識(shí)和宣教指導(dǎo)水平。圈員通過(guò)多種方式增強(qiáng)患者信心，包括常規(guī)的健康手冊(cè)、宣傳板報(bào)、口頭囑咐方式，再結(jié)合同伴教育、視頻循環(huán)播放、介紹成功康復(fù)病例、圈公眾平臺(tái)服務(wù)方式，讓患者學(xué)習(xí)并分享經(jīng)驗(yàn)，鼓勵(lì)患者克服困難、堅(jiān)定信念。d.圈員共同制訂個(gè)體化宣教資料、統(tǒng)一宣教進(jìn)度評(píng)價(jià)表，提高患者康復(fù)運(yùn)動(dòng)依從性。針對(duì)診療方案不同制定有AMI 患者的宣教資料，內(nèi)容包括患者的治療方式、康復(fù)運(yùn)動(dòng)的重要性、心臟康復(fù)的內(nèi)容、運(yùn)動(dòng)要求、運(yùn)動(dòng)細(xì)則及注意事項(xiàng)等。將個(gè)體化宣教資料、宣教進(jìn)度評(píng)價(jià)表放置于患者床頭，每天評(píng)價(jià)宣教情況，結(jié)合患者知識(shí)及自我管理意識(shí)及活動(dòng)情況動(dòng)態(tài)調(diào)整宣教方法、運(yùn)動(dòng)方式等，并在評(píng)價(jià)表中做好記錄，圈員、分管護(hù)士、分管醫(yī)師心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)情況交接無(wú)縫隙。

圖1 特性要因圖

1.4 觀察指標(biāo) 比較兩組PCI 術(shù)后Ⅰ期心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)依從性的情況：根據(jù)急性心肌梗死患者實(shí)際運(yùn)動(dòng)完成情況評(píng)價(jià)患者依從性，分為完全依從（完全根據(jù)運(yùn)動(dòng)方案進(jìn)行功能運(yùn)動(dòng)）、部分依從（患者根據(jù)運(yùn)動(dòng)方案進(jìn)行運(yùn)動(dòng)，有時(shí)運(yùn)動(dòng)時(shí)間缺少，有時(shí)頻率減少）、不依從（患者偶爾進(jìn)行功能運(yùn)動(dòng)或不運(yùn)動(dòng)）3 個(gè)級(jí)別。效果確認(rèn)是品管圈活動(dòng)十大步驟之一，包括有形成果和無(wú)形成果，有形成果是測(cè)量品管圈的直接且固定公式的指標(biāo)，包括目標(biāo)達(dá)成率與進(jìn)步率，目標(biāo)達(dá)標(biāo)率=[（改善后-改善前）/（目標(biāo)值-改善前）]×100%；進(jìn)步率=[（改善后-改善前）/改善前]×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 有形成果 觀察組Ⅰ期心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)依從性明顯高于對(duì)照組，完全依從率由38.5%提高至82.7%，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），目標(biāo)達(dá)標(biāo)率為114.8%，活動(dòng)達(dá)到預(yù)期設(shè)定的目標(biāo)，見(jiàn)表1。

表1 急性心肌梗死患者Ⅰ期心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)依從性比較[n（%）]

2.2 無(wú)形成果 品管圈活動(dòng)前后，全體圈員品管手法、團(tuán)隊(duì)凝聚力、解決問(wèn)題能力、自信心、溝通配合、成就感、積極性、專業(yè)知識(shí)明顯提升，尤其是運(yùn)用品管手法及成就感方面，見(jiàn)圖2。

圖2 雷達(dá)圖

3 討論

目前大量研究[9-11]表明，Ⅰ期心臟康復(fù)可顯著改善急性心肌梗死PCI 術(shù)后患者的療效，提高有氧運(yùn)動(dòng)耐力，促進(jìn)患者功能恢復(fù)，縮短住院時(shí)間。運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練是心臟康復(fù)的主要內(nèi)容，因此，提高急性心肌梗死PCI 術(shù)后患者心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)依從性有利于促進(jìn)患者康復(fù)。KABP 即“知信行”模式已證實(shí)能改善患者遵醫(yī)行為，只要能正確認(rèn)識(shí)疾病、樹立戰(zhàn)勝病魔的信心，再通過(guò)相關(guān)行之有效的康復(fù)方案，顯著提升其預(yù)后效果，護(hù)理學(xué)教材中也將此健康教育模式作為學(xué)習(xí)內(nèi)容，但臨床中健康教育雖能針對(duì)疾病的發(fā)生、發(fā)展、結(jié)局以及預(yù)后對(duì)患者進(jìn)行知識(shí)宣教，但該教育模式的中心和執(zhí)行者是護(hù)理人員，患者被動(dòng)接受，因此，實(shí)際實(shí)施效果不佳[5]，且未進(jìn)行計(jì)劃性、動(dòng)態(tài)地評(píng)價(jià)患者知識(shí)掌握情況、活動(dòng)情況。KABP模式關(guān)鍵點(diǎn)是與患者建立信任，使其堅(jiān)定改變信念，但很多心內(nèi)科護(hù)士未接受過(guò)專業(yè)系統(tǒng)的培訓(xùn)和教育[12]，相關(guān)知識(shí)儲(chǔ)備不足，不能很好答疑解惑并給予個(gè)性化指導(dǎo)，導(dǎo)致患者缺乏信任感、安全感。品管圈在我國(guó)已應(yīng)用了十多年，形成了規(guī)范的管理流程、科學(xué)的管理方法[13]，使整個(gè)護(hù)理工作的開展系統(tǒng)化，具體化地實(shí)施護(hù)理內(nèi)容，避免護(hù)理中風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。但品管圈活動(dòng)實(shí)際開展過(guò)程中的健康宣教模式，是將宣教項(xiàng)目細(xì)化落實(shí)，未關(guān)注患者信念、態(tài)度方面。因此，以品管圈活動(dòng)開展KABP 的護(hù)理模式，既彌補(bǔ)了常規(guī)的健康教育不足，也使健康教育系統(tǒng)化、專業(yè)化、溝通個(gè)體化進(jìn)行閉環(huán)管理，在實(shí)施護(hù)理措施時(shí)，重視患者的個(gè)體差異，適時(shí)地調(diào)整康復(fù)計(jì)劃，持續(xù)地督導(dǎo)和反饋，創(chuàng)建良好的醫(yī)護(hù)患關(guān)系，改善患者焦慮、缺乏康復(fù)運(yùn)動(dòng)信心等負(fù)性情緒。本研究結(jié)果顯示，實(shí)施后，觀察組依從性高于對(duì)照組（P＜0.05）。表明實(shí)行品管圈下KABP護(hù)理模式有效提高急性心肌梗死PCI術(shù)后患者心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)依從性，與莫雄飛等[14-15]研究結(jié)果一致。

綜上所述，開展品管圈下KABP 護(hù)理模式，充分發(fā)揮了團(tuán)隊(duì)意識(shí)，實(shí)施全面、系統(tǒng)、規(guī)范的工作模式，有計(jì)劃持續(xù)地督導(dǎo)和反饋，創(chuàng)建良好的醫(yī)護(hù)患關(guān)系，提高急性心肌梗死患者PCI術(shù)后Ⅰ期心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)依從性，促進(jìn)患者康復(fù)。