賈衛(wèi)紅，楊棟才，李 楠，路晨陽，馬 倩，卜麗娜，劉志燕，祝阿妮

急性肺血栓栓塞癥是臨床上常見的血栓栓塞性疾病，典型臨床表現(xiàn)包括呼吸困難、胸痛、咳嗽、發(fā)熱、咯血、暈厥、意識喪失等[1-2]。有文獻報道，短暫性意識喪失可以是肺血栓栓塞的唯一首發(fā)癥狀，誤診、漏診率非常高[3-4]，如誤診為肺炎、急性冠狀動脈綜合征等。為提高以短暫性意識喪失為主要癥狀的急性肺血栓栓塞癥診治水平，本文回顧性分析了我院2019年1月—2022年6月診治的56例肺血栓栓塞中7例以短暫性意識喪失為主要癥狀患者的臨床資料，7例均存在初診時誤診。本文討論其誤診原因，并總結(jié)防范誤診的措施，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 本組7例中男2例，女5例；年齡23～73歲，平均54歲，其中23～40歲2例，41～60歲1例，>60歲4例，占57.1%。無基礎疾病5例，合并高血壓病2例，家族中有肺血栓栓塞病史1例。

1.2臨床表現(xiàn) 7例均發(fā)生不同程度的短暫性意識喪失，短者3 s，最長達10 min，其中2例存在短時間內(nèi)反復發(fā)生短暫性意識喪失。同時伴有胸悶、氣短各4例，心悸2例，乏力、頭暈各1例。

1.3醫(yī)技檢查

1.3.1肺動脈CTPA：7例均最終經(jīng)肺動脈CTPA發(fā)現(xiàn)肺動脈充盈缺損，證實存在肺動脈栓塞。7例肺動脈主干及左、右肺動脈見低密度充盈缺損，且肺動脈充盈缺損均超過2個及以上栓塞部位。具體肺血栓栓塞發(fā)生部位：肺動脈主干4例，右肺動脈主干3例，左肺動脈主干3例，右上肺動脈2例，右中肺動脈1例，右下肺動脈1例，左上肺動脈1例，左下肺動脈2例。另外本組出現(xiàn)左下肺滲出影2例，胸腔積液2例，心包積液1例。

1.3.2超聲檢查：7例均行心臟超聲檢查，正常1例，左心室舒張功能下降4例，肺動脈壓升高、三尖瓣返流、右心室增大各3例。

1.3.3下肢深靜脈超聲檢查：本組中5例行雙下肢靜脈超聲檢查提示血栓形成，其中雙側(cè)肌間靜脈血流速度減低伴血栓形成1例，左側(cè)腓靜脈血栓1例，左側(cè)肌間靜脈血栓形成1例，腘靜脈、脛后靜脈栓塞2例，腓靜脈栓塞2例。

1.3.4心電圖檢查：所有患者入院后行心電圖檢查，出現(xiàn)竇性心動過速1例，完全性右束支傳導阻滯1例，T波倒置4例，未見異常3例。

1.4實驗室檢查 血常規(guī)檢查：白細胞正常5例，白細胞升高2例。D-二聚體水平均升高(2497～90 999 ng/ml)。動脈血氣分析：正常1例，輕度低氧血癥1例，Ⅰ型呼吸衰竭5例。

1.5誤診情況 本組7例在各個臨床科室首診時均被誤診。誤診為體位性低血壓1例、意識喪失原因待查1例、冠心病3例、急性冠狀動脈綜合征1例、膽囊結(jié)石1例。我院首診誤診2例，外院誤診5例。誤診時間10 h～1個月。

1.6治療及預后 本組中4例行利伐沙班+低分子肝素鈉抗凝治療，1例行尿激酶靜脈溶栓+利伐沙班抗凝治療，1例阿替普酶靜脈溶栓+低分子肝素鈉抗凝治療，1例因肺動脈狹窄率達到90%，行肺動脈球囊擴張術。另外，有1例抗凝治療后行下腔靜脈濾網(wǎng)植入術。死亡1例，好轉(zhuǎn)6例。

2 討論

2.1發(fā)病情況及臨床表現(xiàn) 短暫性意識喪失是指真正或貌似意識喪失的一種狀態(tài)，其主要特征為：無意識期間記憶缺失、運動控制異常、反應能力喪失、持續(xù)時間短暫，一般情況下<1 h[5-7]。有文獻報道，25%～50%的人發(fā)生過短暫性意識喪失，超過90%的短暫性意識喪失被診斷為暈厥、癲癇、心因性發(fā)作，短暫性意識喪失由于發(fā)作呈現(xiàn)一過性的特點，因此病因誤診率較高[8-10]。在臨床工作中，接診醫(yī)生在遇見突發(fā)意識喪失或暈厥患者時，易將結(jié)構(gòu)性心血管疾病、體位性低血壓、神經(jīng)介導性、腦源性疾病等作為首要排查疾病，而對于急性肺血栓栓塞導致暈厥缺乏足夠的認識和重視[11]。多篇文獻報道顯示，急性肺血栓栓塞導致的暈厥并不少見[12-13]。

2.2鑒別診斷 在暈厥病因的診斷中臨床上除了要排除精神性假性意識喪失，還需要與其他非意識喪失疾病相鑒別，如腦血管意外[14]、癲癇[15-17]、心源性意識喪失[18-20]等。腦血管意外疾病可以從臨床發(fā)作特點、神經(jīng)體征查體、頭顱CT及MRI等檢查進行鑒別。癲癇急性發(fā)作后可以出現(xiàn)幾分鐘，甚至幾個小時的意識模糊、意識喪失狀態(tài)；而意識喪失發(fā)作后意識恢復較快，多可以恢復至完全正常狀態(tài)。癲癇可以通過詳細的病史問診、體格檢查幫助診斷，腦電圖檢查有利于癲癇的診斷及鑒別診斷。心源性意識喪失，有嚴重的心動過緩、房室傳導阻滯、竇性停搏、室性心動過速、心室顫動、心房顫動伴快速心室率,通過12導聯(lián)心電圖、24 h動態(tài)心電圖、心電監(jiān)測、超聲心電圖、冠狀動脈造影、藥物激發(fā)試驗、直立傾斜試驗等進行診斷。在鑒別困難時應及時行院內(nèi)外多學科緊急會診，避免誤診誤治發(fā)生。

2.3誤診原因分析 ①接診醫(yī)生對急性肺血栓栓塞癥的臨床特征認識不足，尤其是以短暫性意識喪失為主要癥狀的病例[21]。本組4例出現(xiàn)心血管疾病相關檢查異常，被誤診為急性冠狀動脈綜合征或冠心病。②低年資醫(yī)生綜合分析疾病的能力尚需要進一步培養(yǎng)，存在采集病史不全面的現(xiàn)象。本組有1例在住院前反復發(fā)生短暫的意識喪失及暈厥癥狀，接診醫(yī)生未重視。③接診醫(yī)生對肺血栓栓塞警惕性不高。少部分接診醫(yī)生在臨床診療過程中未遇見肺血栓栓塞患者，對急性肺血栓栓塞的認知停留在理論上，對于慢性阻塞性肺疾病、冠心病、下肢靜脈血栓以及手術制動后高發(fā)肺血栓栓塞缺乏認知。對青年及既往無基礎疾病的患者肺血栓栓塞的發(fā)生存在僥幸心理，且對其相關特征及少見癥狀了解較少，缺乏綜合診斷思維，診療過程僅以專科疾病為主，未仔細詢問病史、家族史、近期患者的一般狀況，醫(yī)技檢查也以?？菩枰獮橹?。④過分依賴醫(yī)技檢查結(jié)果導致誤診。本組1例院外胸部CT檢查提示雙肺肺炎，胸腔積液，且入院時血常規(guī)白細胞升高，容易誤診為肺部感染性疾病。⑤重要檢查項目缺失。本組2例未及時進行D-二聚體檢查，其中1例入院第一天未行D-二聚體檢查，另1例誤診為膽囊結(jié)石者腹腔鏡下膽囊切除手術前無胸悶、氣短等不適癥狀，僅進行了凝血四項檢查，未行D-二聚體檢查，出現(xiàn)手術前評估不全面，患者在手術前可能已經(jīng)存在深靜脈血栓及大面積的肺血栓栓塞。

2.4防范誤診措施 ①臨床中遇到與肺部體征不相符的、難以用基礎肺部疾病解釋的低氧血癥及呼吸困難患者；呼吸困難明顯，但可以平臥，排除了急性左心功能衰竭的患者；突發(fā)的暈厥、意識不清或意識喪失患者；急性右心室負荷增加相關臨床表現(xiàn)患者；心電圖提示有明顯的右心室負荷過重表現(xiàn)患者；長期臥床有下肢深靜脈血栓形成危險的患者;既往有慢性阻塞性肺疾病、腫瘤、自身免疫性疾病、血液病及高同型半胱氨酸血癥，均應高度警惕急性肺血栓栓塞的可能。②需要鑒別的疾病有急性心肌梗死、主動脈夾層。③詳細詢問患者的家族史、近況以及有無特殊用藥史如口服避孕藥。④接診短暫性意識喪失患者應及時行D-二聚體檢查，如結(jié)果異常升高需要及時分析是否存在肺血栓栓塞的可能性，做好肺血栓栓塞的評估以及危險分層，必要時完善雙下肢血管超聲、心臟超聲以及肺動脈CTPA檢查。