李 騰，趙志堅(jiān)

(商丘市第一人民醫(yī)院急診外科，河南 商丘 476000)

根據(jù)股骨遠(yuǎn)端骨折的AO分型標(biāo)準(zhǔn)[1]，股骨遠(yuǎn)端骨折共分為3型，其中C型為髁間骨折合并髁上骨折。股骨遠(yuǎn)端C型骨折常為直接高暴力損傷(如車禍傷、高處墜落傷)，屬于嚴(yán)重的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，需要嚴(yán)格的解剖復(fù)位，以恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整，并恢復(fù)下肢力線，而不同的手術(shù)入路可能帶來(lái)的不同結(jié)局，常伴有膝關(guān)節(jié)僵硬、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等嚴(yán)重并發(fā)癥。脛骨結(jié)節(jié)截骨入路最初用于膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎及膝關(guān)節(jié)置換的手術(shù)顯露，而用于膝關(guān)節(jié)周圍骨折的報(bào)道尚少。2015-01～2017-01收治的18例股骨遠(yuǎn)端C3型骨折，采用脛骨結(jié)節(jié)截骨入路復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，效果滿意?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2015-01～2017-01共18例股骨髁間C3型骨折患者，男11例，女7例，年齡41～62歲(平均52.3歲)，右側(cè)10例，左側(cè)8例。根據(jù)AO分型，屬于C3型骨折，均為閉合性骨折。1例患有糖尿病，其余患者無(wú)其他合并癥。

1.2 手術(shù)方法

全身麻醉后，取仰臥位，患肢及同側(cè)髖部常規(guī)消毒鋪無(wú)菌巾。所有患者均不綁扎止血帶。分別在脛骨結(jié)節(jié)外側(cè)1cm和髕骨外側(cè)緣1cm處作標(biāo)記，沿股直肌和股外側(cè)肌肌間隙延長(zhǎng)線，自上述兩個(gè)標(biāo)記點(diǎn)至股骨外側(cè)髁上5cm處切開(kāi)皮膚，銳性分離皮下筋膜、髂脛束，顯露出脛骨結(jié)節(jié)及髕韌帶，2.5mm克氏針沿脛骨結(jié)節(jié)周圍鉆孔，并用骨刀將髕韌帶及脛骨結(jié)節(jié)整體掀開(kāi)呈“開(kāi)門”狀，顯露出膝關(guān)節(jié)腔及股骨內(nèi)外側(cè)髁，此時(shí)可復(fù)位內(nèi)側(cè)髁及Hoffa骨折，并行髁間固定，使C型骨折變?yōu)锳型骨折。將合適長(zhǎng)度的股骨遠(yuǎn)端鎖定鈦板置于外側(cè)，經(jīng)皮插入，依次鉆孔、擰入鎖定螺釘。透視下確認(rèn)骨折線對(duì)位良好，股骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面平整，于股骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)插入長(zhǎng)度合適的股骨遠(yuǎn)端鎖定鈦板，作為支撐板，依次鉆孔，并擰入鎖定螺釘。股骨內(nèi)外側(cè)髁復(fù)位后，髁間軟骨下常伴有骨缺損，取適量自體髂骨，填塞骨缺損腔內(nèi)，C臂透視膝關(guān)節(jié)正側(cè)位片，確認(rèn)骨折對(duì)位良好，關(guān)節(jié)面平整，鈦板及螺釘長(zhǎng)度合適后，放置1根引流管，兩枚空心釘復(fù)位脛骨結(jié)節(jié)，逐層閉合傷口。24～48h后拔出引流管，術(shù)后72h內(nèi)靜脈滴注頭孢西丁預(yù)防感染。術(shù)后1d開(kāi)始主動(dòng)股四頭肌等長(zhǎng)收縮及踝泵鍛煉，預(yù)防下肢深靜脈血栓，術(shù)后6周開(kāi)始助行器下不負(fù)重行走。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月及1年復(fù)查膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線，了解骨折愈合情況。評(píng)估膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分(HSS)，VAS評(píng)分。

2 結(jié)果

隨訪時(shí)間6～30個(gè)月(平均26個(gè)月)。所有患者獲得骨性愈合，脛骨結(jié)節(jié)獲得骨性愈合，3例出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，1例內(nèi)固定螺釘遺留。HSS評(píng)分(87±2.1)分，VAS評(píng)分(0.2±0.1)分。所有患者均未出現(xiàn)髕韌帶止點(diǎn)的撕脫骨折，無(wú)膝關(guān)節(jié)感染及其他并發(fā)癥出現(xiàn)。

3 討論

股骨遠(yuǎn)端C型骨折是臨床上較為常見(jiàn)的直接暴力引起的骨折，通常伴有關(guān)節(jié)面的粉碎及明顯的移位，需解剖復(fù)位恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整，但即使如此，仍可能帶來(lái)膝關(guān)節(jié)的功能障礙。關(guān)于股骨遠(yuǎn)端骨折的手術(shù)方法的選擇，內(nèi)固定物的選擇以及手術(shù)入路的選擇有很多種，但每一種方法都有其優(yōu)勢(shì)及弊端。

目前股骨遠(yuǎn)端骨折內(nèi)固定術(shù)中，常采用股骨遠(yuǎn)端前外側(cè)入路[2]，而對(duì)于C3型骨折時(shí)，常需再次后內(nèi)側(cè)入路予以顯露股骨內(nèi)側(cè)髁及后側(cè)髁，常引起膝關(guān)節(jié)僵硬，有時(shí)為了減少創(chuàng)傷，而減小手術(shù)切口，常會(huì)遇到無(wú)法解剖復(fù)位，甚至放置雙側(cè)鋼板時(shí)，較困難。而李林[3]報(bào)道了經(jīng)髕骨縱行截骨顯露膝關(guān)節(jié)遠(yuǎn)端的手術(shù)入路，很好的解決了膝關(guān)節(jié)面難以顯露的問(wèn)題，并且造成膝關(guān)節(jié)功能障礙的并發(fā)癥相對(duì)較少，但是該手術(shù)入路會(huì)造成髕骨的骨折，髕骨作為膝關(guān)節(jié)活動(dòng)的重要組成部分，而重建髕骨時(shí)需要釘纜系統(tǒng)、克氏針或張力帶，同時(shí)面臨髕骨骨折不愈合的風(fēng)險(xiǎn)。

脛骨結(jié)節(jié)截骨入路最早用于膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)的顯露，據(jù)我們所知，僅有三篇文獻(xiàn)提到在膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷中應(yīng)用此入路。Fernandez[4]于1988年描述了應(yīng)用截骨去顯露復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折，而在此之前，脛骨結(jié)節(jié)截骨已經(jīng)被應(yīng)用于膝關(guān)節(jié)成形術(shù)中。骨折的延遲愈合、骨折的不愈合、內(nèi)固定松動(dòng)、脛骨結(jié)節(jié)撕脫性骨折以及膝關(guān)節(jié)直立時(shí)疼痛是較為常見(jiàn)的并發(fā)癥。而在Humza Khan[5]的8例患者的報(bào)道中，均未出現(xiàn)上述并發(fā)癥。而在本組研究中，出現(xiàn)了3例創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，未出現(xiàn)脛骨結(jié)節(jié)撕脫性骨折及骨折的延遲愈合或不愈合，這可能與納入本組的例數(shù)較少有關(guān)。盡管如此，此入路可使膝關(guān)節(jié)手術(shù)視野擴(kuò)大148%[5]，可在一定程度內(nèi)減少手術(shù)時(shí)間，并減少手術(shù)切口，降低皮瓣壞死率。在屠永剛等[6]的研究結(jié)果中，出現(xiàn)了因脛骨結(jié)節(jié)截骨塊較小，而導(dǎo)致使用空心螺釘失敗的情況，最終改為克氏針固定，不可避免的造成了患者膝關(guān)節(jié)不同程度的關(guān)節(jié)障礙，這也是本術(shù)式本身可能引起的并發(fā)癥之一。

本例中，雖然并發(fā)癥較少，此術(shù)式切口單一，但需要行脛骨結(jié)節(jié)截骨，在增加了術(shù)野的同時(shí)，也增加了額外的醫(yī)源性的創(chuàng)傷，同時(shí)脛骨結(jié)節(jié)截骨會(huì)完全顯露膝關(guān)節(jié)腔，并導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)腔與內(nèi)置物相通，可能導(dǎo)致不可逆的膝關(guān)節(jié)感染，即使深部感染的發(fā)生率較低[7]。早期過(guò)度激烈的膝關(guān)節(jié)不負(fù)重屈伸活動(dòng)，均可能導(dǎo)致脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)固定失敗，甚至導(dǎo)致脛骨骨折。另外，深靜脈血栓、肺栓塞以及其他的并發(fā)癥均可能出現(xiàn)。脛骨結(jié)節(jié)截骨可顯著增加股骨遠(yuǎn)端的手術(shù)視野的顯露范圍，并且可在單一切口內(nèi)完成股骨髁上合并股骨髁間骨折的復(fù)位內(nèi)固定操作。本例納入病例數(shù)較少，為單中心研究，遠(yuǎn)期隨訪結(jié)果如何，仍需進(jìn)一步探討。