溫鵬天 張瑞麗 王嫻 李慧娟 吳景梅

(河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院護(hù)理教學(xué)辦公室，河北 石家莊 050011)

老年人跌倒的發(fā)生與各種因素所造成的身體平衡能力的下降有關(guān)。研究證實(shí)，與口頜系統(tǒng)相關(guān)的組織結(jié)構(gòu)影響機(jī)體其他部位的肌肉功能、運(yùn)動(dòng)程度和姿勢(shì)控制，對(duì)于維持身體平衡具有重要作用〔1〕。

研究人員發(fā)現(xiàn)老年人口頜系統(tǒng)結(jié)構(gòu)和功能的完整性與身體平衡之間存在密切聯(lián)系。Okubo等〔2〕針對(duì)佩戴義齒、重建咬合關(guān)系是否能改善無牙老年人的身體平衡狀況進(jìn)行了試驗(yàn)，認(rèn)為佩戴全口義齒是維持無牙老年人身體平衡的有效輔助手段；Yamamoto等〔3〕對(duì)老年人牙齒留存狀況與跌倒發(fā)生率之間的關(guān)系進(jìn)行了為期3年的前瞻性隊(duì)列研究，證明擁有較少牙齒且未佩戴義齒的老年人具有更高的跌倒發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；譚京等〔4〕發(fā)現(xiàn)咬合干擾不利于年輕人保持身體平衡。本文對(duì)老年人口頜系統(tǒng)與身體平衡關(guān)系的相關(guān)研究進(jìn)行綜述，以闡明保持老年人口頜系統(tǒng)結(jié)構(gòu)和功能的完整對(duì)預(yù)防老年人跌倒發(fā)生的作用。

1 口頜系統(tǒng)概述

口頜系統(tǒng)是指包括牙體、牙齒咬合、下頜關(guān)節(jié)，頜面部肌肉等一個(gè)功能整體的總稱〔5〕。老年人口頜系統(tǒng)的形態(tài)結(jié)構(gòu)與身體平衡之間的關(guān)系，主要包括牙齒咬合的完整性，下頜位置的正確性及咀嚼肌的正常形態(tài)等方面。完整的牙齒咬合結(jié)構(gòu)，正確的下頜位置和對(duì)稱的肌肉形態(tài)，利于保持頭頸部正確姿勢(shì)，從而起到減少身體搖擺，維持身體平衡的重要作用。此外，老年人口頜系統(tǒng)的功能狀態(tài)與身體平衡之間的關(guān)系，還可從本體感受器(包括上皮機(jī)械感受器、顳下頜關(guān)節(jié)感受器等)的三叉神經(jīng)感覺傳入信號(hào)機(jī)制進(jìn)行解釋〔6〕，三叉神經(jīng)傳入與頸部肌肉活動(dòng)(三叉神經(jīng)-頸反射)之間存在密切聯(lián)系，如牙周韌帶肌梭和機(jī)械感受器等感覺傳入信號(hào)，都是通過中腦三叉神經(jīng)元的中央通路進(jìn)行傳導(dǎo)，進(jìn)而影響胸鎖乳突肌運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的活動(dòng)?？赏ㄟ^干預(yù)三叉神經(jīng)的信號(hào)，改變胸鎖乳突肌和斜方肌的張力，從而對(duì)人體站姿進(jìn)行精細(xì)調(diào)節(jié)，達(dá)到防止頭頸部過度運(yùn)動(dòng)和身體搖擺的目的。當(dāng)三叉神經(jīng)的本體感覺傳入通路被麻醉阻斷時(shí)，頭頸姿勢(shì)因咬肌和胸鎖乳突肌的肌肉抑制而改變，進(jìn)而影響人體姿勢(shì)控制能力〔7〕。

2 老年人牙齒咬合與身體平衡

2.1牙齒咬合結(jié)構(gòu)與身體平衡 牙齒咬合是指牙齒排列成弓形，上、下牙列之間的接觸關(guān)系〔8〕，是口頜系統(tǒng)的重要組織結(jié)構(gòu)之一，理想的牙齒咬合表現(xiàn)為所有上頜牙稍微超過下頜牙，上頜磨牙的牙尖正對(duì)下頜磨牙的頰溝，中線對(duì)齊。牙齒咬合結(jié)構(gòu)的完整性是影響人體姿勢(shì)控制的重要因素〔6〕，與過去統(tǒng)計(jì)結(jié)果相比，目前雖然全齒喪失老年人比例明顯下降，但老年人中缺齒現(xiàn)象仍普遍存在，主要是部分牙齒缺失，致使牙列不完整，許多老年人常因單側(cè)或雙側(cè)的磨牙缺失、牙列磨耗嚴(yán)重，致使頜間距減小〔9〕，咬合垂直距離明顯降低〔10〕，造成咬合不當(dāng)或缺失。有研究證實(shí)〔11〕,現(xiàn)有的牙齒數(shù)量和跌倒風(fēng)險(xiǎn)之間存在顯著的相關(guān)性，與擁有20顆牙齒(包括天然牙齒和義齒)的老年人相比，擁有19顆或更少牙齒的老年人具有更高的跌倒發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。Georgios等〔12〕研究發(fā)現(xiàn)，全齒缺失老年人的步態(tài)速度減慢，行動(dòng)能力明顯變差。Okuyama等〔13〕研究證實(shí)，牙齒咬合狀態(tài)較差的老年人，其下肢肌力強(qiáng)度明顯降低且睜眼單腿站立時(shí)間縮短，而下肢肌力是防止人體跌倒的先決條件。且已有研究證明〔14,15〕，佩戴全口義齒的老年人在進(jìn)行平衡相關(guān)測(cè)試(睜眼單腿站立測(cè)試，功能性前伸測(cè)試等)時(shí)，其身體平衡能力明顯優(yōu)于無牙且未佩戴義齒的老年人。

2.2牙齒咬合功能狀態(tài)與身體平衡 由于人類采取直立行走的姿勢(shì)，有著較窄的支持面和較高的重心位置，因此處于不穩(wěn)定的狀態(tài)〔4〕，此時(shí)會(huì)產(chǎn)生持續(xù)且頻繁的小幅度身體擺動(dòng)以保持平衡，其機(jī)制為機(jī)體本體感覺、觸覺、前庭和視覺輸入的信息，通過大腦、小腦及基底核群的協(xié)調(diào)，通過運(yùn)動(dòng)神經(jīng)系統(tǒng)的調(diào)節(jié)，維持軀體正常的姿勢(shì)。當(dāng)其中的任何一部分出現(xiàn)異常時(shí)，都會(huì)對(duì)人體正常姿勢(shì)產(chǎn)生一定的影響。其中下頜系統(tǒng)的本體感覺來自牙周韌帶和咀嚼肌系統(tǒng)〔16〕。牙周韌帶受體的本體感覺在機(jī)體平衡控制中起著重要作用，這種感覺信號(hào)可通過控制身體或頭頸部的一些肌肉來改變姿勢(shì)的穩(wěn)定〔6〕。牙齒咬合則通過對(duì)牙周韌帶和咀嚼肌系統(tǒng)的感覺傳入維持人體正確姿勢(shì)〔1〕，一項(xiàng)涉及87例老年人的橫斷面研究表明，咬合功能下降與姿勢(shì)不穩(wěn)定之間存在關(guān)聯(lián)〔11〕，咬合不當(dāng)或缺失會(huì)降低下頜系統(tǒng)區(qū)域的本體感覺〔15〕，改變?nèi)嫔窠?jīng)的傳入信息，致使顱頸復(fù)合體中的神經(jīng)肌肉不協(xié)調(diào)，從而影響人體頭頸部、甚至整個(gè)身體姿勢(shì)的穩(wěn)定性〔17〕。Inui等〔18〕研究發(fā)現(xiàn)，牙齒數(shù)量減少導(dǎo)致的咬合缺失可能是老年人步行速度減慢的危險(xiǎn)因素，這種現(xiàn)象是由于牙齒數(shù)量減少，導(dǎo)致牙周韌帶對(duì)神經(jīng)中樞的刺激減弱，致使老年人生理功能如行走速度的下降。Ishijima等〔19〕證實(shí)，咬合支持的重建明顯縮短了全齒喪失老年人的姿勢(shì)反應(yīng)時(shí)間。因此，維持老年人完整的咬合結(jié)構(gòu)與功能對(duì)保持老年人身體平衡具有重要作用。

3 老年人下頜位置與身體平衡

3.1下頜形態(tài)結(jié)構(gòu)與身體平衡 下頜的解剖學(xué)特點(diǎn)較為突出，其上有舌骨上肌群，咀嚼肌群等肌肉附著，并由韌帶、咀嚼肌群、頸部肌群懸掛在顱頸之間，頭頸部姿勢(shì)的改變可引起相應(yīng)的面頸部肌群反射，從而引起下頜位置改變；同時(shí)，下頜位置的改變也會(huì)引起頭頸部肌群及姿勢(shì)變化〔20〕，而頭頸部的正確姿勢(shì)對(duì)維持身體平衡十分重要。關(guān)于頭頸部姿勢(shì)在下頜位置和功能中的作用，早在1950年Brodie〔21〕就發(fā)現(xiàn)咀嚼肌和頸后肌之間肌肉的協(xié)調(diào)有利于下頜處于正確位置，進(jìn)而起到維持頭頸部姿勢(shì)的作用。Bracco等〔22〕研究也表明，咀嚼肌和頭頸部肌肉的良好協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)是保持人體姿勢(shì)穩(wěn)定性的重要因素。

影響老年人身體平衡的下頜位置改變，主要表現(xiàn)為前伸頭位，是臨床上最常見的姿勢(shì)異?！?3〕，該不良姿勢(shì)是指以頭頸部和上頸椎(C1-C3)背側(cè)伸展為特征，同時(shí)伴隨下頸椎(C4-C7)的彎曲〔24〕。Kuo等〔25〕研究證明，無論站姿或坐姿，老年人與年輕人相比，頸部更加前伸，頭部更加向上傾斜。何黃燕等〔26〕強(qiáng)調(diào)頭不能擺正是人體平衡功能障礙的主要表現(xiàn)之一。老年人處于前伸頭位時(shí)肌肉、骨骼受力不均衡，進(jìn)而影響下頜骨的運(yùn)動(dòng)軌跡和受力情況，此異常姿勢(shì)對(duì)下頜的髁突位置、下頜骨運(yùn)動(dòng)、牙齒咬合等都會(huì)產(chǎn)生不利影響。Makofsky等〔27〕研究發(fā)現(xiàn)與自然頭位相比，前伸頭位時(shí)下頜前突更嚴(yán)重。Urbanowicz〔28〕研究證明，隨著頭部位置前伸程度增加，下頜垂直閉合程度明顯降低，下頜位置發(fā)生改變，從而影響下頜進(jìn)入咬合狀態(tài)，造成咬合關(guān)系的紊亂、下頜關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，并對(duì)老年人的身體平衡產(chǎn)生不利影響。Okubo等〔2〕通過比較在站立(靜態(tài))和步態(tài)(動(dòng)態(tài))條件下佩戴義齒對(duì)老年人身體平衡的影響，發(fā)現(xiàn)可通過佩戴完整義齒恢復(fù)無牙老年人下頜的正確位置，進(jìn)而改善頭頸部的姿勢(shì)和穩(wěn)定性，預(yù)防老年人跌倒。

3.2下頜功能狀態(tài)與身體平衡 前伸頭位影響口頜系統(tǒng)中的姿勢(shì)肌鏈?？陬M系統(tǒng)中的姿勢(shì)肌鏈?zhǔn)怯深i部肌肉通過帽狀腱膜，連接顳肌、咬肌和舌骨上下肌群組成，頭頸部姿勢(shì)主要由姿勢(shì)肌鏈和胸鎖乳突肌等共同維持，下頜位置取決于該肌鏈中諸肌群的平衡力。前伸頭位時(shí)各咀嚼肌肌電活動(dòng)增強(qiáng)〔29〕，破壞姿勢(shì)肌鏈，進(jìn)而影響下頜位置，造成頭頸部姿勢(shì)發(fā)生改變，干擾人體平衡，且舌骨上肌群，胸鎖乳突肌、斜方肌和頭后部肌群在解剖及生理上與咀嚼肌有聯(lián)動(dòng)關(guān)系，受咀嚼肌影響，該肌群肌電活動(dòng)也會(huì)出現(xiàn)異?！?0〕，進(jìn)而影響身體平衡。Visscher等〔31〕研究發(fā)現(xiàn)，下頜關(guān)節(jié)疼痛和頸椎疼痛大都共存，前伸頭位時(shí)機(jī)體額外的壓力會(huì)附加在頸后，改變咀嚼肌系統(tǒng)的正常狀態(tài)，使咀嚼肌更易發(fā)生痙攣和疼痛，進(jìn)而影響下頜系統(tǒng)本體感覺的輸入，干擾人體平衡。

4 老年人咀嚼肌與身體平衡

4.1咀嚼肌形態(tài)結(jié)構(gòu)與身體平衡 咀嚼肌作為口頜系統(tǒng)的重要組成部分，系指咬肌、顳肌、翼內(nèi)肌、翼外肌和舌骨上肌群，各肌均為左右成對(duì)存在。咀嚼肌存在問題的老年人，維持身體平衡的能力下降，跌倒發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加，會(huì)對(duì)老年人造成嚴(yán)重傷害甚至死亡〔32〕。咀嚼肌是姿勢(shì)肌鏈的重要組成部分，其與胸鎖乳突肌等共同作用以保持頭頸部處于垂直狀態(tài)，且雙側(cè)咀嚼肌協(xié)調(diào)是影響頭頸部姿勢(shì)穩(wěn)定性的重要因素。50歲以后人群口頜系統(tǒng)肌肉和機(jī)體其他部位肌肉一樣逐漸衰退〔33〕，其咀嚼肌群的長(zhǎng)度、厚度較年輕人均有不同程度的降低，肌力和功能也不斷減退，易出現(xiàn)肌肉功能紊亂，破壞肌鏈平衡，影響頭頸部位置，干擾身體平衡。另外，咀嚼能力，特別是咀嚼肌的肌力，與人體營(yíng)養(yǎng)狀況顯著相關(guān)，營(yíng)養(yǎng)狀況是影響身體平衡狀態(tài)的重要因素〔34〕，咀嚼能力的下降與老年人日常生活活動(dòng)能力降低和體力活動(dòng)減少有關(guān)〔35〕。Takata等〔36〕通過評(píng)估老年人咀嚼食物的數(shù)量，證明了較好的咀嚼能力與較好的身體平衡有關(guān)。Moriya等〔37〕也表明，老年人自我評(píng)估的咀嚼能力與身體平衡之間呈正相關(guān)。

4.2咀嚼肌功能狀態(tài)與身體平衡 咀嚼肌系統(tǒng)是下頜系統(tǒng)本體感覺的來源之一，咀嚼肌內(nèi)的本體感受器可觸發(fā)三叉神經(jīng)的感覺傳入信號(hào)，通過中樞神經(jīng)系統(tǒng)影響全身肌肉功能〔32〕，進(jìn)而影響人體的姿勢(shì)控制。Kiwamu等〔17〕研究證實(shí)，肌肉和關(guān)節(jié)的本體感覺傳入對(duì)保持姿勢(shì)平衡很重要，雙側(cè)咀嚼肌間不協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)會(huì)對(duì)胸鎖乳突肌活動(dòng)造成影響，進(jìn)而改變肌肉的本體感覺傳入，影響老年人身體平衡。若咀嚼肌損傷，咀嚼肌內(nèi)的本體感受器功能失調(diào)，三叉神經(jīng)感覺傳入信號(hào)會(huì)發(fā)生變化，從而導(dǎo)致個(gè)體的姿勢(shì)控制失衡。如顳下頜關(guān)節(jié)紊亂，可致咀嚼肌發(fā)生病理性改變，影響三叉神經(jīng)的本體感覺傳入，造成整個(gè)姿勢(shì)肌鏈不平衡〔22〕，導(dǎo)致老年人姿勢(shì)控制能力下降，增加其跌倒風(fēng)險(xiǎn)。

正常的咀嚼肌功能在維持下頜位置方面也發(fā)揮了重要作用，升頜肌(包括咬肌、顳肌、翼內(nèi)肌，均為咀嚼肌)通過對(duì)抗下頜骨自身重量來保持下頜處于正確位置，下頜骨因其自身重量而下垂，使升頜肌的肌纖維被拉長(zhǎng)，刺激了升頜肌中的牽張感受器，通過神經(jīng)肌肉系統(tǒng)的反饋調(diào)節(jié)，使升頜肌輕度收縮，以對(duì)抗下頜骨因自身重量導(dǎo)致的下垂〔38〕。同時(shí)，咀嚼肌也在神經(jīng)支配下通過收縮或舒張運(yùn)動(dòng)引導(dǎo)下頜活動(dòng)，從而保持下頜位置穩(wěn)定〔30〕。老年人由于咀嚼肌收縮力減小和肌肉長(zhǎng)度縮減等原因，出現(xiàn)咀嚼無力的現(xiàn)象〔39〕，使人體升頜肌群緊張，造成肌功能和下頜功能紊亂〔40,41〕，進(jìn)而影響身體平衡。

綜上，口頜系統(tǒng)中的牙齒咬合、下頜和咀嚼肌等結(jié)構(gòu)和功能因素對(duì)維持老年人身體姿勢(shì)和平衡有重要作用，而老年人由于生理或病理性原因，口頜系統(tǒng)的相關(guān)組織結(jié)構(gòu)和生理功能大都在不斷退化，維持老年人口頜系統(tǒng)結(jié)構(gòu)和功能的完整性，保持其口頜系統(tǒng)處于健康狀態(tài)，對(duì)維持老年人身體平衡，預(yù)防跌倒的發(fā)生可起到積極作用。