陸廷珍《六因條辨》學(xué)術(shù)思想及特色探析

孫小梅 張津鋮 程志強(qiáng)

陸廷珍(1821～1884年),字子賢,清代道光江蘇崇明縣人[1],其學(xué)術(shù)思想深受前賢影響,本于《內(nèi)經(jīng)》《傷寒論》和《金匱要略》之說,遵“治病求本”“審證求因,審因論治”和王冰“得其機(jī)要?jiǎng)t動(dòng)小而功大,用淺而功深”之論,宗于《溫?zé)嵴摗返戎?借鑒吳鞠通《溫病條辨》之名,診余撰寫《六因條辨》一書。《六因條辨》成書于清代道光時(shí)期,是陸氏考古賢之方書、審時(shí)人之病情而作的一部時(shí)病專書,全書分為上中下三卷,總列條辨180條,融匯傷寒、溫病各家思想,以因?yàn)榫V,以條為目,條分縷析,對(duì)春溫、傷暑、秋燥和冬溫等時(shí)邪進(jìn)行闡發(fā),可謂“簡(jiǎn)而明,約而賅”。但陸氏師古而不泥古,并不偏執(zhí)一端,其以風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火六因?yàn)榫V,對(duì)于時(shí)癥的病機(jī)及其演變和診治有許多精辟的論述。陸氏《六因條辨》博采眾長(zhǎng)的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)不僅促進(jìn)了后世論治溫病時(shí)病的發(fā)展,亦對(duì)當(dāng)今醫(yī)者診療思路和臨床思維的塑造有著深遠(yuǎn)意義。然而此書翻刻不多,更不及葉天士等溫病四家所著影響深遠(yuǎn),未能得到業(yè)內(nèi)充分的重視和應(yīng)用,但其中一些思想發(fā)揮也有諸家所不逮,茲就《六因條辨》一書探析陸廷珍的學(xué)術(shù)思想。

1 主張傷寒六經(jīng)辨證與溫病衛(wèi)氣營(yíng)血辨證相融合

1.1 傷寒與溫病源流探析

“傷寒”病名首見于《素問·熱論篇》,表廣義傷寒,是外感熱病的統(tǒng)稱?！皽夭　币辉~首見于《素問·六元正紀(jì)大論篇》:“氣乃大溫,草乃早榮,民乃厲,溫病乃作。”《難經(jīng)》將外感熱病分為:熱病、傷寒、中風(fēng)、濕溫、溫病,此后“溫病”隸屬于廣義傷寒。東漢末年張仲景所著《傷寒論》一書中雖對(duì)傷寒與溫病皆有論述,但總體重寒而輕溫。到宋金元時(shí)期,劉河間主張“六氣皆從火化”[2],提出外感熱病初期應(yīng)注重寒涼藥物的使用,溫病漸漸從傷寒體系中分立出來。明清時(shí)期溫病學(xué)說則快速發(fā)展并漸趨成熟,吳有性《溫疫論》開創(chuàng)寒溫分論新局面,后溫病四大家形成了理法方藥較為完備的“衛(wèi)氣營(yíng)血”及“三焦辨證”論治綱領(lǐng)[3]。陸氏在《六因條辨》中繼承前賢學(xué)術(shù)思想,并闡釋了“傷寒六經(jīng)”和“衛(wèi)氣營(yíng)血”的實(shí)質(zhì),臨證主張寒溫融合。

1.2 “傷寒六經(jīng)”定病位

《傷寒論》三陰三陽證治各篇未明確“六經(jīng)”或“經(jīng)絡(luò)”的概念,陸氏遵朱肱“六經(jīng)”為“足之六經(jīng)”的學(xué)術(shù)思想[4],主張用足之經(jīng)絡(luò)的生理病理及循行特點(diǎn)來闡述傷寒病證的發(fā)生、傳變與轉(zhuǎn)歸機(jī)理,認(rèn)為“傷寒六經(jīng)”的辨證實(shí)質(zhì)是用于傷寒病證的定位。如《六因條辨·春溫條辨第一》言:“太陽經(jīng)脈最長(zhǎng),由睛明穴,上額交巔絡(luò)腦循項(xiàng),挾脊抵腰入腘,行身之背,至足眼而終?！碧柌∫娮C必“惡寒發(fā)熱,頭痛項(xiàng)強(qiáng),腰痛足酸”。外感病癥皆可據(jù)此定位歸經(jīng),并分經(jīng)用藥。溫邪時(shí)毒初起,可見頸間頜腫,主方荊防敗毒散,但需辨明結(jié)在何經(jīng),以按經(jīng)用藥:其腫在頷下者,屬陽明,以葛根、升麻為主;在耳下者,屬少陽,以黃芩、柴胡為主;在頸項(xiàng)者,屬太陽,以獨(dú)活、羌活為主?？梢婈懯仙畹弥偈ズ腿~天士的六經(jīng)辨證以及衛(wèi)氣營(yíng)血辨證的精髓,其針對(duì)“傷寒六經(jīng)”本質(zhì)問題所進(jìn)行的探討,打開了后世醫(yī)家研究傷寒的思路,如傷寒大家劉渡舟就對(duì)“經(jīng)絡(luò)說”非常認(rèn)同,這推動(dòng)了仲景學(xué)說的發(fā)展。

1.3 “衛(wèi)氣營(yíng)血”辨病邪淺深

陸廷珍傳承并發(fā)展葉天士“衛(wèi)氣營(yíng)血”辨證之說,言“衛(wèi)氣營(yíng)血”辨證本質(zhì)為病邪從表入里的過程,體現(xiàn)病邪之深淺。風(fēng)寒暑濕燥火六淫侵襲人體,雖因病邪性質(zhì)及個(gè)體體質(zhì)不同而見癥不同,但其傳變順序均為衛(wèi)→氣→營(yíng)→血。如溫邪襲衛(wèi),首見肺經(jīng)病變,出現(xiàn)頭痛身痛、無汗惡寒等衛(wèi)表之癥;邪氣漸傳入氣,進(jìn)而煩熱口渴、舌黃脈洪,此時(shí)邪氣留于氣分;氣分未解,邪傳入營(yíng),熱擾神明,可見“舌黃尖絳,昏譫脈洪”“神昏脈數(shù),熱已入營(yíng)”;溫邪深陷血分,邪熱熾灼營(yíng)血,迫血妄行,而耗血?jiǎng)友?出現(xiàn)神志異常、狂妄燥急、身出斑疹、脈搏急促之癥,是熱入營(yíng)血之征。非獨(dú)溫邪,外感寒邪亦可按“衛(wèi)氣營(yíng)血”傳變。

2 主張以“寒溫融合論”辨治外感疾病

古今醫(yī)家論傷寒皆言“六經(jīng)”辨治,論溫病以“衛(wèi)氣營(yíng)血”辨證居多,陸氏則主張傷寒六經(jīng)辨證與溫病衛(wèi)氣營(yíng)血辨證相融合,其言“凡溫癥,猶傷寒初起,亦先傷陽經(jīng),而后傳變,然傷寒以六經(jīng)見癥為主,迨傳變,而后更分營(yíng)衛(wèi)氣血”,提出“寒溫融合論”,認(rèn)為“傷寒六經(jīng)”能溝通臟腑及四肢百骸,臟腑功能及六經(jīng)氣化決定了各經(jīng)病的癥狀特點(diǎn),而循行于臟腑經(jīng)絡(luò)內(nèi)外的“衛(wèi)氣營(yíng)血”則可反映病邪傳變之深淺。

陸氏認(rèn)為春溫病屬六經(jīng)中的陽明病,若在發(fā)熱基礎(chǔ)上又有輕度惡寒、夜臥不安,則是陽明經(jīng)病,當(dāng)辛涼解肌,予葛根湯;若不見惡寒,始見口干口渴、惡熱、苔黃、脈見洪大,則是陽明氣熱,當(dāng)辛寒清氣,予白虎湯;若侵犯到營(yíng)血分證,出現(xiàn)神志不清、狂妄譫語、舌絳苔黑、脈急數(shù),則是陽明血熱,當(dāng)透熱轉(zhuǎn)氣、涼血散血,予犀角地黃湯;若舌苔干燥老枯,則是陽明腑熱,當(dāng)急下清腑,予涼膈散。以上病證皆屬陽明病,但因其病邪深淺不同而有經(jīng)病腑病和衛(wèi)氣營(yíng)血病證之分,此不僅適用于陽明病證,六經(jīng)病都有如此規(guī)律,但因各經(jīng)生理特點(diǎn)不同,故而各經(jīng)中衛(wèi)氣營(yíng)血各層次的發(fā)病機(jī)會(huì)有所差異。

再論傷寒“蓄血證”,屬血分證,陸氏創(chuàng)新性地提出:“傷寒蓄血,六經(jīng)皆有,不獨(dú)膀胱與胸腹之間?！比羧栐缙诎Y狀兼見鼻衄、吐血、肌衄、咳血等癥,則提示邪氣侵犯血分,在太陽者應(yīng)開宣透表,切記勿因見血?jiǎng)t妄使寒涼;在陽明者需兩清氣血,勿因少汗而妄發(fā)其汗;在少陽者宜清瀉膽絡(luò),勿因出血而妄用滋膩。若兼見少腹硬痛、神志異常、譫語狂妄、小便正常而大便色黑,此乃蓄血證,三陽此證雖同為腑病,但病位略有不同,太陽蓄血在膀胱,治以桃仁承氣湯,外解太陽、內(nèi)破瘀血;陽明蓄血在沖脈,治以犀角地黃湯,清解陽明、活血化瘀;少陽蓄血在肝絡(luò),治以陶氏小柴胡湯加生地、歸尾、桃仁、山楂、丹皮,清化少陽、破淤化滯。至熱邪傳入三陰,少陰心主血、太陰脾統(tǒng)血、厥陰肝藏血,熱與血結(jié)聚難分,終致神昏難明、舌紅絳,皆用犀角地黃湯加石菖莆、郁金治之;或大便色黑伴隨腹痛,可予抵擋湯,兩解瘀熱。

六經(jīng)本以陰陽分,衛(wèi)氣營(yíng)血本以表里分,傷寒雖因其外感寒邪而更適用于六經(jīng)辨證,但其傳變過程亦需分清衛(wèi)氣營(yíng)血之期;溫病雖因溫?zé)嵝皻鈧髯冄杆俣孕l(wèi)氣營(yíng)血辨證為宜,但其亦可以癥狀定位病證之歸經(jīng),這種“寒溫融合觀”在現(xiàn)代也被充分發(fā)展應(yīng)用。

3 主張未病先治以截?cái)嘈皻鈧髯?/h2>

《素問·四氣調(diào)神論篇》“不治已病治未病,不治已亂治未亂”及葉天士“先安未受邪之地”[5]的未病先防思想對(duì)后世影響深遠(yuǎn)。外感時(shí)病變化多端,陸氏傳承并總結(jié)外感六淫的傳變規(guī)律,臨證時(shí)主張?jiān)谥委煴疚恢〉耐瑫r(shí),兼以祛除傳變下游的邪氣來截?cái)嗉膊∠蚶锢^續(xù)傳變之勢(shì),達(dá)到早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)和早診治的目的。

3.1 表邪化熱當(dāng)清氣分以防深入陽明

以溫邪為例,溫病初期,無汗惡寒、頭疼身痛,屬太陽病,若兼見發(fā)熱目赤、口渴脈浮數(shù),即邪有從太陽傳入陽明之征象,有衛(wèi)分傳氣分之傾向,治以“熱自內(nèi)蒸,必兼清涼”,羌活乃太陽之表藥,但陸氏注意到此病已有內(nèi)傳征兆,又以太陽之次為陽明,邪氣在表,便棄羌活不用,以陽明之表藥葛根治之,兼加薄荷、牛蒡子、桑葉以解表,又以黃芩、連翹等清里,陸氏以斷太陽入陽明之路為治療思路,避免出現(xiàn)邪傳陽明,病情變劇而成或疹或斑等嚴(yán)重后果。至外感發(fā)汗后,微惡寒、頭額痛、發(fā)熱口渴、脈弦長(zhǎng),可知衛(wèi)分之邪汗后已輕,但氣分之熱未清,溫邪已在氣分,形成衛(wèi)氣同病,衛(wèi)輕氣重的情況,故在衛(wèi)用薄荷、葛根、牛蒡子、桑葉、枇杷葉開泄透表,在氣用梔子、連翹、杏仁、瓜蔞皮清宣肺氣,以雙解衛(wèi)分氣分之邪,以防邪傳陽明之腑,而為斑黃狂妄之重癥。

3.2 氣營(yíng)兩燔當(dāng)涼血分以防耗血?jiǎng)友?/h3>

陸氏認(rèn)為病見煩熱口渴、神昏譫語、舌絳苔黃、脈洪者,是陽明氣熱傳營(yíng)、氣營(yíng)兩燔之證,在治療時(shí)其不僅重視“透熱轉(zhuǎn)氣”法的應(yīng)用,認(rèn)為需用泄氣分熱,清解心營(yíng)之品,還強(qiáng)調(diào)要兼用涼血之品以防邪進(jìn)一步內(nèi)傳血分。陸氏常加減化裁玉女煎為主方,以知母、石膏清氣分熱,菖蒲、連翹、竹葉清心營(yíng),加用玄參、生地以涼血,最后恐熱灼津傷,用粳米、甘草、石斛以養(yǎng)胃陰,杜防痙厥等他變。其實(shí)早在上世紀(jì)70年代就有學(xué)者明確指出溫病治療急需“截?cái)嗯まD(zhuǎn)”的觀點(diǎn)[6],如今這種提前截?cái)嗟乃枷胍言谝恍┢つw病的診治中發(fā)揮了重要作用[7]。

3.3 由邪氣傳變到腫瘤轉(zhuǎn)移發(fā)微

邪氣在損傷正氣的同時(shí)漸趨深入的特點(diǎn)并不僅僅局限于外感病證之中,這種明晰病邪傳變規(guī)律并提早干預(yù)以防止疾病進(jìn)展的診療思路極具深刻的臨床意義。筆者團(tuán)隊(duì)參考陸氏等眾多前賢之論,提出惡性腫瘤之“癌毒”傳變亦可被截?cái)?在治療結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移及肝癌等病時(shí)以“見肝之病,知肝傳脾,當(dāng)先實(shí)脾”的理論為基石,認(rèn)為肝臟及消化道腫瘤的患者極易出現(xiàn)脾虛證,即使病人暫未出現(xiàn)納差、乏力和泄瀉等脾虛癥狀,但治療仍以健脾益氣為核心,團(tuán)隊(duì)所化裁出的“調(diào)脾安腸方”現(xiàn)為中日友好醫(yī)院院內(nèi)制劑,方以黨參、茯苓、薏米、山藥和白扁豆等健脾益氣類中藥為主要藥物,臨床療效確切?，F(xiàn)代研究表明,健脾基礎(chǔ)方四君子湯能夠通過調(diào)節(jié)Wnt/β-catenin信號(hào)通路來抑制結(jié)直腸癌發(fā)生肝臟轉(zhuǎn)移[8]。

4 辨病為綱,辨證為目,提倡“辨病—辨證一體化”

中醫(yī)的“病”指在致病因素作用下機(jī)體出現(xiàn)正邪交爭(zhēng)、陰陽失衡、功能失調(diào)的病理過程;“證”是對(duì)疾病過程中所處特定階段的病位、病因病性以及病勢(shì)等所作的病理性概括[9]。陸氏遵張仲景所主“病下系證,證下列方,方隨證出,隨證治之”,確立了以病為綱、以證為目的“辨病—辨證一體化”診療體系,即將辨病和辨證相結(jié)合以充分認(rèn)識(shí)和把握病機(jī)與證機(jī),進(jìn)而確立治則治法和遣方用藥。

4.1 辨病為綱,指導(dǎo)遣方用藥

臨證中有許多疾病的致病因素十分相似,陸氏擅長(zhǎng)通過綜合分析四診資料來對(duì)這些疾病進(jìn)行準(zhǔn)確地區(qū)分,進(jìn)而把握疾病的共性和全貌,并以此指導(dǎo)遣方用藥。如暑熱為病,《金匱要略》中有“中暍”卻無“中暑”,陸氏詬病后賢諸書將中暑、中暍、傷暑、中熱、傷寒等混為一談,這一局面直至張潔古提出“靜而得之謂傷暑,動(dòng)而得之謂中暑”[10]的觀點(diǎn)后才有所變化,但仍未縷析“中”與“傷”的內(nèi)含。陸氏認(rèn)為寒有傷寒、中寒之分,暑亦有傷暑、中暑之分。酷夏之際,時(shí)人納涼易被陰寒外襲,閉郁肌表,出現(xiàn)發(fā)熱惡寒、頭身疼痛、無汗、胸悶、惡心嘔吐等癥,此為“靜而得之”的傷暑;暑熱難耐,過食生冷,又房勞過度,導(dǎo)致腎陽虧虛,腠理疏松,外在受寒涼暑濕之氣,內(nèi)在傷生冷飲食,出現(xiàn)手足冰涼、胸腹憋悶疼痛、上吐下瀉等癥狀,為“無論動(dòng)靜”的中暑;暑熱當(dāng)頭,勞作于外,勞則耗氣,元?dú)夂膫?又被烈陽暴曬,出現(xiàn)意識(shí)喪失、昏倒在地等癥狀,則是“動(dòng)而得之”的中熱。蓋暑癥之來路有三,而治暑之立法非一:傷暑初起為邪襲衛(wèi)表兼濕邪內(nèi)蘊(yùn),治療上,宜先汗解,選用香薷,辛溫芳香,可解表散寒、解暑祛濕,有夏月麻黃之稱,再加杏仁、薄荷、牛蒡子、連翹、大豆黃卷、通草等宣肺清暑利濕;中暑為暑穢直中入胃,以食鹽、童便探吐,若吐后,癥狀有所緩解,用梔子豉湯加杏仁、厚樸、扁豆以和中化濕,若吐瀉不止者,可予藿香正氣散辟穢理氣和中。此外,中熱之人需至陰涼之地,并命人小便于其臍周,人即蘇醒,醒后予洋參、麥冬、黃連、菖蒲、遠(yuǎn)志、黃連、竹葉等益氣養(yǎng)陰、清暑開竅。

陸氏還將濕邪為病分為傷濕、中濕、風(fēng)濕、濕溫。傷濕則傷陽明之表,即肌肉四肢,故肢體必重,關(guān)節(jié)必痛,宣氣為先;中濕則中太陰之內(nèi),即脾陰濕土,則胸腹必滿,氣機(jī)必滯,治以理脾;風(fēng)濕即濕與風(fēng)搏,而周身痛楚;濕溫為濕與熱合,濕熱膠結(jié),氣機(jī)不暢,濕重則氣機(jī)郁滯,故微熱惡寒、身疼痛、胸脘痞悶、小便赤、舌白;濕輕則氣機(jī)尚能運(yùn)轉(zhuǎn),外似無苦,內(nèi)似無擾,但見神疲乏力、嗜臥難起、脈弱無力等一派虛象,當(dāng)知“誤補(bǔ)之則濕遽化熱而病反增劇,誤消之則濕留正損而更覺難堪”。張麗萍等[11]指出婦科惡性腫瘤的致病因素往往紛繁復(fù)雜,傳統(tǒng)的思維模式不能把握其主要矛盾特點(diǎn),“辨病”的應(yīng)用不僅能作為中西醫(yī)溝通的橋梁,還能幫助現(xiàn)代中醫(yī)明晰疾病固有的傳變和演進(jìn)規(guī)律。

4.2 辨證為目,指導(dǎo)加減化裁

同一疾病又可分為許多不同的證候,這是中醫(yī)學(xué)的核心內(nèi)涵所在,如今隨著精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的發(fā)展,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的研究方向亦逐漸向疾病的進(jìn)一步細(xì)化分型轉(zhuǎn)變[12],這體現(xiàn)出中醫(yī)學(xué)辨證思想的先進(jìn)性。陸氏注重疾病的臨床癥狀及舌脈的虛實(shí)之分,并以此指導(dǎo)方藥的加減化裁。腸澼多發(fā)生于夏秋之際,腹痛、里急后重為主癥,陸氏言腹痛、里急與后重三癥皆有虛實(shí)之分。腹痛與里急之癥,若便后癥減,屬實(shí)證,疏通為主;若便后不減,屬虛證,固補(bǔ)為先;而后重之癥治法上稍有不同,屬實(shí)者,宜清泄,屬虛者,宜溫補(bǔ)。腸澼繼續(xù)發(fā)展,可現(xiàn)聞谷欲嘔之癥,名“噤口”,最為險(xiǎn)候,亦需分清虛實(shí),提出“痢色清淡,口不甚渴,舌白脈軟,身無大熱,而食入嘔惡,此屬虛寒”,治療上以辛開苦降、扶土抑木為治法,藥用生姜、黃連、人參、甘草、烏梅、芍藥,再以蓮子反佐,使湯藥入口而無格拒之變;“痢色濃穢,舌黃口渴,脈滑或數(shù),發(fā)熱痛甚,而聞谷欲嘔,此屬實(shí)熱”,治療上以苦寒攻下、和木暢土為治法,藥用黃芩、黃連、白芍、秦皮、山楂、厚樸、大黃、芒硝,佐以車前子、茯苓前后分消,使積去熱退而痢止。對(duì)于先賢之言——“暴崩暴痢,宜溫宜補(bǔ);久崩久痢,宜清宜通”,陸氏則不盲目遵從,他強(qiáng)調(diào)下痢一證,總體以疏通為法,但病有寒熱虛實(shí),須隨證治之,若寒中有實(shí),須溫通兼顧,以附子大黃湯治之;熱中有虛,須清補(bǔ)兩全,以黃連阿膠湯治之;虛中有積,須通補(bǔ)兼施,以人參芍藥湯治之;虛中有滯,須疏中帶補(bǔ),以景岳通解散治之。

辨舌方面強(qiáng)調(diào)辨舌之有“地”無“地”。舌苔為胃氣熏蒸谷味之氣上呈舌面而成,舌苔之有無直接反映胃氣之盛衰;同時(shí)溫病后期必見熱邪煎灼機(jī)體津液,熱退津復(fù)則預(yù)后較好,熱盛津枯則疾病進(jìn)展,舌象是熱邪與津液的盛衰的體現(xiàn)[13]。舌色紅絳焦黑,若無苔,是“無地之黑”,由熱邪熾盛,灼津傷陰所致,主要矛盾在胃中津液枯涸,宜用復(fù)脈湯去生姜、肉桂以防助邪,加甘蔗、梨以助甘潤(rùn),以扶正為主,旨在甘涼清潤(rùn)、滋養(yǎng)胃陰;若有黃苔甚至老苔,是“有地之黑”,瘀熱內(nèi)結(jié)腸腑所致,宜用大黃、元明粉、生首烏、鮮生地、鮮石斛、鮮稻根等味,以祛邪為主,旨在急下泄熱而存陰。脈診方面繼承仲景以陰陽為綱的辨脈法[14],注重脈有“肉”無“肉”之分,即脈有力無力。尺澤脈輕取即得,若重按中實(shí)有肉,脈形脈勢(shì)未變軟減弱,推按筋骨而得見者名“伏脈”,此因病邪郁閉于內(nèi),脈行不暢,而致內(nèi)伏,屬實(shí)脈;若重按中空無肉而著筋骨,脈中無氣者為“絕脈”,此為氣血脫遏,脈中血枯,而致斷絕。

4.3 “辨病—辨證一體化”,提高臨證療效

陸氏通過辨病以確定治法用方,如今青蒿素靶向“瘧疾”一病的顯著療效即是例證[15],而辨證則以對(duì)主方加減配伍,癥狀的虛實(shí)緩急亦可指導(dǎo)組方遣藥,其條分縷析,斟酌盡善的學(xué)術(shù)風(fēng)格,堪為后學(xué)津梁。在現(xiàn)代中醫(yī)臨證中,“辨病—辨證一體化”模式儼然已成為提高臨床療效的利器,而當(dāng)代醫(yī)家不囿與此,還進(jìn)一步發(fā)展了諸多之“辨”以充實(shí)此治療模式,與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)疾病譜有機(jī)地結(jié)合,以實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)治療。吳旭基于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究成果,提出以“辨體—辨病—辨證—辨經(jīng)—調(diào)神”之法論治兒童抽動(dòng)障礙,臨床獲效顯著[16];張麗萍等[11]將“辨證—辨癥—辨病—辨機(jī)—辨人”結(jié)合運(yùn)用于婦科惡性腫瘤的治療,收獲良好反饋;周正華等[17]提出辨病—辨證相結(jié)合尤以微觀辨病為要,其針對(duì)難治性胃食管反流病提出的“以內(nèi)輔外”理念能較好地防止疾病復(fù)發(fā)。值得注意的是,“辨病—辨證一體化”并不十分注重先后次序,對(duì)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診斷不明或診斷明確但療效不著的疾病,反以辨證為綱,辨病為目常常更能獲效。

“辨病—辨證一體化”在惡性腫瘤的治療中亦十分獲效。筆者團(tuán)隊(duì)在病證結(jié)合論治基礎(chǔ)上,又增加“抓主癥”的方法論治腫瘤?！爸靼Y”與一般癥狀不同,指與腫瘤相關(guān)的、最令患者痛苦的癥狀或體征,如結(jié)直腸癌患者的腹瀉便血、骨轉(zhuǎn)移或腫瘤壓迫引起的疼痛、肝轉(zhuǎn)移的黃疸腹水和肺轉(zhuǎn)移咳嗽咯血等實(shí)癥或Karnofsky功能狀態(tài)評(píng)分低評(píng)分、體重下降等虛癥。筆者團(tuán)隊(duì)根據(jù)四診資料辨清主癥特點(diǎn)和邪正關(guān)系,以確定證候立法“辨證”論治,再針對(duì)不同癌種酌情加入二三味抗腫瘤中藥,如土茯苓、山慈菇、八月札、白花蛇舌草、半枝蓮等“辨病”論治。

5 重視腎精封藏,否認(rèn)伏寒理論

“冬傷于寒,春必病溫”及“夫精者身之本也,故藏于精者,春不病溫”二句被看作是溫病病因?qū)W說的源頭,也是伏氣溫病的立論之本,凡后世有關(guān)伏邪之說,莫不引此為墻宇,加以論證。王叔和所注“寒毒藏于肌膚,至春變?yōu)闇夭?至夏變?yōu)槭畈　?為伏氣溫病學(xué)說早期基本內(nèi)容,即“伏寒化溫”論[18]。后世王冰、楊上善等人繼承并發(fā)展了這一論點(diǎn),皆謂寒毒因冬主閉藏而伏于腎水,不即發(fā)病,待春日內(nèi)伏寒毒隨陽氣外泄而見溫病。陸廷珍對(duì)于“伏寒化溫”論并不認(rèn)同,其認(rèn)為“冬傷于寒”,是指冬傷寒水之臟,為“冬不藏精”之互詞,重點(diǎn)在于“藏精”二字,若人能于冬藏精,則于春不傷寒。

陸氏首先從《內(nèi)經(jīng)》原文角度詮釋,“冬傷于寒,春必病溫”出自《素問·生氣通天論篇》的最后一段,此篇的中心思想是“天人相應(yīng)”,通篇論述人的生命活動(dòng)應(yīng)順應(yīng)自然界的變化。《素問·四氣調(diào)神大論篇》亦言“冬三月,此為閉藏……逆之則傷腎,春為痿厥,奉生者少”“逆冬氣則少陰不藏,腎氣獨(dú)沉”。此以春起論,闡述人應(yīng)順?biāo)臅r(shí)之臟以藏精,五臟方能各司其氣,交相遞運(yùn),無偏無勝。而不明冬藏之理,妄動(dòng)其陽,妄瀉其陰,使陰陽虧虛而失和,所謂“邪之所湊,其氣必虛”,導(dǎo)致“四時(shí)之氣,更傷五臟”,這是陰陽消長(zhǎng)轉(zhuǎn)化、五行相生相克的結(jié)果,非寒邪伏于體內(nèi)至春而發(fā)病。此外,四季相環(huán),冬之封藏會(huì)影響來年春之升發(fā),若冬藏腎本,陰陽得充,當(dāng)春之升發(fā)來臨時(shí),真氣充足,不至因升發(fā)之令而氣散匱乏,此時(shí)衛(wèi)氣充盛,腠理毫毛開泄有常,縱使外邪來犯,亦不能內(nèi)侵。

其次,陸廷珍在《六因條辨·春溫辯論》中明晰其理論內(nèi)涵,前人論“冬傷于寒”為冬天感受寒邪,寒邪潛伏于腎,待來年春季陽氣升騰之時(shí),隨陽而出,發(fā)為溫病,但陸氏提出寒邪是殺厲之氣,是無形的六淫邪氣,人既得之,當(dāng)下即病,不可潛伏于腎,更何況腎是生命之本,藏精氣而不瀉,豈有容寒內(nèi)伏而無他苦,直待春時(shí)始發(fā)之理,故“冬傷于寒”不應(yīng)從邪氣解,而應(yīng)從正氣解,指的是“冬傷寒水之臟”,是對(duì)“冬不藏精”的補(bǔ)充。因此,陸氏認(rèn)為春溫為病,是由于冬不藏精,腎不得藏,腎陰不足,陰陽失和,腎中少火,不得陰潤(rùn),發(fā)為壯火,與春之溫氣,相互結(jié)合,此時(shí)又外感微寒引動(dòng)內(nèi)火,而見“春溫”一病,實(shí)乃“腎精不藏之人,至春易病溫,至夏易病熱”之意。治法上,陸氏強(qiáng)調(diào)應(yīng)辛涼清解,如此以輕宣之劑引邪外出;同時(shí)應(yīng)預(yù)顧陰液,一來防止溫邪傷陰,二來防止坎水更虧,壯火更盛;并大忌辛溫升散,鼓動(dòng)風(fēng)陽,一來易使外邪內(nèi)陷,二來更傷已虛之精,外邪更易侵犯人體,不利于疾病的痊愈。

筆者認(rèn)為大多數(shù)醫(yī)家以寒邪潛伏為論點(diǎn)提出“伏邪理論”,故治療只能待來年春季見病之發(fā)與不發(fā),才知此“伏寒”之有與沒有,不合乎“治未病”的思想;而陸氏從正氣來解釋“春溫”病機(jī),指出其根本病因?yàn)槟I精之不藏而非伏氣溫病,臨證變被動(dòng)為主動(dòng),在冬季就需重視患者陰精的充養(yǎng),從根本上做到防治“春溫”之疾,對(duì)后世“未病先防”及溫病診治有指導(dǎo)意義。

6 結(jié)語

陸廷珍以前賢學(xué)說為宗,以自身臨證經(jīng)驗(yàn)為旨,創(chuàng)作不拘泥于一家之言的著作《六因條辨》,書中主要論述外感時(shí)病的病因病機(jī)、治法治則以及用藥思路,提倡“傷寒六經(jīng)”辨證與溫病“衛(wèi)氣營(yíng)血”辨證融合,為現(xiàn)代時(shí)病疫病的診治提供新思路。擅長(zhǎng)明察病邪傳變規(guī)律以治未病,這種思想不僅在外感病中廣泛應(yīng)用,臨床各科疾病皆可靈活發(fā)揮應(yīng)用。主張辨病名以定方,辨癥狀之虛實(shí)以調(diào)加減,現(xiàn)代中醫(yī)在此基礎(chǔ)上與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)疾病譜相融合,進(jìn)一步發(fā)展“病證結(jié)合”觀,被廣泛應(yīng)用于臨床。對(duì)后世有爭(zhēng)議的“春溫”一證,陸氏提出“冬傷于寒”的本質(zhì)在于“腎不藏精”,極大地發(fā)揮了《內(nèi)經(jīng)》之經(jīng)旨,告誡人們應(yīng)藏精于冬以防春易病溫,臨床治療溫病時(shí)亦格外注意顧護(hù)陰精。陸氏的學(xué)術(shù)思想及特色在《六因條辨》中各卷均有體現(xiàn),本文不足窺其全貌,尚需結(jié)合臨床及現(xiàn)代研究部進(jìn)一步發(fā)掘其學(xué)術(shù)價(jià)值。