林玲云 周艷群 胡莉文

特發(fā)性血小板減少性紫癜(idiopathic thrombocytopenic purpura，ITP)，亦稱為原發(fā)免疫性血小板減少癥，是一組免疫介導(dǎo)的血小板過度破壞和骨髓巨核細(xì)胞發(fā)育成熟障礙，血小板生成不足所致的出血性疾病，以廣泛皮膚黏膜及內(nèi)臟出血為特征[1]。目前對(duì)于ITP的治療首選糖皮質(zhì)激素及免疫球蛋白，二線治療包括促血小板生成藥物、利妥昔單抗、脾切除手術(shù)等，近來有研究表明使用全反式維甲酸(ATRA)聯(lián)合達(dá)那唑，或地西他濱等化學(xué)治療手段亦能有所裨益。中醫(yī)藥在治療ITP具有其獨(dú)到療效，易于為患者接受和長(zhǎng)期堅(jiān)持服用。

丘和明教授現(xiàn)為廣州中醫(yī)藥大學(xué)首席教授、廣東省名中醫(yī)，從事中醫(yī)內(nèi)科及中醫(yī)血證方面的醫(yī)療、教學(xué)、科研工作50余年，對(duì)本學(xué)科有扎實(shí)的理論基礎(chǔ)和豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，在治療慢性ITP“肝不藏血”方面靈活運(yùn)用“清、疏、平、養(yǎng)”四法，重視填補(bǔ)肝腎真陰，臨床療效確切，現(xiàn)特將丘和明教授治療慢性ITP理念闡述如下。

1 “肝腎陰虛，肝血失藏”為慢性ITP重要病機(jī)之一

ITP在中醫(yī)古籍中無(wú)明確記載，《醫(yī)宗金鑒·失血總括》說：“皮膚出血曰肌衄”，《外科正宗·葡萄疫》說：“感受四時(shí)不正之氣，郁于皮膚不散，結(jié)成大小青紫班點(diǎn)，色若葡萄，發(fā)在遍體頭面……邪毒傳胃，牙根出血，久則虛人，斑漸方退”，謂之“葡萄疫”；現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)者根據(jù)其臨床表現(xiàn)特點(diǎn)將其統(tǒng)稱為“紫癜病”[2]，認(rèn)為紫癜病多與伏邪、風(fēng)邪、濕邪、毒邪、熱邪相關(guān)，病機(jī)多為火、熱、瘀、虛，其病機(jī)虛實(shí)夾雜，以本虛為主，治療原則多遵循“止血、消瘀、寧血、補(bǔ)血”四法[3-6]。丘和明教授認(rèn)為肝腎陰虛、肝血失藏，導(dǎo)致氣血失和、血溢脈外是慢性ITP主要病機(jī)，七情內(nèi)郁化火，飲食不節(jié)濕熱內(nèi)蘊(yùn)，外感風(fēng)熱毒邪是誘導(dǎo)本病發(fā)展的重要因素。

丘和明教授認(rèn)為ITP發(fā)病伊始即有失血發(fā)生，加之病程日久累及臟腑，而血為陰精，來源于肝腎，素有失血，致真陰不足，腎精虧虛，肝木失養(yǎng)，虛火妄動(dòng)，致肝不藏血，疏瀉失司，亢陽(yáng)上逆，血溢脈外。七情不暢，郁而化火，濕熱內(nèi)蘊(yùn)，火熱夾雜；外感風(fēng)熱邪毒，引動(dòng)相火，灼傷血絡(luò)，迫血妄行，則發(fā)為本病。丘和明教授結(jié)合 “腎藏精” “肝藏血” “脾為后天之本”理論，認(rèn)為病位在肝脾腎，以肝腎為主，肝腎陰虛，造血枯竭，不能柔肝涵木，相火內(nèi)盛；脾氣虧虛，不能攝血統(tǒng)血，生化無(wú)源，不能充養(yǎng)肝腎，終致腎精虧虛，陰血不足，則見出血及氣血虧虛之象。故慢性ITP的臨床辨治既要注意自身氣血的失衡，也要重視五臟陰陽(yáng)的偏頗。

2 運(yùn)用“清、疏、平、養(yǎng)”四法，權(quán)衡互參

丘和明教授從“肝腎陰虛，肝血不藏”的病理特點(diǎn)出發(fā)，臨床辨治慢性ITP可從“清、疏、平、養(yǎng)”四法論治，即清肝瀉火、疏肝活血、平肝寧血、養(yǎng)肝補(bǔ)腎之法，四法權(quán)衡互參，臨床運(yùn)用療效確切。

2.1 清肝瀉火，兼顧心肺

《素問·氣交變大論篇》云：“少陽(yáng)之復(fù)，火氣內(nèi)發(fā)，血溢血泄，是火氣能使人失血也”，若樞紐失司，相火內(nèi)盛，導(dǎo)致熱擾血分，迫血妄動(dòng)，可引發(fā)血不歸經(jīng)、血溢脈外等出血性疾病。《臨證指南醫(yī)案·衄》亦云：“衄之為患, 總由乎火”，蓋肝中相火為木中之火，木火相煽，火逼血急，灼脈傷絡(luò)而出血。

丘和明教授認(rèn)為，相火內(nèi)盛，致肝不藏血，血不歸經(jīng)在ITP病程的發(fā)生發(fā)展中有重要影響。肝屬木，體陰而用陽(yáng)，為相火所居，相火乃木中之火，得肝陰資助則可化生無(wú)窮，生生不息，為推動(dòng)肝臟行使正常功能的生理之氣[7]。正所謂火與元?dú)獠粌闪?，?shí)者當(dāng)瀉之，治以清肝瀉火，肝火得清則少火之氣可復(fù)，臨證多配伍茵陳、梔子、雞骨草、夏枯草等。若見出血急性加重伴有發(fā)熱惡寒或見咳嗽咳痰、咽癢咽痛等外感癥狀，合并血小板突然下降，丘和明教授認(rèn)為該病情驟然變化的原因不僅為肝火內(nèi)盛，亦有外感風(fēng)熱濕毒邪氣，導(dǎo)致火熱邪氣熾盛，風(fēng)火相煽。肺為嬌臟，易受火刑，適當(dāng)酌加祛風(fēng)清肺藥，但不應(yīng)辛散太過，避免傷及陰津，臨證常選用防風(fēng)、荊芥、連翹、蒲公英祛風(fēng)清熱寧血。荊芥可“破聚氣，下瘀血，除濕痹”(《神農(nóng)本草經(jīng)》)，防風(fēng)為“乃風(fēng)中潤(rùn)劑也”(《雷公炮制藥性解》)，荊芥、防風(fēng)二者合用，祛風(fēng)散邪而不過燥，解表祛濕而不留瘀；連翹可“瀉六經(jīng)之血熱”(《雷公炮制藥性解》)，蒲公英為“解熱涼血之要藥”(《本草經(jīng)疏》) ，臨證用于風(fēng)熱邪盛者，療效甚佳。若見心煩、失眠，多為肝火擾心，宜酌加丹參、麥冬、酸棗仁等清心養(yǎng)陰安神之品。

2.2 疏肝理氣，活血行瘀

《素問·五常政大論篇》曰：“發(fā)生之紀(jì)，是謂啟陳，土疏泄，蒼氣達(dá)?！薄陡裰掠嗾摗り?yáng)有余陰不足論》言：“主閉藏者腎也，司疏泄者肝也”，認(rèn)為肝具有疏瀉功能，參與人體氣機(jī)津液運(yùn)行調(diào)控?！陡登嘀髋啤芬仓赋觯骸吧w肝之性急，氣結(jié)則其急更甚，更急則血不能藏”，肝為剛臟，惡抑郁而喜調(diào)達(dá)，疏泄氣機(jī)，主藏血，與情志關(guān)系尤為密切，肝氣不暢會(huì)導(dǎo)致氣血運(yùn)行澀滯，血脈瘀阻，影響肝藏血之生理功能[8]。誠(chéng)如《血證論》中所云“運(yùn)血者，即是氣” “木氣沖和條達(dá)，不致遏郁，則血脈得暢”，《景岳全書·血》亦云：“血必由氣，氣行則血行，故凡欲治血，則或攻或補(bǔ)，皆當(dāng)以調(diào)氣為先?！?/p>

丘和明教授認(rèn)為現(xiàn)代人生活節(jié)律快，競(jìng)爭(zhēng)壓力大，所愿常難順?biāo)?，多伴有焦慮抑郁狀態(tài)，多見易怒、憂慮、驚恐之證，與其肝氣郁滯病機(jī)相符。氣機(jī)運(yùn)行不暢，肝氣郁結(jié)，則時(shí)見情緒抑郁、常善嘆息、脅痛等癥，甚至引發(fā)肝郁化火動(dòng)血之證。肝氣疏泄升發(fā)功能如常方可保證全身氣機(jī)調(diào)暢，氣血津液輸布勻和。因此丘和明教授常于慢性ITP急性發(fā)作期，酌情運(yùn)用疏肝理氣之法，疏散走竄，使木氣沖和條達(dá)。氣為血帥，氣運(yùn)血行，瘀血可除，從而血脈得暢，可配伍柴胡、川芎、郁金等；肝失疏泄，血不得藏，肝血不足，可引發(fā)頭暈、乏力或見月經(jīng)量少等癥，投以芍藥、當(dāng)歸、雞血藤等養(yǎng)肝養(yǎng)血之品。疏肝與養(yǎng)肝相結(jié)合，一疏一養(yǎng)，既能舒暢肝氣，又防止疏散太過耗竭肝陰。若血失常道，血不循經(jīng)，氣滯運(yùn)血不暢，發(fā)為瘀血，瘀血阻滯，不能化生新血，必先祛除舊血而后生新，臨證則多酌加茜草、仙鶴草、地稔、益母草等化瘀止血，疏通血脈。

2.3 平肝潛陽(yáng)，寧血止血

《素問·五臟生成篇》曰：“故人臥血?dú)w于肝”，王冰注釋“肝藏血，心行之，人動(dòng)則血運(yùn)于諸經(jīng)，人靜則血?dú)w于肝臟。何者? 肝主血海故也”，《傅青主女科》亦曰：“夫肝本藏血，肝怒則不藏，不藏則血難固。”動(dòng)則生陽(yáng)，陽(yáng)氣推動(dòng)血液運(yùn)行至全身經(jīng)脈，而靜臥時(shí)陽(yáng)氣伏，陰血?dú)w于血海。肝之陰血得腎中陰水涼潤(rùn)之性，制約肝陽(yáng)，從而柔肝潛陽(yáng)，血海安寧，故血可藏于肝，肝發(fā)揮疏泄功能，調(diào)暢氣機(jī)再將血液分流于臟腑、經(jīng)絡(luò)，則血不妄行，故出血而自止[9]。由此可見，肝臟藏血及疏泄功能正常是防止出血的前提，若肝腎陰精損耗，水不涵木，肝陽(yáng)浮越于上，則血隨升逆之陽(yáng)而耗散，氣血宛絕于上，導(dǎo)致氣血失和，肝不藏血，血溢脈外，故可見出血，亦見眩暈、目赤耳鳴、口干口苦，舌紅，苔黃，脈弦細(xì)等癥。對(duì)此，丘和明教授結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為此期臨床癥狀以出血為突出特點(diǎn)，多為肝陽(yáng)上亢所致出血，見于ITP急性期，血小板計(jì)數(shù)較前下降明顯，甚至嚴(yán)重低下，治療要點(diǎn)當(dāng)以治血為要，治血必先治肝，故平肝以復(fù)血海安寧，從而達(dá)到寧血止血的目的，多選用天麻、鉤藤、牡蠣、石決明等平肝潛陽(yáng)之品以平折肝陽(yáng)，止風(fēng)抑木，寧肝止血。肝為剛臟，體陰而用陽(yáng)，不可直折，當(dāng)配以白芍等柔肝養(yǎng)肝，輔以清肝、疏肝、養(yǎng)肝之法更佳。

2.4 養(yǎng)肝益腎，兼顧脾胃

《素問·六節(jié)藏象論篇》言：“肝者，罷極之本，魂之居也，其華在爪，其充在筋，以生血?dú)狻?，清代葉天士也認(rèn)為“肝者，敢也，以生血?dú)庵K也”，可見肝臟同時(shí)兼有化生氣血的特性。丘和明教授結(jié)合肝生氣血理論，指出在五臟之中，心為大主以行其血，肺為相傅肅降以利其氣，脾土稼穡以培之，腎水濡潤(rùn)以涵之，故滋養(yǎng)肝陰須兼顧脾腎。肝脾腎三臟協(xié)同作用，共同化生精血，從而保證氣血化生有源。丘和明教授多運(yùn)用此法于慢性ITP病情處于穩(wěn)定期者，此時(shí)患者無(wú)明顯出血癥狀，血小板較為穩(wěn)定，或用于病情日久，肝腎真精耗損枯竭，當(dāng)益腎補(bǔ)水，以養(yǎng)肝陰，母子相生，頤養(yǎng)先天，肝陰得以源源不斷補(bǔ)充，肝藏血的功能才能得以恢復(fù)。丘和明教授多以“山藥—熟地—山茱萸”作為基礎(chǔ)滋陰藥對(duì)，酌加枸杞子、菟絲子、二至丸(女貞子、墨旱蓮)等補(bǔ)益肝腎，填精益髓。若見血小板低于50×109/L，為陰血虛虧已極，則多選用鹿角膠、龜板等加強(qiáng)滋陰養(yǎng)血之功。《血證論》有云：“去血既多，陰無(wú)有不虛者矣。陰者陽(yáng)之守，陰虛則陽(yáng)無(wú)所附，久且陽(yáng)隨而亡，故又以補(bǔ)虛為收功之法?！?丘和明教授在此觀點(diǎn)基礎(chǔ)上，遣方用藥時(shí)常佐補(bǔ)骨脂、桑寄生、杜仲等以陰得陽(yáng)生，陽(yáng)得陰助，陰陽(yáng)雙補(bǔ)。資脾扶土，中焦始運(yùn)，水津四布，攝取水谷精微，其中慓悍疾利部分化為衛(wèi)氣，精柔稠厚部分化為營(yíng)氣，營(yíng)氣由五臟六腑調(diào)和勻散，乃入脈中，隨血進(jìn)入肝臟，充養(yǎng)陰血，多選用黨參、太子參、白術(shù)、茯苓等以益氣健脾，酌加神曲、麥芽、雞內(nèi)金等健胃消食以助運(yùn)化，脾胃之氣生，氣血生化皆有源。

3 重視肝腎同調(diào)，滋水涵木

丘和明教授秉承《黃帝內(nèi)經(jīng)》中“腎生骨髓”“水生木”理論[10]，指出肝腎二臟在生理上和病理上都有著千絲萬(wàn)縷的聯(lián)系：其一，腎為先天之精滋育，腎精充足則生骨髓，骨髓堅(jiān)實(shí)則生養(yǎng)肝臟，水木相生，乙癸同源，腎藏精，肝藏血，肝腎精血互資互化，肝血不足會(huì)導(dǎo)致腎精虧損，而腎精不足亦會(huì)導(dǎo)致肝不藏血；其二，肝主疏泄，腎主封藏，一藏一泄，互制互用，肝疏泄有常，腎封藏有度，共同調(diào)控人體氣血津液生化、運(yùn)行及分布；其三，肝腎共處下焦，奇經(jīng)八脈貫走其間，互通互聯(lián)，密不可分，腎陰為諸陰根本，肝陰有賴腎陰充養(yǎng)，以折柔肝之剛悍曲直，一陰一陽(yáng)，水火既濟(jì)，陰陽(yáng)協(xié)調(diào)；這些都深刻揭示了肝腎同調(diào)的理論內(nèi)涵。

臨床上慢性ITP患者病程較長(zhǎng)，病情反復(fù)，病久及腎，先天失養(yǎng)，易致肝腎陰精虧損，特別是年老體弱者，肝腎臟腑精氣虛衰，或年幼患兒，稚陰稚陽(yáng)，腎陰常虛，陰血虧虛與日俱增，導(dǎo)致肝無(wú)血可藏，子盜母氣，水涸木枯?；诖饲鸷兔鹘淌谥赋霰嬷温訧TP須全程謹(jǐn)守“肝腎陰虛，肝不藏血”的病機(jī)特點(diǎn)，選方用藥當(dāng)注重調(diào)補(bǔ)肝腎，滋養(yǎng)肝腎真陰，養(yǎng)陰以止血[11]。正如李中梓《醫(yī)宗必讀·乙癸同源論》言：“東方之木,無(wú)虛不可補(bǔ)，補(bǔ)腎即所以補(bǔ)肝”，水木相生，補(bǔ)肝陰、養(yǎng)肝血即是補(bǔ)腎，補(bǔ)腎則可強(qiáng)骨髓，骨髓充實(shí)又可養(yǎng)肝，故滋水涵木，水滋木益榮，既可切中病機(jī)，防止陰血耗傷太過，又可顧護(hù)先天，培固正氣，改善出血癥狀，維持血小板穩(wěn)定狀態(tài)。

4 驗(yàn)案舉隅

患者，女，26歲，2017年11月28日初診，因“發(fā)現(xiàn)血小板減少11月余”就診，實(shí)驗(yàn)室檢查：血液分析：白細(xì)胞3.92×109/L，紅細(xì)胞1.83×109/L，血紅蛋白65 g/L，血小板32×109/L；骨髓報(bào)告：骨髓增生尚活躍，粒系增生尚活躍，紅系增生尚活躍，全片巨核細(xì)胞未見，血小板散在分布，少見。患者既往經(jīng)予激素治療(具體劑量不詳)，現(xiàn)要求中藥調(diào)理?？滔掳Y見：產(chǎn)后1月，時(shí)有陰道流血，量多，色淡，皮膚無(wú)明顯瘀點(diǎn)瘀斑，胃納一般，無(wú)發(fā)熱惡寒，無(wú)腹痛腹脹等不適，舌淡紅，苔白，脈弦細(xì)。西醫(yī)診斷：免疫性血小板減少性紫癜；中醫(yī)診斷：紫癜病(肝腎陰虛兼腎陽(yáng)不足證)；治以滋陰養(yǎng)血止血，陰陽(yáng)雙補(bǔ)法；處方：淮山15 g、熟地15 g、山茱萸15 g、枸杞子15 g、菟絲子15 g、龜板先煎20 g、鹿角膠6 g、牛膝15 g、仙鶴草15 g、黨參15 g、地稔30 g、補(bǔ)骨脂15 g，14劑，水煎至200 mL，早晚飯后溫服。中成藥：紫癜寧片(每次 1 g，每天3 次，口服 14 天)。平日護(hù)理：忌食生冷、肥甘厚膩之品，避免劇烈運(yùn)動(dòng)，防跌傷，防外感。

2017年12月15日二診：產(chǎn)后50余天，未見明顯陰道流血，未行哺乳，皮膚散在瘀點(diǎn)，便血，心煩，無(wú)發(fā)熱惡寒，無(wú)咳嗽咽痛，無(wú)腹痛等其他不適，納可，眠差，舌淡紅，苔白，脈細(xì)。守上方，去黨參、牛膝、補(bǔ)骨脂，加予丹參15 g、麥冬15 g、酸棗仁20 g，30劑，水煎至200 mL，早晚飯后溫服。中成藥：紫癜寧片(每次 1 g，每天3 次，口服 30 天)。

2018年2月2日三診：未復(fù)診期間自行至當(dāng)?shù)刂兴幍曩?gòu)買原方服藥?，F(xiàn)癥見經(jīng)期經(jīng)量較多，色淡，無(wú)皮膚瘀點(diǎn)、瘀斑，無(wú)便血，無(wú)發(fā)熱惡寒等不適，納眠可，舌淡紅，苔黃白相兼，脈細(xì)。外院血液分析： 紅細(xì)胞3.23×109/L，血紅蛋白93 g/L，血小板105×109/L。守上方，去丹參、麥冬、酸棗仁，加予黨參20 g、當(dāng)歸15 g、甘草6 g，30劑，水煎至200 mL，早晚飯后溫服。

2018年3月6日四診：無(wú)出血征象，無(wú)其他不適，納眠可，舌稍淡，苔黃，脈細(xì)。外院血液分析：紅細(xì)胞90 g/L，血小板95×109/L。予初診原方加當(dāng)歸15 g，30劑，水煎至200 mL，早晚飯后溫服。后隨訪一年，未訴明顯出血，血小板可穩(wěn)定在80～110×109/L，病情穩(wěn)定。

按 本例患者為育齡期女性，以經(jīng)量過多為主要表現(xiàn)，患者初診時(shí)正值產(chǎn)后多虛多瘀時(shí)期，以陰血虧虛為甚，且病程日久，本為肝腎不足，當(dāng)治以益氣滋陰、養(yǎng)血止血、陰陽(yáng)雙補(bǔ)法，其中地黃、山茱萸、山藥補(bǔ)益肝腎，枸杞子補(bǔ)腎填精，龜板、鹿角膠養(yǎng)血滋陰，補(bǔ)骨脂、牛膝溫腎壯陽(yáng)，黨參補(bǔ)中益氣，健脾養(yǎng)血，地稔清熱涼血，化瘀止血。二診時(shí)患者出血癥狀緩解，而見煩躁、眠差，考慮為素有失血為真陰不足，腎水不能滋養(yǎng)心神，心神易動(dòng)，故予丹參、麥冬、酸棗仁養(yǎng)心安神?；颊呷?、四診時(shí)病情穩(wěn)定，血小板波動(dòng)幅度較小，丘老認(rèn)為此時(shí)的用藥應(yīng)兼顧脾胃，故加予黨參、甘草、當(dāng)歸益氣健脾養(yǎng)血收功。