李奇素 惠建萍 劉永剛

我國胃癌的發(fā)病率位于癌癥總體發(fā)病率的第二位，死亡率排第三位，總體5年生存率不及50%[1-2]。手術切除是胃癌根治的主要方式，患者術后出現(xiàn)上腹部飽脹感、惡心、嘔吐、噯氣等，稱為術后胃癱綜合征(postsurgical gastroparesis syndrome，PGS)。PGS是胃癌根治術后的常見并發(fā)癥之一，是一種功能性胃排空障礙，主要表現(xiàn)為非機械性梗阻，發(fā)生率為0.5%～10.0%，常規(guī)治療見效慢，易復發(fā)[3]。中醫(yī)藥治療PGS療效確切，具有較大的優(yōu)勢[4]。

沈舒文教授系陜西省首批名中醫(yī)，博士生導師，第五、六批全國名老中醫(yī)專家學術經(jīng)驗繼承工作指導老師，從事中醫(yī)脾胃病的臨床、科研及教學工作40余年，尤其致力于胃癌及胃癌術后的臨床研究，在胃癌術后方面創(chuàng)新的治療方法，積累了較為豐富的臨床經(jīng)驗。筆者總結沈教授診治PGS的臨床思路，整理經(jīng)驗如下。

1 沈舒文教授認為PGS關鍵病機為脾虛濁蘊、毒瘀交阻

PGS歸屬于中醫(yī)“胃反”“痞滿”“胃脘痛”等范疇。手術改變了胃的生理解剖結構，術后放化療對殘胃生理功能造成影響，導致脾胃氣機失調(diào)，發(fā)為本病。《齊有堂醫(yī)案·卷二》中言：“血入于營，津行于胃，皆藉脾中之陽，而為傳布周流，茍脾氣衰乏，其所生之血，傳布不盡者，停蓄膈中，不能復行經(jīng)絡，而為敗濁?！盤GS患者脾陽、脾氣受損，精微不能輸送，停聚胃中，困于經(jīng)絡，形成敗濁。脾氣久不繼，敗濁不散，蘊聚成濁邪，日久脾虛不運，形成脾虛濁蘊。《證治準繩·痰飲》中言：“痰之生，由于脾氣不足，不能輸精于肺，而瘀已成焉者也?！逼馓撊?，不能升清，津液失于運化，水液濕濁蘊聚為痰。而胃為五臟之本，胃絡受損，受納腐熟功能下降，水谷停聚，結而為痰。二者皆可導致痰阻經(jīng)絡，阻礙血行，日久則血脈不利，致使血脈瘀阻。痰滯氣，瘀滯絡，邪盛為毒，痰瘀毒三者膠著發(fā)為癌。術后毒邪未清，痰瘀毒損傷胃絡，邪毒頑惡難解，病勢纏綿，遷延難愈。《雜病源流犀燭》中載：“痰之為物，流動不測，故其為害，上至巔頂，下至涌泉，隨氣升降，周身內(nèi)外皆到，五臟六腑俱有?！庇忠蛱刀咀吒Z流注，廣布彌散，邪氣四達，促進了胃癌的復發(fā)和轉移。癌瘤消耗氣陰，損傷臟腑，或因日久正氣匱乏，臟腑虛損，痰瘀毒交結，虛實交錯，正氣衰敗，邪氣攻伐，易擾及他臟，形成“虛損生積，積生虛損”的復雜病機狀態(tài)。

2 PGS治療原則以“補”“潤”為其旨要

PGS病機是脾虛濁蘊、毒瘀交阻，其基本特征為滯損交加[5]。胃以通降為主，PGS患者脘腹痞滿、惡心嘔吐，因其胃氣虛弱，胃通降功能受阻，虛則氣機不暢，亦如氣滯、氣逆之象。當代醫(yī)家以脾胃虛弱為胃癌術后的基本病機，并進行辨證論治，積累了大量的臨床經(jīng)驗。劉沈林教授認為胃癌的術后病機責之脾失健運，治當補益脾胃，從“運脾”著手[6]。沈舒文教授認為PGS術后雖應按照虛則補之治療，但不是一味的補脾，應當以“通補為主，守補為輔”。通補者，通其滯而補其虛，通其滯便可以上運下達，恢復胃納降、脾升運的效果，納運相得，升降相因。PGS見胃脘脹滿，此時以通為補，選用枳殼、半夏、甘松通導胃氣；胃氣郁滯，呃逆、噯氣頻頻，選用蘇梗、郁金、佛手和降胃氣；噯腐吞酸者，用炒枳殼、炒萊菔子清導食滯。PGS患者術后邪毒未能盡散，毒邪滯于胃中，陽明燥土合毒邪易化熱傷陰，消耗津液，故胃陰損傷，潤燥失常。因此PGS患者常有表現(xiàn)為嘈雜不舒，胃脘隱隱灼痛，口燥咽干。劉嘉湘教授提出益氣養(yǎng)陰法辨治胃癌術后，益氣養(yǎng)陰法即益脾臟之氣以健脾利濕，養(yǎng)胃腑之陰以清臟腑之熱[7]。施麗婕醫(yī)師認為胃癌術后伴有口燥咽干、舌紅少苔主要責之于脾陰虧虛，脾陰虧虛為主導，胃陰虧虛為病理基礎，強調(diào)從滋陰養(yǎng)脾論治[8]。沈教授認為治療胃病應效法葉天士養(yǎng)胃陰的思想，強調(diào)“陽明胃腑以潤為降”，格外注意胃陰的顧護?！恫痪蛹ぞ砣分醒裕骸疤摀p之人多為陰火所灼，津液不足，筋、脈、皮、骨皆無所養(yǎng)，而精神日漸羸弱，百病叢生也。今以芳香甘平之品，培補中宮而不燥其津液，雖曰理脾，實則健胃?！惫噬蚪淌谏朴谟帽舛埂Ⅺ湺?、石斛、沙參為主要藥物滋陰益胃，潤燥降胃。麥冬色黃白，脈絡貫心，恰合胃之形象，升降濡潤之中兼具開通之力，為陽明之體用藥。北沙參為補陰圣藥，陰者所以守中者也，氣寒益陰，所以補中。若見口干、舌紅少津者，則配伍旋覆花、代赭石滋潤胃陰、潤降胃氣以納谷；若見煩躁難安、潮熱盜汗者，配伍玉竹、百合以養(yǎng)陰通降、寧心安神。

3 遵循以補為主，以通為用，以化為存的治療思路

3.1 運用補脾和胃之法恢復中焦斡旋功能

脾升胃降的基礎是中氣健旺，中氣健旺賴于谷氣的滋養(yǎng)。補脾和胃是胃癌術后治療的基礎原則，很多中醫(yī)學者也對補脾和胃進行了大量的論述。劉德山[9]認為胃癌術后本虛標實，進展期胃癌術后患者屬于正虛邪存，應扶正祛邪，當以扶正健脾為主?！渡鼾S遺書·卷二》：“中氣實則空，空則上通下達?！惫葰鉃槲镔|基礎，中氣為功能表現(xiàn)。PGS谷氣乏源，中氣漸衰，中焦斡旋不利，脾郁胃滯，運化不及，表現(xiàn)上腹部飽脹不適、痞滿。沈教授認為治療之要在于健實中氣同時更要助運氣，以防中宮壅滯，痞塞不行。為補脾和胃，恢復中焦斡旋的功能，沈教授自擬補土調(diào)氣方加減，方藥如下：白術30 g、茯苓15 g、黨參15 g、沉香10 g、砂仁后下6 g、枳實10 g、蘇梗10 g、炒山藥20 g、炒白芍15 g、炒谷芽20 g、炙甘草6 g。該方以四君子湯為基本化裁而成，研究發(fā)現(xiàn)四君子湯可促進患者胃腸動力的恢復，增強免疫效果顯著[10]。方中重劑量白術以培補中宮，補中氣而運脾胃，推揚谷氣，有助于脾胃氣機舒展。茯苓甘淡溫和而健脾益胃，助運而氣機下泄，則有助于和降中焦之氣逆。黨參甘平，補中益氣而不滯膩。沉香溫中止嘔，降中焦之逆氣。砂仁辛香而行中焦之滯氣，溫散醒脾而止噦定吐。枳實清香能行氣，破結實，消脹滿，散胸中之痞結。蘇梗降氣消痰以止嘔，如《藥品化義》云：“蘇梗，能使郁滯上下宣行，凡順氣諸品，惟此純良?！鄙剿幯a脾益氣而性柔，以免行氣之品燥傷脾胃陰津。中焦虛損者易招致肝木橫犯，故以炒白芍柔肝平肝，以防肝氣犯脾。谷芽氣味清香醒脾，健胃消食，如《本經(jīng)逢原》載：“谷芽，啟脾進食，寬中消谷，而能補中，不似麥芽之克削也。”炙甘草調(diào)氣建中。全方發(fā)揮培補中焦、調(diào)運脾胃、降逆止嘔的功效。若伴有面浮肢腫者，加扁豆10 g、薏苡仁30 g；伴心下痞悶而痛者，加半夏10 g、生姜10 g；伴腹瀉、腹痛者加肉蔻3 g、吳茱萸10 g；伴全身乏力者，加炙黃芪30 g。

3.2 通暢氣機要以散瘀去濕為切入點

3.2.1 散瘀解毒通經(jīng)絡 胃癌的發(fā)生來源于毒瘀痰交阻，毒瘀痰交阻的前提即為氣機郁滯。氣機通達是一切臟腑功能運動的基礎，氣機郁滯即津液滯澀，煉津為痰，血凝為瘀，瘀結成毒，痰瘀毒阻礙氣機。當代醫(yī)家陸拯認為胃癌術后狀態(tài)責之胃氣虛、毒邪蘊，包括寒毒、熱毒、濕毒、痰毒、瘀毒等，提出益胃解毒法，即扶正保胃氣，并靈活應用解毒之法[11]。沈教授認為胃癌術后雖然占位病灶被切除，瘤體已去，瘀毒內(nèi)結狀態(tài)仍存在，有形瘀毒內(nèi)邪阻滯，致使氣機壅郁，而氣機阻滯與瘀毒內(nèi)阻形成惡性循環(huán)，沈教授主張“破結內(nèi)邪壅郁”，以理氣消導、解毒散瘀為治療法則，破解內(nèi)結，氣機調(diào)暢，瘀毒自消。沈教授一般選用藤梨根、蛇莓、半枝蓮、枸橘、黃藥子等清熱解毒之品。PGS患者癌毒未肅清，重用抗癌藥解其毒而抗其邪，破結解毒，毒瘀并治。藤梨根清熱解毒，清瘀毒之邪，化痰祛濕，消痰濕。研究表明藤梨根具有抗腫瘤的作用，且取其清熱解毒，化痰散結的功效。痰是腫瘤的周邊環(huán)境，也可以稱為痰飲微環(huán)境，藤梨根可以調(diào)控與痰飲微環(huán)境相關的蛋白通路而防治腫瘤[12]。蛇莓涼血止血、散瘀消腫，能抑制實體腫瘤生長、阻滯細胞周期，且能制止癌瘤浸潤轉移[13]。黃藥子涼血降火，解血毒，消癭氣，化痰散結，可痰瘀同治，配合清熱解毒可痰毒兼治，配合行氣則可破氣下痰。枸橘下氣消痰，破癥結痃癖，散流結，胸膈痰滯。破氣散結要與解毒化瘀進行配伍，PGS患者體內(nèi)毒邪未散，正氣未復不耐攻伐，故給予小劑量持續(xù)解毒化瘀消癌瘤。

3.2.2 通滯祛濕暢氣機 《雜病源流犀燭·卷四》中言：“濕由水氣，病則壅，壅則傷氣，氣虛而不運，必腹脹，胃痛，腸鳴，飧瀉，食不化……皆脾經(jīng)病也，治之者，務使三焦之氣流轉和通，土健而運，不憂其濕而水氣不得病之矣。”PGS患者脾失健運，水濕困脾，引起運水谷和運水濕功能皆受損。運水谷受損引起腹?jié)M、腹脹，運水濕受損引起水液停、濕濁內(nèi)生。且水濕停滯易釀生痰飲，痰食痞塞，化為毒瘀，停滯中焦，毒瘀之邪無所出，以至于嘔吐、惡心。脾為生痰之源，脾土不運，濕邪生痰，痰濕交結，濕性黏濁，難以祛除，故PGS病情纏綿，難以治愈。運化是升清的前提，沈教授倡導“以香治濕”，尤以芳香燥濕之藥為首沖，如草果、藿香、蒼術、佩蘭、砂仁。兼惡心用香薷，無惡心用藿香，舌苔白膩可用草果，口中有甜味可用佩蘭。但此類藥物燥烈傷陰，不宜大劑量及長久服用。沈教授化濕喜蒼術、白術同用，蒼白術化濕濁，舒展氣機。蒼術補氣運脾，兼善祛濕，以治氣虛而兼濕痰者；白術補氣健脾，味甘溫而質滋柔潤，調(diào)和脾土。

3.3 同時兼顧補虛與通滯，以化為存

水谷精微全靠脾的轉化，化為氣血，濡養(yǎng)臟腑。隨著PGS的發(fā)生和進展，脾臟受損，水谷精微無法納受入胃，進而無法被脾臟轉化，氣血乏源，四肢百骸皆失于滋養(yǎng)。PGS脾臟虛損，無以化生精微。氣為血母，氣能行血，脾陽受損，脾氣阻滯，氣滯血瘀，壅滯血脈不利，發(fā)為瘀血?，F(xiàn)代醫(yī)家楊少山認為胃癌術后清除毒邪是關鍵，采用截斷扭轉之法，廓清余毒，散瘀消積，防止胃癌的復發(fā)和轉移[14]。脾統(tǒng)血，不使血溢于脈外，脾氣乏源，血液失統(tǒng)，溢出脈外，日久形成瘀血。總之，脾氣不足，氣血均不利，無以為繼，甚則瘀滯。沈教授認為治療上應以“化”為“存”，主在脾臟的“化”生水谷精微，才能“存”氣血。脾化生，才能后源有繼，“化”是“存”的先導，“存”是“化”的延伸。沈教授基于PGS上腹部飽脹不適、疲乏、惡心干嘔、舌淡紅、苔白膩、脈細等一系列表現(xiàn)，以參苓白術散、異功散、補中益氣湯健脾為先，恢復脾臟化生的主要功能，再配伍仙鶴草以扶助正氣、存氣血。后期配伍當歸，使干血去而新血生，且當歸具有補血活血之用，補而不滯，化存相濟。若因脾胃虛損，胃氣上逆伴有反酸、惡心、燒灼，若伴幽門螺桿菌感染者，可能進一步發(fā)展成胃潰瘍，因潰瘍面潰破出血，則癥狀加重，且預后不良。沈教授選用烏貝散制酸止痛，其中烏賊骨收斂制酸，止痛止血，保護胃黏膜，浙貝母清熱散結，軟堅化痰，臣藥白芨，收斂止血，形成黏液層，保護胃黏膜?，F(xiàn)代藥理研究表明烏賊骨中含有的鈣鹽可以中和胃酸，促進潰瘍面的炎癥吸收，烏賊骨、浙貝母中含有的膠質和有機物可以促進潰瘍面形成保護膜，進一步愈合[15]。烏貝散聯(lián)合西藥治療胃潰瘍效果較好，還具有根除幽門螺桿菌的作用，有效抑制幽門螺桿菌的復發(fā)[16]。總之，以補虛兼顧通滯，脾臟有所化生，故而存氣血、養(yǎng)氣陰，以助正氣，抵御邪氣，靈活應對。

4 驗案舉隅

患者，男，75歲。患者4月前在當?shù)啬橙揍t(yī)院診斷為進展期胃癌，行胃癌根治術，術后化療2個療程。近1個月納差，強進食則嘔吐，肢體軟弱無力，動則氣短自汗，頭暈目眩，胃脘脹痛?，F(xiàn)形消肉脫，舌淡，苔白滑，脈沉細無力。CT顯示：胃竇原位癌浸潤肝轉移。血常規(guī)：紅細胞：2.6×1012/L，血紅蛋白：80 g/L，白細胞：3.1×109/L。中醫(yī)診斷：積聚，虛勞；西醫(yī)診斷：胃癌術后肝轉移。治以補虛益氣、潤燥納食為法。方藥：黃芪30 g、黨參10 g、鹿茸粉沖服5 g、當歸12 g、麥冬12 g、五味子15 g、法半夏12 g、白術12 g、枳殼15 g、佛手12 g、硇砂研沖3 g、鱉甲先煎20 g、砂仁后下5 g、焦三仙各15 g、北沙參15 g、炙甘草6 g。12劑，每日1劑，水煎早晚分服。

二診：服藥后仍有嘔吐，胃脘稍感脹滿，乏力肢冷，納差。考慮脾胃虛寒，上述方藥加高良姜12 g、香附10 g、丁香4 g、莪術15 g。7劑，每日1劑，水煎早晚分服。

三診：服藥后諸不適癥狀皆有好轉，現(xiàn)胃脘仍脹滿有涼感，惡心，嘔吐，乏力，腿軟。上方去黃芪、丁香、益智仁，加蛇莓20 g、半枝蓮30 g，改鱉甲先煎15 g，加炮穿山甲研沖5 g、枸橘10 g。7劑，每日1劑，水煎早晚分服。

按 老年患者，行胃癌根治術后，中焦虛損，脾胃失養(yǎng)，殘胃無法腐熟，運化失調(diào)，故見胃脘脹痛、不思飲食、進食則嘔、肢軟無力、頭昏目眩等一系列癥狀。脾胃虛弱是本病的中心病理環(huán)節(jié)，治療重在補虛益氣，通降氣機，潤燥納食，組方以當歸補血湯合生脈散化裁?？紤]胃癌術后毒瘀交阻病理狀態(tài)，加半枝蓮抗癌解毒破結、蛇莓散瘀通絡，體現(xiàn)養(yǎng)陰益氣、潤降和解毒散結并用，以潤為降而開結滯。全方體現(xiàn)以補為主、以通為用、以化為存的重要思想。