陸珊珊 林寒梅 羅敏升 盧素杰 甘子晴

經(jīng)行頭痛是指婦女每遇經(jīng)期或行經(jīng)前后，出現(xiàn)以頭痛為主要癥狀，經(jīng)后輒止者[1]。西醫(yī)上本病歸屬于經(jīng)前期綜合征范疇，主要特點(diǎn)為周期性反復(fù)出現(xiàn)[2]，治療主要以對(duì)癥治療為主，輔以調(diào)整生活狀態(tài)和心理治療，目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的治療方案[3]。許多女性在經(jīng)前期、經(jīng)期均受頭痛之困擾，影響工作生活。筆者團(tuán)隊(duì)運(yùn)用氣血津液辨證結(jié)合經(jīng)絡(luò)辨證，從整體觀念出發(fā)，在中醫(yī)治療經(jīng)行頭痛上取得了確切的治療效果。經(jīng)行頭痛首當(dāng)明辨虛實(shí)，虛則補(bǔ)之，實(shí)則泄之；其次明辨經(jīng)絡(luò)，從陽明、太陽、少陽、厥陰等經(jīng)絡(luò)引藥入經(jīng)，事半功倍；最后當(dāng)結(jié)合月經(jīng)周期順應(yīng)陰陽變化因勢(shì)利導(dǎo)。

1 從氣血論治經(jīng)行頭痛

許多醫(yī)家對(duì)本病的病因病機(jī)及治療也各執(zhí)己見，羅志娟教授[4]認(rèn)為，經(jīng)行頭痛多因氣血失調(diào)，沖氣上逆所致，治療上注重調(diào)理氣血，平?jīng)_安沖。王希浩主任[5]指出：經(jīng)行頭痛基本病機(jī)為肝腎陰血虧虛、肝陽上亢、血瘀脈絡(luò)，常以滋補(bǔ)肝腎、平肝潛陽、化瘀通絡(luò)為治法。李靈芝[6]認(rèn)為經(jīng)行頭痛病機(jī)可總結(jié)為以肝腎虧虛、氣血不足為本，血瘀、肝火、痰濕為標(biāo)，辨證治之?！端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論篇》有云：“五臟之道，皆出于經(jīng)隧，以行氣血，血?dú)獠缓停俨∽兓??！笨梢姳静】偠灾煌馓搶?shí)兩端，虛者多以血虛為主，實(shí)者多以肝火、痰濕、血瘀為要。

筆者團(tuán)隊(duì)認(rèn)為，氣血與經(jīng)行頭痛關(guān)系密切，女子以血為本，以氣為用，氣血不和是本病的發(fā)病因素，當(dāng)首先明辨虛實(shí)。女子多因情志內(nèi)傷，肝疏泄失常，氣機(jī)不宣，血行不暢，抑或產(chǎn)后多瘀，瘀血阻滯頭部經(jīng)絡(luò)，氣滯、血瘀相互為病，而見經(jīng)行頭痛，此為“不通則痛”；女子行經(jīng)期或經(jīng)后期，精血下注于沖任，陰血不足，血不上榮腦竅，故見經(jīng)行頭痛，為“不榮則痛”。氣血兩者關(guān)系并不是一成不變的，雖有虛實(shí)之分，但可相互影響，如肝郁可橫犯脾胃，致后天運(yùn)化失職，氣血生化乏源成虛；若氣虛無力推動(dòng)血液運(yùn)行，亦可致瘀血阻絡(luò)。

1.1 疏其壅塞，令其上下無礙

朱震亨曰：“氣血沖和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉?！迸忧橹静粫骋灾赂螝忖鲇?，然血因氣積，而導(dǎo)致瘀血留滯經(jīng)絡(luò)；抑或外傷跌撲、女子產(chǎn)后多瘀，瘀血阻滯經(jīng)絡(luò)，以致氣的運(yùn)行受阻，二者互為因果。肝主沖任之血，既能調(diào)節(jié)十二經(jīng)脈血?dú)獗椴既?，又能按時(shí)疏泄于胞宮，保證女子月經(jīng)正常來潮。女子經(jīng)期，氣血下注胞宮，肝疏泄太過，沖氣偏旺，夾氣血上擾頭部，氣血凝滯頭部經(jīng)絡(luò)，而致“不通則痛”?；颊叱１憩F(xiàn)為經(jīng)前頭痛，脹痛或刺痛為主，月經(jīng)周期前后不定或月經(jīng)后期，經(jīng)血夾血塊，色暗，經(jīng)前乳房脹痛等。儲(chǔ)繼軍[7]認(rèn)為經(jīng)行頭痛當(dāng)明辨虛實(shí)，經(jīng)前期以實(shí)證為主，多以血瘀為主，尤其對(duì)于病程較長(zhǎng)的患者，認(rèn)為“久病入絡(luò)”“久病多瘀”，治療當(dāng)注重調(diào)和沖任氣血，疏肝理氣活血。王嘉琪[8]予自擬清肝活血湯治療氣滯血瘀型經(jīng)行頭痛，能夠有效改善經(jīng)行頭痛癥狀。陳建[9]認(rèn)為經(jīng)行頭痛多因氣機(jī)郁滯，瘀血內(nèi)阻陽絡(luò)不通，根據(jù)其臨床經(jīng)驗(yàn)，自擬芎芷逍遙散，用于治療肝氣郁結(jié)之經(jīng)行頭痛取得良好的臨床效果。張曉甦[10]認(rèn)為肝郁血瘀是經(jīng)行頭痛的基本病機(jī)，治療上重用活血疏肝之品，引經(jīng)用藥?？梢姼麽t(yī)家在治療實(shí)證經(jīng)行頭痛時(shí)均重視行氣活血。

結(jié)合各醫(yī)家經(jīng)驗(yàn)，筆者團(tuán)隊(duì)認(rèn)為無論是氣滯致瘀還是因瘀致氣滯，均以行氣活血，化瘀止痛為法，氣行則血自行，血暢則氣亦通。此外，當(dāng)加少許風(fēng)藥搜風(fēng)通絡(luò)，風(fēng)藥既可作為藥引，引藥上行治療頭痛，又可助氣行，以達(dá)調(diào)節(jié)全身氣血之效。如川芎、白芷、羌活、防風(fēng)等，上達(dá)病所，搜剔經(jīng)絡(luò)，用力寡而獲效捷也。若女子久病入絡(luò)，經(jīng)行頭痛遷延不愈，瘀血較明顯者可加少許蟲藥搜風(fēng)通絡(luò)，如蜈蚣、地龍、水蛭、全蝎等，攻邪走竄之力較強(qiáng)。但蟲類藥、風(fēng)藥辛散，易耗傷正氣，氣虛陰虧者慎用。筆者自擬行氣通瘀止痛湯加減以疏其壅塞，上使頭部通而不痛，下使經(jīng)血通而不澀。本方在桃紅四物湯基礎(chǔ)上減去熟地，加入柴胡、香附、丹參、郁金、乳香、沒藥、元胡、牛膝、防風(fēng)、益母草組成。方中柴胡、防風(fēng)均為風(fēng)藥，清揚(yáng)向上，女子經(jīng)期氣血驟變，易感外邪，防風(fēng)祛風(fēng)解表，且柴胡又能疏肝理氣；香附疏肝解郁，調(diào)經(jīng)止痛；郁金行氣活血止痛；川芎活血行氣止痛，可上行頭目，為治療頭痛要藥，為血中氣藥；《本草綱目》有云：“延胡索，能行血中氣滯，氣中血滯，專治一身上下諸痛?！薄夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》記載：“乳香、沒藥二藥并用，為宣通臟腑、流通經(jīng)絡(luò)之要藥……雖為開通之品，不至耗傷氣血，誠(chéng)良藥也?！备误w陰用陽，單純理氣活血之品恐耗氣傷血，白芍滋陰養(yǎng)血以柔肝止痛；配伍當(dāng)歸養(yǎng)血活血，使補(bǔ)中有行；丹參為活血調(diào)經(jīng)止痛要藥；桃仁、紅花、益母草活血調(diào)經(jīng)；牛膝既能活血化瘀，又能引頭部氣血下行?，F(xiàn)代研究表明，延胡索、乳香、沒藥具有鎮(zhèn)痛作用，丹參能夠改善腦部血管微循環(huán)，對(duì)于治療頭痛有很好的療效。此外還應(yīng)注重心理疏導(dǎo)，使患者舒緩情緒，保持健康生活方式[11-13]。

1.2 虛則補(bǔ)之，重視先后天之本

婦女因經(jīng)、孕、產(chǎn)、乳等以致其“數(shù)脫血”，氣隨血脫；患者先天不足、房事不節(jié)導(dǎo)致腎氣虧耗，抑或嗜食肥甘厚味、飲食不節(jié)，耗傷脾氣，氣不生血。經(jīng)期氣血下溢胞宮排出，氣血虧耗，不能上榮頭部，以致“不榮則痛”。其表現(xiàn)可見經(jīng)期或經(jīng)后期頭部呈持續(xù)性隱痛，月經(jīng)后期，月經(jīng)量少色淡?！鹅`樞》中云：“中焦受氣取汁，變化而赤是謂血。”脾為胃行其津液，運(yùn)化水谷精微，為氣血生化之源、后天之本；腎者主藏精，精血相生，為先天之本，先天之精需要后天水谷的滋養(yǎng)，后天運(yùn)化水谷功能亦依賴先天的資助與調(diào)節(jié)，二者相互作用。劉卉[14]用八珍湯加減治療經(jīng)行頭痛取得良好的療效，認(rèn)為其基本病機(jī)為血虛。黃珊珊[15]認(rèn)為本病基本病機(jī)為氣血、陰精不足，經(jīng)前期予僵蟬二黃散，經(jīng)后期予八珍湯加減治療經(jīng)行頭痛，能明顯緩解患者癥狀。蘇昭丞[16]予加味壽胎丸治療氣血虧虛型經(jīng)行頭痛。以上醫(yī)家的治療經(jīng)驗(yàn)體現(xiàn)了虛則補(bǔ)之的治療原則。

筆者團(tuán)隊(duì)在繼承各醫(yī)家學(xué)術(shù)思想的同時(shí)，亦有自己的發(fā)揮。氣血虧虛當(dāng)以補(bǔ)氣為主，佐以補(bǔ)血之品，同時(shí)還應(yīng)顧護(hù)脾腎以益氣血，治以益氣補(bǔ)血止痛為法，自擬氣血雙補(bǔ)方。本方在當(dāng)歸芍藥散基礎(chǔ)上加黨參、黃芪、阿膠、山藥、枸杞子、菟絲子、黃精。方中重用黃芪、黨參、白術(shù)，歸脾經(jīng)，以大補(bǔ)后天之脾氣，以益生血之源；脾虛易生痰濕，茯苓、澤瀉利水滲濕；枸杞子、菟絲子、黃精益腎養(yǎng)陰以護(hù)先天；山藥歸脾腎二經(jīng)，補(bǔ)脾益氣，補(bǔ)腎澀精；熟地、白芍、阿膠滋陰養(yǎng)血。研究發(fā)現(xiàn)，阿膠中的甘氨酸可通過調(diào)節(jié)血清鐵促進(jìn)血紅蛋白的生成，從而達(dá)到補(bǔ)血作用；又予川芎、當(dāng)歸補(bǔ)血活血，為血中氣藥，使補(bǔ)而不滯[17]。

2 從經(jīng)絡(luò)論治經(jīng)行頭痛

頭為諸陽之會(huì)，手足三陽經(jīng)在頭面部相交接，足厥陰經(jīng)與督脈會(huì)于巔頂?！耙?jīng)報(bào)使”理論充分考慮經(jīng)絡(luò)循行走向，應(yīng)用引經(jīng)藥直達(dá)病所，藥力專宏。足陽明胃經(jīng)沿發(fā)際線到額顱部，故前額連及眉棱骨部位頭痛當(dāng)從陽明論治，可加入葛根、白芷、知母、升麻等藥物。足少陽膽經(jīng)從額角部到耳后，其分支又從耳后到耳中，故偏頭痛當(dāng)從少陽論治，可適當(dāng)加入柴胡、黃芩等藥物。足太陽膀胱經(jīng)的直行經(jīng)脈從顱內(nèi)淺出到枕項(xiàng)部，故后枕連及項(xiàng)背痛當(dāng)從太陽論治，可加入羌活、蔓荊子、川芎等藥物。足厥陰肝經(jīng)與督脈在頭頂處相交接，故巔頂頭痛當(dāng)從厥陰論治，可酌情加入藁本、吳茱萸。

3 從月經(jīng)周期分期論

《傅青主女科·調(diào)經(jīng)》有云“經(jīng)水出諸腎”，月經(jīng)的產(chǎn)生依賴于“腎—天癸—沖任—胞宮”的調(diào)節(jié)，氣血陰陽變化是月經(jīng)周期變化的表現(xiàn)形式。經(jīng)行頭痛亦屬于月經(jīng)病范疇，治療本病當(dāng)順應(yīng)其氣血盈虧、陰陽消長(zhǎng)的變化規(guī)律，經(jīng)前期以助陽為主，行經(jīng)期以通調(diào)為要，經(jīng)后期以滋陰為重，經(jīng)間期以調(diào)和為貴，分期論治，順勢(shì)調(diào)治。

3.1 經(jīng)前期以助陽為主

經(jīng)前期相當(dāng)于西醫(yī)上黃體期，此時(shí)胞宮氣血充盈，陽長(zhǎng)陰消，陰盛陽長(zhǎng)至重陽狀態(tài)，治療上貴在助陽，助陽并不是單純補(bǔ)陽，而是要使陽氣鼓動(dòng)起來，常予淫羊藿、仙靈脾、仙茅、黨參、黃芪、補(bǔ)骨脂、杜仲、鎖陽等助腎陽，并佐以少許活血化瘀藥物，如桃仁、紅花、當(dāng)歸、川芎使經(jīng)血順利排出。

3.2 行經(jīng)期以通調(diào)為要

此期為重陽必陰階段，陽氣的重陽狀態(tài)因陰血下泄而建立新的陰陽動(dòng)態(tài)平衡，此時(shí)胞宮宜泄而不藏[18]。治療上通因通用，促進(jìn)經(jīng)血排出，推陳致新，活血藥物使用應(yīng)得當(dāng)，力度不足恐瘀血?dú)埩?，舊血不去，新血難生，不通則痛；或力度過大易耗傷氣血，不榮則痛。處方常用當(dāng)歸、川芎、雞血藤、益母草、丹參、赤芍等藥物養(yǎng)血活血。

3.3 經(jīng)后期以滋陰為重

此期相當(dāng)于西醫(yī)上的卵泡期，此時(shí)血?？仗?，陰長(zhǎng)陽消，治療上應(yīng)滋陰養(yǎng)血，固本培元，以促進(jìn)子宮內(nèi)膜修復(fù)及卵泡發(fā)育。處方常加入四物湯、首烏、山藥、女貞子、旱蓮草、沙參、麥冬。

3.4 經(jīng)間期以調(diào)和為貴

此期相當(dāng)于西醫(yī)上排卵期，此時(shí)重陰轉(zhuǎn)陽，氤氳之時(shí)，陰精充盛，陽氣鼓動(dòng)，治療上應(yīng)使陰陽調(diào)和，促進(jìn)成熟卵子排出，處方常加入菟絲子、黃精、枸杞子、紫河車等藥物益腎填精，兼少許王不留行、路路通、丹參、皂角刺、雞血藤、桃仁以活血促排。

4 病案舉隅

患者，33歲， 2019年9月14日初診，主訴：經(jīng)期頭痛2年余，訴平素月經(jīng)3～5天/30～40天，末次月經(jīng)：2019年8月16日，月經(jīng)量少，色淡，夾少許血塊。近半年余每逢經(jīng)期頭部隱痛不適，以額部為主，白帶正常，孕2產(chǎn)2，納寐尚可，二便調(diào)。行頭顱CT未見明顯異常，舌淡，苔薄白，脈沉細(xì)。中醫(yī)診斷：經(jīng)行頭痛(氣血虧虛證)；西醫(yī)診斷：經(jīng)前期綜合征。治以氣血雙補(bǔ)方加減，處方：黨參20 g、黃芪20 g、山藥15 g、枸杞子15 g、黃精15 g、雞血藤15 g、白術(shù)10 g、當(dāng)歸10 g、熟地10 g、川芎10 g、白芍10 g、蔓荊子10 g、白芷10 g、仙靈脾10 g、鎖陽10 g，7劑，早晚飯后溫服。

二診(2019年9月21日)：病史同前，末次月經(jīng)：2019年9月19日。服藥后經(jīng)期頭痛較前緩解，經(jīng)量較前稍多，仍?shī)A少許血塊，納寐可，二便調(diào)。舌暗淡，苔薄白，脈滑細(xì)。予上方減枸杞、仙靈脾、鎖陽、熟地、黃精，加用桃仁6 g、紅花6 g、益母草15 g、丹參10 g，7劑，用法同前。

三診(2019年9月28日)：末次月經(jīng)：2019年9月19日，月經(jīng)持續(xù)5天干凈，頭痛癥狀好轉(zhuǎn)，舌淡紅，苔薄白，脈沉細(xì)。守9月14日方減仙靈脾、鎖陽、雞血藤，加阿膠10 g、何首烏10 g，7劑。

四診(2019年10月7日)：末次月經(jīng)：2019年9月19日，無特殊不適，納寐可，二便正常。舌淡，苔薄白，脈沉滑。予氣血雙補(bǔ)方加減，擬方如下：黨參20 g、黃芪20 g、枸杞子15 g、黃精15 g、山藥15 g、雞血藤15 g、白術(shù)10 g、當(dāng)歸10 g、熟地10 g、川芎10 g、王不留行10 g、路路通10 g、丹參10 g、皂角刺10 g，10劑，早晚飯后溫服。

此法治療連續(xù)3個(gè)月經(jīng)周期，經(jīng)期頭痛癥狀已消失，經(jīng)量較前增多，藥后隨訪3月，患者上癥無再發(fā)。

按 患者因經(jīng)期頭痛2年余就診，經(jīng)量較少，周期延遲，結(jié)合舌脈象，可辨證為氣血虧虛證。氣血同治，擬氣血并補(bǔ)方加減，初診時(shí)為經(jīng)前期，故在益氣補(bǔ)血同時(shí)予仙靈脾、鎖陽助陽之品，而患者以前額部隱痛為主，當(dāng)從陽明治之，故予蔓荊子、白芷引經(jīng)入藥。二診患者為行經(jīng)期，當(dāng)減去助陽之品，原方以益氣補(bǔ)血為主，加入桃仁、紅花、益母草、丹參等活血化瘀藥，致使經(jīng)血順勢(shì)下行，又不致活血太過耗傷經(jīng)血，標(biāo)本兼顧。三診為經(jīng)后期，血?？仗?，故在初診處方上減去鎖陽、仙靈脾，加入阿膠、首烏補(bǔ)血。四診為經(jīng)間期，氤氳之時(shí)，故予氣血并補(bǔ)方加減，佐以王不留行、路路通、丹參、皂角刺等活血化瘀之品，促進(jìn)卵細(xì)胞排出。

5 小結(jié)

經(jīng)行頭痛的病機(jī)不外“不通則痛” “不榮則痛”，團(tuán)隊(duì)根據(jù)經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，認(rèn)為治療經(jīng)行頭痛主要從三方面著手。首先，從氣血論治其虛實(shí)，實(shí)證當(dāng)以疏肝理氣，活血化瘀為主，予自擬行氣通瘀止痛湯為基本方，虛證以益氣補(bǔ)血為主，予自擬氣血并補(bǔ)方為基礎(chǔ)方；其次，還應(yīng)結(jié)合患者頭痛部位進(jìn)行經(jīng)絡(luò)辨證，引經(jīng)報(bào)使，以達(dá)事半功倍的效果；最后，月經(jīng)的周期性是氣血盈虧、陰陽消長(zhǎng)規(guī)律性演變的體現(xiàn)，應(yīng)結(jié)合月經(jīng)周期氣血陰陽的變化分期論治，辨證詳明，隨證治之。