患者參與患者安全管理的實施現狀分析與對策

孫紅 顧銀燕 俞穎 常蕓 孫紅霞 秦蘊新

患者參與患者安全作為患者的基本權利，在患者的診療、護理、康復中逐步得到充分的重視[1-3]。我國近年的“中國患者安全目標”亦注重“鼓勵患者參與患者安全管理”[4]，但醫(yī)患雙方對患者參與患者安全的影響與感知各異，給臨床實施造成諸多困難，有礙患者參與的行為與醫(yī)患溝通，不利于患者參與患者安全管理目標的實施[5]。WHO 亦指出，尚缺乏設計良好、尤其缺乏基于患者自身的患者參與患者安全相關研究[6-8]。葉旭春等[5]、朱琴等[4]學者針對患者參與患者安全的實施與評價體系的建立予以質性研究，構建了包括“決策性、照護性、訴求性”3 個策略，然而患者參與患者安全，仍面臨個體因素、社會環(huán)境、組織環(huán)境等因素。如何盡快提升患者參與患者安全是醫(yī)院安全管理的重要任務。

1 現階段推進患者參與患者安全管理時面臨的困難

1.1 患者參與患者安全管理推進受患者年齡、性別、文化程度、健康素養(yǎng)的影響

患者的年齡、性別、文化程度直接影響其在患者安全參與過程中的主動性[9-12]。目前，本院住院患者中，60 歲以上的患者占全部住院患者≥51%?；颊叩慕】邓仞B(yǎng)尚處于較低水平，影響了患者參與醫(yī)療決策和照護計劃的能力和意愿，部分男性及少數民族群體患者更偏向于以醫(yī)生為主導的模式[13]。

1.2 患者參與患者安全管理推進受患者病情、住院時間、診治歷程的影響

診療過程中，有的患者因疾病嚴重程度、自理能力缺陷、治療后的活動及休息狀態(tài)，以及各種帶管、檢查等因素，導致不能主動參與到患者安全管理中。他們在患者參與患者安全管理中的主體作用，不能得到及時有效地發(fā)揮。甚至，在部分失去自主意識、自主判斷、行為能力的患者已不能參與任何有關患者安全的策略中，完全需由醫(yī)護人員給予主動的實施安全管理，成為患者安全管理互動中的主體。

1.3 患者參與患者安全管理推進受護理人員安全意識、安全文化影響

有些初級職稱的醫(yī)護人員因自身經驗和技能的缺乏，可能會減少對患者參與的支持[14]?；颊邊⑴c患者安全管理過程中，護理人員與患者及家屬的互動方式、時機、內容尚缺乏專項的培訓與學習，他們在患者參與決策的各個階段不能很好地與患者保持互動，臨床應用與實施受到阻礙[10,15]。

2 現階段患者參與患者安全管理推進的方法與策略

2.1 實施由“護士主導”的照護性患者參與

2.1.1 評估患者的年齡、病情、文化程度等，了解患者參與患者安全的能力 在入院24 內對患者的年齡、病情危重程度、文化程度、健康素養(yǎng)進行評估，了解患者的知識水平與參與能力。針對患者的參與能力，護理人員作為安全管理的責任人，作為參與溝通中的主體，實施由“護士主導”的患者參與患者安全。

2.1.2 “護士主導”患者參與患者安全的住院全程 把握患者參與患者安全的內容與時機，在患者入院時、操作前后、服藥前后、檢查前后、手術前后、治療前后及出院前予以護患溝通，不同時間指導參與，包括護理項目、核查內容、作用及目的、注意事項等。急診患者及不能有效參與的患者，與其家屬或照護者進行溝通，幫助其理解參與照護的目的和意義。在照護過程中，增加互動環(huán)節(jié)，支持參與患者安全，鼓勵患者或家屬、照護者提出疑問，予以溝通及互動。

2.2 護理人員主導患者參與患者安全的意識培養(yǎng)

創(chuàng)建醫(yī)院護理安全文化氛圍，鼓勵護理人員主導患者參與患者安全管理。增加各項護理過程中鼓勵患者參與的環(huán)節(jié)，并納入核查和質量考核。每月通報院內護理安全不良事件，鼓勵護理人員在照護過程中，積極支持患者參與，主導患者參與安全過程的實施，不斷探索、促進患者主動參與患者安全的主動意識及方法。鼓勵科室在護理不良事件討論時，增加患者參與意識、參與程度、參與時機、參與效果的環(huán)節(jié)討論，對護理人員主導患者參與患者安全的行為及事件予以表揚，鼓勵護理人員持續(xù)主動支持患者參與照顧過程中的查對、準備、知曉、詢問、反饋。

2.3 提高護理人員對不良事件成因的感知

對行業(yè)內發(fā)生的護理有關安全不良事件給予高度關注，幫助護理人員克服慣性思維，查找護理工作中的隱患，從他人的安全事件中分析患者在事件中的參與程度，找出改進方案，從而將患者參與患者的意識內化為實際工作中主導行動，主動尋求更好的患者參與患者安全的策略與方法。將科室護理人員在患者參與患者安全中的意識與措施作為安全質量評價文化的內涵之一，改進并完善朱琴等[4]在患者安全質量評價指標體系構建中，患者作為主體的實施困難。

3 結果

3.1 護理人員對“護士主導”患者參與照護性患者參與安全管理的意識提高

護理人員了解護士的支持與鼓勵對患者參與患者安全的重要性。護理人員主動鼓勵患者參與患者安全，提高了患者參與患者安全的覆蓋面，發(fā)揮了主導作用。

3.2 患者的“照護性參與患者安全”程度提升

近5 年護理安全不良事件發(fā)生率逐年降低，2016 年發(fā)生率0.68%；2017 年發(fā)生率0.63%；2018年發(fā)生率0.61%；2019 年發(fā)生率0.60%；2020 年發(fā)生率0.54%。

4 討論

隨著“以患者為中心”理念的不斷深化，以及對患者安全管理架構及評價指標研究的不斷深入，患者參與患者安全管理在醫(yī)療機構得到廣泛重視與多專科、多環(huán)節(jié)、多途徑的推進。護士與住院患者的密切、長時、頻繁的接觸，與作為多項診療的實施主體，決定了護士對患者參與患者安全的意識與促進程度直接影響了患者參與患者安全的可能性。如朱琴等[4]在患者參與患者安全質量評價指標體系的構建中確定的患者參與患者安全質量評價指標體系構成中可以看到，患者參與患者安全管理目標的推進與實施，必須依賴“醫(yī)護人員”為主導，在葉旭春等構建的包括“決策性、照護性、訴求性”3個參與策略中，應由護理人員對患者參與照護性患者安全策略負責。

《三級綜合醫(yī)院評審標準》中有關患者參與患者安全的2 條評審標準，即“針對患者疾病診療，為患者及其近親屬提供相關的健康知識教育，協助患者對診療方案做出正確的選擇”和“主動邀請患者參與醫(yī)療安全活動，如身份識別、手術部位確認、藥物使用等”。這要求我們在當前的醫(yī)療環(huán)境、醫(yī)患關系、患者的健康素養(yǎng)、文化水平及參與意愿現狀下，亟待強化由“護士主導”患者參與患者安全，持續(xù)鼓勵并發(fā)揮護士的主觀能動性，以發(fā)揮其患者安全最后一道壁壘的堅實作用。同時，在“護士主導”患者參與照護性患者安全過程中，進一步研究患者參與的認識、意愿、影響因素及行為機制等[5,16-20]，推進患者參與患者安全的標準化管理相關研究。

本研究為開展患者參與患者安全標準化管理作了進一步臨床實施的相關研究，但尚未全面把握醫(yī)療機構患者參與患者安全工作開展所需的支持[4]，在照護性參與策略中發(fā)揮了“護士主導”的作用，為患者參與患者安全的標準化管理設計了護理實施的細節(jié)，促進了醫(yī)院患者參與患者安全工作的有效開展，進一步提升了醫(yī)療護理質量，減少了照護過程中護理不良事件的發(fā)生。

在患者參與患者安全管理推進中將會努力圍繞“信任、信息、溝通、支持”4 個原因要素，圍繞“醫(yī)生主導決策性患者參與”“護士主導照護性患者參與”“職能科室主導訴求性參與”3個維度，進行分層、分責、分步地推進患者參與患者安全管理的全面落實。因此，“護士主導的患者參與患者安全”是現階段必須首先推進的患者安全策略之一。