多發(fā)傷合并創(chuàng)傷性膈疝患者的護(hù)理1 例

鄧春蕾

作者單位: 430000 湖北省武漢市,華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院

多發(fā)傷是由同一致傷因素引起的兩個(gè)或兩個(gè)以上解剖部位的損傷，其中一處損傷即使單獨(dú)存在也可能危及生命[1]。創(chuàng)傷性膈疝是胸腹部遭受嚴(yán)重創(chuàng)傷導(dǎo)致膈肌破裂，腹腔內(nèi)臟器穿過膈肌破口部位進(jìn)入胸腔，引起呼吸、循環(huán)及消化系統(tǒng)功能障礙等，病死率高達(dá)30%[2]。2020 年10 月30 日我科收治1例多發(fā)傷合并創(chuàng)傷性膈疝的患者，經(jīng)過手術(shù)治療及精細(xì)化護(hù)理，患者轉(zhuǎn)歸良好。

1 病例介紹

患者黃某，女，29 歲，2020 年10 月29 日凌晨3:00 左右乘坐小轎車時(shí)車輛撞擊樹木致全身多處傷，感前胸、腰背部及雙側(cè)大腿根部疼痛，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行相關(guān)檢查后來我院。胸部CT 提示胸12 椎體骨折，雙側(cè)多發(fā)肋骨骨折，雙側(cè)胸腔積液。腹部CT提示肝包膜下積血積液，左腎挫傷，盆腔積液。 急診以多發(fā)傷，即胸部閉合性損傷：雙側(cè)多發(fā)肋骨骨折、雙側(cè)胸腔積液；閉合性腹部損傷；肝挫傷、腎挫傷、膈疝;脊柱骨折：胸12 椎體骨折收入院?；颊呱裰厩宄?，格拉斯哥評(píng)分（GCS）15 分，體溫36.3 ℃，脈搏 119 次 /min，呼吸 25 次 /min， 血壓104/56 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），動(dòng)脈血氧飽和度（SpO2）95%。胸廓擠壓征（+），腹平軟，下腹壓痛，無反跳痛。脊柱無畸形，無壓痛。骨盆擠壓征（-），骨盆分離試驗(yàn)（-）。雙下肢肌力0 級(jí)，感覺正常。

2 臨床表現(xiàn)與治療過程

創(chuàng)傷性膈疝臨床表現(xiàn)多樣，缺乏特征性，容易遺漏或謬診。若搶救不及時(shí)，易發(fā)生嵌頓、壞死等嚴(yán)重并發(fā)癥，危及患者生命[3]。入院后應(yīng)詳細(xì)詢問受傷史、受傷機(jī)制及演變過程。若患者出現(xiàn)腹部癥狀，體征表現(xiàn)為下胸部損傷，或者出現(xiàn)以胸部癥狀、體征為表現(xiàn)的上腹部損傷，需警惕創(chuàng)傷性膈疝的可能[4]。觀察呼吸的幅度、深淺，有無氣促、發(fā)紺、咳嗽、咳痰等，還應(yīng)觀察腹痛的性質(zhì)、強(qiáng)度及持續(xù)時(shí)間，有無嘔吐等癥狀。在未明確診斷前慎用鎮(zhèn)痛藥，以免掩蓋癥狀。創(chuàng)傷性膈疝 CT 表現(xiàn)為: 膈肌增厚形態(tài)不規(guī)則，膈面升高或假膈面，胸腔內(nèi)出現(xiàn)腸管影像。該患者胸腹主動(dòng)脈血管成像可見右腎上腺不均勻增粗，右腎、腎上腺下移，升結(jié)腸、結(jié)腸肝曲位于右腎外上緣，提示膈疝形成。結(jié)合病史及查體可明確診斷。

入院后收監(jiān)護(hù)室予抗休克、鎮(zhèn)痛支持治療。10月31 日患者SpO2下降至85%，予氣管插管，呼吸機(jī)輔助呼吸。床邊B 超提示肝右動(dòng)脈破裂出血，行經(jīng)皮動(dòng)脈栓塞術(shù)，并緊急行“剖腹探查+開胸探查+膈肌修補(bǔ)+肋骨骨折內(nèi)固定+大網(wǎng)膜切除+心包修補(bǔ)+胸椎骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)”，術(shù)后予抗炎、補(bǔ)液等對(duì)癥治療。11 月7 日脫呼吸機(jī)，予高壓氧、針灸、關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練（PT）等康復(fù)治療?；颊邆谟狭己?，雙下肢肌力4 級(jí)，12 月26 日轉(zhuǎn)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院。

3 護(hù)理

3.1 預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）

VAP 是一種肺實(shí)質(zhì)性炎癥，主要是接受機(jī)械通氣治療48 h 后或機(jī)械通氣結(jié)束拔除氣管插管48 h內(nèi)發(fā)生的肺炎[5]。 10 月31 日19 時(shí)10 分患者SpO2下降至85%，心率134 次 /min，張口呼吸,聽診右側(cè)呼吸音消失。立即調(diào)節(jié)氧流量至15 L/min ，呼吸困難仍不能緩解。急查動(dòng)脈血?dú)馐狙醴謮海≒aO2）51 mmHg,二氧化碳分壓(PaCO2)56 mmHg，協(xié)助醫(yī)生床邊行氣管插管接呼吸機(jī)輔助呼吸，呼吸機(jī)模式為容量控制同步間歇指令通氣（SIMV）模式,潮氣量430 ml,氧濃度80%,呼吸頻率14 次/min，患者SpO2升至99%。遵醫(yī)囑使用抗生素，氣管插管期間每日行口腔護(hù)理3 次?；颊呷?cè)臥位，床頭抬高45°，頭偏向一側(cè)，以減少誤吸的風(fēng)險(xiǎn)。行口腔護(hù)理前檢查氣管插管的氣囊壓力，維持在25～30 cmH2O。確定氣管插管的深度，即氣管插管至門齒的距離，一般為22～24 cm，由2 名護(hù)士配合行口腔護(hù)理，1 名護(hù)士負(fù)責(zé)固定插管，另1 名護(hù)士用帶負(fù)壓吸引的牙刷清洗患者口腔。固定插管的護(hù)士負(fù)責(zé)觀察患者的生命體征，如有異常立即停止操作。清潔完后再次檢查氣囊的壓力及插管的深度，確保與操作前一致并妥善固定。呼吸機(jī)吸入端濕化溫度在36～37 ℃， 能使吸入的氣體快速達(dá)到水蒸氣飽和狀態(tài)，降低呼吸道痰液的黏稠度，有利于患者咳痰，避免形成痰痂[6]。每日評(píng)估患者的意識(shí)狀態(tài)及氧合情況，盡早拔管。

3.2 管道護(hù)理

術(shù)后留置胃管、胸腔引流管、脾窩引流管、膈下引流管、背部切口引流管、尿管等，正確標(biāo)識(shí)、妥善固定、保持通暢。更換管路時(shí)注意無菌原則，準(zhǔn)確記錄引流液的顏色、性狀及量。患者外出檢查時(shí)，雙鉗夾閉引流管。盡早拔出留置尿管，預(yù)防尿路感染[7]。

3.3 鎮(zhèn)痛護(hù)理

數(shù)字評(píng)分法（NRS）是將一條直線分成10 段，0 表示沒有疼痛，10 表示最痛,患者根據(jù)自我感受選擇其中的一個(gè)數(shù)字代表疼痛的程度[8]。本例患者給予生理鹽水50 ml+地佐辛注射液10 mg 持續(xù)泵入，NRS 評(píng)分由4 分降為1 分，患者可安靜休息?；颊唛_始康復(fù)治療后訴下肢肌肉酸痛，NRS 評(píng)分1分，給予普瑞巴林膠囊75 mg，每天2 次口服。指導(dǎo)患者通過聽音樂、冥想、轉(zhuǎn)移注意力等非藥物方法鎮(zhèn)痛，患者可安靜入睡。

3.4 飲食護(hù)理

患者肛門排氣前予胃腸減壓，減輕吻合口張力，給予必需氨基酸、脂肪乳等腸外營養(yǎng)?；颊?1 月9日肛門排氣后予200 ml 溫水鼻飼管注入，患者未訴不適。予瑞代500 ml 經(jīng)鼻飼管注入，給予腸道益菌劑雙歧桿菌三聯(lián)活菌散及促胃動(dòng)力藥。予乳果糖口服液每日30ml 口服，必要時(shí)使用開塞露，保持大便通暢?；謴?fù)正常飲食后鼓勵(lì)患者少量多餐，床上活動(dòng)，預(yù)防便秘。

3.5 預(yù)防下肢靜脈血栓

下肢靜脈血栓 (DVT) 形成與血流緩慢、血液淤滯及高凝狀態(tài)等相關(guān)，是術(shù)后及長期臥床患者的常見并發(fā)癥[9]。DVT 后栓子脫落極易誘發(fā)肺栓塞（PTE）等嚴(yán)重并發(fā)癥，危及患者生命安全[10]。Caprini 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型是以證據(jù)為基礎(chǔ)、基于臨床經(jīng)驗(yàn)的一種簡單、高效、實(shí)用的靜脈血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具[11]。根據(jù)Caprini 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表，患者血栓風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)為高危，將基礎(chǔ)預(yù)防、物理預(yù)防、藥物預(yù)防措施相結(jié)合，鼓勵(lì)患者每日飲水2500 ml 以上?；颊卟〕梯^長，申請(qǐng)中心靜脈置管，保護(hù)血管，避免反復(fù)穿刺。肢體護(hù)理：用軟枕將患者下肢墊高20°～30°，每2 h 協(xié)助患者翻身1 次。穿彈力襪，同時(shí)給予神經(jīng)肌肉電刺激及氣壓泵治療，指導(dǎo)家屬進(jìn)行腓腸肌按摩及下肢被動(dòng)運(yùn)動(dòng)等。予利伐沙班片10 mg，每日口服1 次?；颊咴谠浩陂g未發(fā)生下肢靜脈血栓。

3.6 循序漸進(jìn)式康復(fù)護(hù)理

患者臥床時(shí)間久，容易導(dǎo)致肺炎、廢用性肌萎縮、壓力性損傷等一系列并發(fā)癥。循序漸進(jìn)式康復(fù)護(hù)理打破傳統(tǒng)被動(dòng)的護(hù)理形式，樹立主動(dòng)護(hù)理服務(wù)理念，將患者的護(hù)理需求放在首位，站在患者的角度，切實(shí)維護(hù)患者的利益，幫助患者解決問題[12]。指導(dǎo)患者脫離呼吸機(jī)后開始進(jìn)行腹式呼吸及有效咳嗽的鍛煉，幫助肺復(fù)張。指導(dǎo)患者進(jìn)行踝關(guān)節(jié)主動(dòng)背伸、拓曲和旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)及股四頭肌收縮訓(xùn)練。予高壓氧治療及床邊關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，患者由入院時(shí)雙下肢肌力0 級(jí)恢復(fù)到4 級(jí),指導(dǎo)患者出院后繼續(xù)堅(jiān)持康復(fù)鍛煉，以最大程度地恢復(fù)自理能力。

總之，創(chuàng)傷性膈疝若得不到及時(shí)救治，病死率極高。因此準(zhǔn)確診斷、及時(shí)手術(shù)是治療關(guān)鍵，精細(xì)護(hù)理能為患者提供良好的轉(zhuǎn)歸。