曾琪烽 吳彬 溫彬斌 陸小嬌 管慧嫻 陳艷彬 蔣菲菲 陳維芳 易娜

社會(huì)進(jìn)步和經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展、以及人們生活方式的改變?cè)斐商悄虿』疾∪藬?shù)逐年劇增，預(yù)計(jì)到 2045年全球糖尿病患病率將增至10.9%[1]。糖尿病及其并發(fā)癥給我國(guó)乃至全球帶來(lái)巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，預(yù)計(jì)到 2030年全球用于糖尿病相關(guān)的衛(wèi)生費(fèi)用支出將增至8250億美元[2],糖尿病人群中2型糖尿?。═2DM）占90%以上[3]，目前尚不可治愈，有效控制血糖尤為重要。如果長(zhǎng)期血糖控制不良，可導(dǎo)致糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病腎病、糖尿病大血管病變等不可逆性并發(fā)癥[4],而良好的自我管理能夠有效控制血糖、預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生，但大多數(shù)糖尿病患者的自我管理水平不高[5-7]。因此，提高T2DM患者的自我管理水平對(duì)減輕糖尿病引發(fā)的并發(fā)癥及危害尤為重要。近年來(lái)，T2DM患者自我管理主要研究?jī)?nèi)容有相關(guān)因素、教育干預(yù)、健康效應(yīng)等，本文就其進(jìn)行綜述，并對(duì)未來(lái)研究方向進(jìn)行展望。

1 T2DM患者自我管理的影響因素

1.1 臨床和社會(huì)人口學(xué)變量

Ausili等[8]應(yīng)用多中心觀察性橫斷面研究法考察意大利T2DM患者臨床和社會(huì)人口學(xué)變量與自我管理的相關(guān)性，使用糖尿病自我管理量表(SCODI)對(duì)自我管理維持、監(jiān)測(cè)、管理和自信心進(jìn)行測(cè)量發(fā)現(xiàn)，大部分受試者的自我管理維持與自我管理信心較高，能夠滿足自我管理需要；自我管理維持與自我管理信心相關(guān)；男性患者自我管理監(jiān)測(cè)水平較低；患病年限短的患者自我管理信心較低；男性、低齡、收入少、有工作、缺少糖尿病教育、自我管理信心低的患者，自我管理水平較低；較低的自我管理信心與糖尿病患病時(shí)間小于10年和至少有一種合并癥有關(guān)。Kav等[9]對(duì)土耳其T2DM患者的研究支持“臨床和社會(huì)人口學(xué)變量與自我管理具有相關(guān)性”，1/3參與者有抑郁癥狀；獨(dú)居、失業(yè)患者的血糖水平較高；年齡、教育程度、社會(huì)支持、糖尿病并發(fā)癥、糖化血紅蛋白水平和接受過(guò)糖尿病教育與自我管理活動(dòng)呈正相關(guān)。Jafarian-Amirkhizi等[10]對(duì)伊朗T2DM患者臨床和社會(huì)人口學(xué)變量與自我管理相關(guān)性研究發(fā)現(xiàn)，老年、文化水平較低和社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位較低的T2DM患者，血糖控制不佳、藥物依從性較差、自我管理不足、藥物治療不當(dāng)、醫(yī)療檢查和檢測(cè)不足。Eknithiset等[11]在對(duì)50～70歲的老年T2DM患者進(jìn)行自我管理相關(guān)因素研究中發(fā)現(xiàn)，血糖控制存在性別、從事工作和知識(shí)水平的差異。Bonger等[12]應(yīng)用Logistic回歸法評(píng)價(jià)T2DM患者自我管理行為的相關(guān)因素發(fā)現(xiàn)，失業(yè)患者自我血糖監(jiān)測(cè)的可能性是商人的2.4倍；接受過(guò)初等教育患者進(jìn)行血糖自我監(jiān)測(cè)的可能性比接受高等教育患者低70%；40～49歲患者堅(jiān)持服藥的可能性比60～76歲患者高11倍。Jannoo等[13]在馬來(lái)西亞的研究發(fā)現(xiàn)，種族與自我管理行為和藥物依從性相關(guān)，馬來(lái)西亞患者比印度患者血糖測(cè)試自我管理行為較低。Radwan 等[14]的研究表明，女性患者的自我管理水平高于男性。但Boonsatean等[15]研究結(jié)果顯示，性別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能因調(diào)查的區(qū)域性或種族間差異導(dǎo)致。Luciani等[16]研究發(fā)現(xiàn)，不同人類價(jià)值觀可以影響T2DM患者自我管理。張慧君等[17]通過(guò)多重線性回歸分析得出，情緒狀況、文化水平、系統(tǒng)化健康教育為動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)下T2DM患者自我管理能力的獨(dú)立影響因素。這些結(jié)果提示，臨床在進(jìn)行疾病健康教育指導(dǎo)時(shí)，應(yīng)綜合患者多方面因素進(jìn)行個(gè)性化指導(dǎo)。

大多數(shù)T2DM患者合并有多種慢性疾病。Aga等[18]以T2DM合并心力衰竭患者為研究對(duì)象發(fā)現(xiàn)，2個(gè)以上合并癥、高中以上學(xué)歷、非裔美國(guó)人正向預(yù)測(cè)運(yùn)動(dòng)、自我監(jiān)測(cè)血糖和足部護(hù)理行為；使用醛固酮抑制劑預(yù)示較差的運(yùn)動(dòng)表現(xiàn)；較高的查爾森合并指數(shù)得分預(yù)示較差的自我監(jiān)測(cè)血糖；飲食加藥物治療和血脂異常預(yù)示較差的足部護(hù)理，T2DM合并心力衰竭患者有更復(fù)雜的護(hù)理需求，因此，需要進(jìn)行綜合自我管理才能取得更好的護(hù)理效果。Zhu等[19]以成人T2DM患者為研究對(duì)象發(fā)現(xiàn)，主觀睡眠障礙和日間嗜睡是糖尿病患者自我管理的預(yù)測(cè)因素，當(dāng)使用客觀睡眠參數(shù)時(shí)，覺醒次數(shù)也預(yù)測(cè)了自我管理、疲勞和日間嗜睡，表明主觀睡眠障礙和夜間頻繁醒來(lái)與成年T2DM患者自我管理情況惡化有關(guān),提示護(hù)理人員需要全面評(píng)估T2DM患者睡眠質(zhì)量，需要考慮將睡眠教育納入咨詢或教育課程。

1.2 心理因素

1.2.1 自我效能在T2DM患者自我管理與心理因素的相關(guān)性研究中，自我效能是研究較多的變量。自我效能是指?jìng)€(gè)體對(duì)自己是否有能力完成某一行為所進(jìn)行的推測(cè)與判斷。Kav等[9]對(duì)土耳其T2DM患者的研究發(fā)現(xiàn)，自我效能感與自我管理活動(dòng)呈正相關(guān)。D'Souza等[20]實(shí)證研究結(jié)果表明，血糖控制不良的成年人T2DM自我效能感和自我管理行為較差，血糖控制影響糖尿病患者的飲食、運(yùn)動(dòng)、藥物治療、足部護(hù)理效果和行為。Amelia[21]的實(shí)證研究表明，自我效能感是T2DM患者自我管理行為的預(yù)測(cè)因子。范潤(rùn)萍等[22]的研究證明，自我效能在社會(huì)支持與自我管理之間起部分中介作用,建議醫(yī)護(hù)人員應(yīng)注意加強(qiáng)T2DM患者的社會(huì)支持系統(tǒng),提高其自我效能水平,進(jìn)而促進(jìn)糖尿病患者的自我管理和健康結(jié)局。以上研究均表明，作為可以改變的變量自我效能與T2DM患者自我管理正相關(guān)，提高患者自我效能感將有助于改善自我管理行為。因此，在制訂T2DM患者教育干預(yù)措施時(shí)需要考慮這一因素。

1.2.2 認(rèn)知評(píng)價(jià)認(rèn)知評(píng)價(jià)是研究自我管理與心理因素相關(guān)性的指標(biāo)，認(rèn)知評(píng)價(jià)的結(jié)果影響個(gè)人行為。Shibayama等[23]對(duì)T2DM患者疾病感知與自我管理之間關(guān)系進(jìn)行研究，通過(guò)聚類分析發(fā)現(xiàn)，患者對(duì)疾病感知有3類，即有能力控制、自我譴責(zé)、無(wú)能力控制。其中，感覺自己有能力控制疾病的患者嚴(yán)格遵守一般飲食、水果蔬菜攝入和運(yùn)動(dòng)鍛煉，血糖控制效果最好；其次是自我譴責(zé)患者，無(wú)能力控制患者依從性最差。

T2DM患者對(duì)疾病意義的認(rèn)知評(píng)價(jià)與自我管理行為具有相關(guān)性。Williams等[24]的研究揭示這一假設(shè)，應(yīng)用5因素疾病意義問(wèn)卷（MIQ）對(duì)T2DM患者的疾病意義、糖尿病知識(shí)、自我管理理解和自我管理行為之間的關(guān)系進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)糖尿病自我管理理解和飲食依從性與疾病意義影響較?。簧朴诮鉀Q問(wèn)題與壓力程度及承諾改變負(fù)相關(guān)；糖尿病知識(shí)與疾病意義不相關(guān)。該研究表明T2DM患者對(duì)疾病意義的認(rèn)知評(píng)價(jià)與自我管理正相關(guān)，認(rèn)知評(píng)價(jià)可以幫助解釋自我管理和行為的差異，認(rèn)識(shí)這些差異有助于制訂更有效和更加個(gè)性化的自我管理教育計(jì)劃。

T2DM患者與認(rèn)知功能的某些指標(biāo)表現(xiàn)較差有關(guān)。Gatlin等[25]以中老年T2DM患者為研究對(duì)象，試圖揭示認(rèn)知功能指標(biāo)工作記憶和執(zhí)行功能與自我管理之間的關(guān)系，該研究發(fā)現(xiàn)，工作記憶與T2DM嚴(yán)重程度的所有指標(biāo)相關(guān)，其中與健康狀況呈正相關(guān)，與合并癥數(shù)量和處方藥數(shù)量呈負(fù)相關(guān)；執(zhí)行功能與T2DM嚴(yán)重程度所有指標(biāo)相關(guān)，其中與健康狀況呈負(fù)相關(guān)，與合并癥數(shù)量和處方藥數(shù)量呈正相關(guān)；自我管理指標(biāo)血糖控制水平與工作記憶呈負(fù)相關(guān)，與執(zhí)行功能呈正相關(guān)；用來(lái)評(píng)價(jià)認(rèn)知功能的主管面試得分（executive interview）在T2DM嚴(yán)重程度和血糖控制水平之間起著完全中介效應(yīng)。這項(xiàng)研究為T2DM嚴(yán)重程度、工作記憶、執(zhí)行功能與自我管理之間的關(guān)系提供了初步證據(jù)。

1.2.3 共同應(yīng)對(duì)適應(yīng)慢性病的挑戰(zhàn)不僅會(huì)影響患者，還會(huì)影響患者的社交網(wǎng)絡(luò)成員，尤其是配偶。應(yīng)對(duì)慢性疾病的其中一種人際關(guān)系是共同應(yīng)對(duì)（communal coping），即當(dāng)一個(gè)問(wèn)題被認(rèn)為是共同的，夫妻雙方合作來(lái)解決這個(gè)問(wèn)題。Zajdel等[26]的研究試圖確定共同應(yīng)對(duì)是否與情緒和自我管理行為具有關(guān)聯(lián)性，檢驗(yàn)這種關(guān)聯(lián)性潛在的機(jī)制，研究情感反應(yīng)在這種關(guān)聯(lián)性中的作用。該研究應(yīng)用多水平模型（multilevel modeling）分析共同應(yīng)對(duì)與情緒和自我管理之間的關(guān)系，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，患者共同應(yīng)對(duì)與抑郁情緒和憤怒情緒呈負(fù)相關(guān)，與快樂(lè)情緒呈正相關(guān)；配偶共同應(yīng)對(duì)與快樂(lè)情緒呈正相關(guān)；共同應(yīng)對(duì)與健康飲食和藥物依從性呈正相關(guān)；配偶共同應(yīng)對(duì)與藥物依從性呈正相關(guān)；情感反應(yīng)在共同應(yīng)對(duì)與情緒之間起著部分中介效應(yīng),在共同應(yīng)對(duì)與自我管理之間并不存在中介效應(yīng),共同應(yīng)對(duì)可以幫助患者和配偶從心理上適應(yīng)疾病，增強(qiáng)患者的自我管理行為。

1.2.4 抑郁抑郁是T2DM患者的常見合并癥。研究表明，重度抑郁癥與糖尿病患者自我管理行為的減少有關(guān)。與沒(méi)有抑郁癥狀的患者相比，閾下抑郁（subthreshold depression）患者的功能受損更大、生活質(zhì)量更差、使用衛(wèi)生服務(wù)的次數(shù)更多。雖然閾下抑郁影響自我管理行為，但閾下抑郁與糖尿病患者自我管理行為之間的關(guān)系尚未得到系統(tǒng)的綜述。Shrestha等[27]根據(jù)《2015年系統(tǒng)回顧和meta分析方案優(yōu)選報(bào)告項(xiàng)目指南》(PRISMA-P-2015)，系統(tǒng)綜述了閾下抑郁和成年T2DM患者自我管理行為之間的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)閾下抑郁是成人T2DM患者常見的合并癥，影響患者身體活動(dòng)、飲食、血糖監(jiān)測(cè)和足部護(hù)理等自我管理行為,治療中需要整合閾下抑郁篩查，有效管理患者閾下抑郁,可以增強(qiáng)自我管理行為，從而更好地控制血糖。

1.2.5 動(dòng)機(jī)Amelia[21]應(yīng)用結(jié)構(gòu)方程模型分析發(fā)現(xiàn)，T2DM患者自我管理行為的構(gòu)成因素均是自我管理行為的預(yù)測(cè)因子。自我管理行為模式包括知識(shí)、態(tài)度、溝通、資金、家庭支持、動(dòng)機(jī)和自我效能感，其中動(dòng)機(jī)是T2DM患者自我管理行為最重要的預(yù)測(cè)因子。

2 T2DM患者自我管理干預(yù)

2.1 教育干預(yù)

Bukhsh等[28]應(yīng)用meta分析法，評(píng)價(jià)藥師主導(dǎo)的教育干預(yù)對(duì)T2DM患者自我管理活動(dòng)和糖化血紅蛋白水平的影響，發(fā)現(xiàn)這種干預(yù)措施對(duì)糖化血紅蛋白水平和自我管理實(shí)踐（血糖監(jiān)測(cè)、足部護(hù)理）具有正向作用。Lundberg等[29]應(yīng)用半結(jié)構(gòu)化焦點(diǎn)小組訪談法進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)糖尿病賦權(quán)教育干預(yù)能夠改善T2DM患者自我管理的結(jié)果，但是飲食問(wèn)題、經(jīng)濟(jì)困難、不正確的知識(shí)和誤導(dǎo)的信念影響自我管理管理行為。Moura等[30]對(duì)T2DM患者每周進(jìn)行1次60 min的教育干預(yù)，收集糖尿病患者問(wèn)卷，比較教育干預(yù)前后患者堅(jiān)持自我管理情況。發(fā)現(xiàn)干預(yù)后，患者更好地進(jìn)行自我管理活動(dòng)，提升最明顯的是“穿鞋前檢查鞋內(nèi)”，效果最差的是“按建議注射胰島素”，可見教育干預(yù)可以促進(jìn)患者自我管理行為，提升健康素養(yǎng)。Lee等[31]利用連續(xù)血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果，研究模式管理（pattern managemen,PM）糖尿病教育對(duì)T2DM患者自我管理行為和自我效能感的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，PM教育組與傳統(tǒng)糖尿病教育組的自我效能感程度存在差異，PM教育干預(yù)措施改善了患者的生活習(xí)慣，對(duì)患者自我管理行為和自我效能感具有正向作用。Aminuddin等[32]應(yīng)用meta分析法，研究基于智能手機(jī)的自我管理干預(yù)措施對(duì)成年人T2DM患者的干預(yù)效果，發(fā)現(xiàn)這種干預(yù)措施對(duì)T2DM患者的自我管理活動(dòng)、自我效能感和健康相關(guān)生活質(zhì)量均有正向影響。

2.2 干預(yù)障礙因素

Lafontaine等[33]通過(guò)文獻(xiàn)綜述法，根據(jù)自我管理整合模式（self-care integration mode）的4個(gè)階段以及與個(gè)人生活環(huán)境相關(guān)的4個(gè)因素，提出了應(yīng)用自我管理整合模式干預(yù)T2DM患者所遇到的困難。該研究表明，在應(yīng)用自我管理整合模式時(shí)，護(hù)士要充分考慮患者可能遇到的困難，在對(duì)患者有更好理解的情況下進(jìn)行干預(yù)，根據(jù)每個(gè)確定的困難來(lái)支持患者。Hushie[34]通過(guò)深度訪談和非參與性現(xiàn)場(chǎng)觀察法研究T2DM患者自我管理干預(yù)的不利因素，發(fā)現(xiàn)不利因素主要有4個(gè)方面：咨詢過(guò)程和情景（錯(cuò)過(guò)隨訪預(yù)約、不接受診斷）；推薦的食物和飲食方案（改變飲食習(xí)慣、不喜歡推薦飲食）；社交(社交干擾飲食方案，家庭成員偏離患者飲食目標(biāo))；恐懼(不向家人透露病情，假裝健康)，改善自我管理需要綜合干預(yù)，包括針對(duì)患者特殊需求進(jìn)行個(gè)性化飲食教育、指導(dǎo)患者如何在社交場(chǎng)合和家庭成員之間管理飲食、提供心理健康支持。

2.3 合并慢性疾病的干預(yù)

大多數(shù)T2DM患者合并多種慢性疾病，影響其自我管理能力，而糖尿病自我管理行為指南僅針對(duì)特定疾病，很少關(guān)注其他合并癥管理。識(shí)別影響自我管理的合并癥對(duì)提高臨床治療效果至關(guān)重要。有一種理論將合并癥分成與糖尿病的病理生理路徑和護(hù)理目標(biāo)一致的合并癥，稱為糖尿病一致性合并癥（diabetes-concordant），另一類是與糖尿病的病理生理路徑和護(hù)理目標(biāo)不一致的合并癥，稱為糖尿病不一致性合并癥（diabetes-discordant）。Aga等[35]系統(tǒng)綜述了與糖尿病一致性合并癥和糖尿病不一致性合并癥對(duì)自我管理行為的影響，通過(guò)批判性評(píng)估工具(JBI-CAT)和定量研究質(zhì)量評(píng)估工具(QATQS)評(píng)估證據(jù)的質(zhì)量和等級(jí)，將符合標(biāo)準(zhǔn)的證據(jù)納入研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，最常見的糖尿病一致性合并癥是高血壓，而最常見的糖尿病不一致性合并癥是抑郁癥。糖尿病一致性合并癥，如高血壓、高脂血癥、視網(wǎng)膜病變和心力衰竭等，對(duì)糖尿病自我管理行為的影響是復(fù)雜的；糖尿病一致性合并癥是否能夠改善自我管理，證據(jù)依然不足；糖尿病不一致性合并癥對(duì)T2DM患者自我管理行為更加有害。

3 自我管理與健康效應(yīng)

Sina等[36]將自我管理障礙分為教育障礙、生理障礙、心理障礙、社會(huì)障礙和制度障礙5種類型，應(yīng)用Logistic回歸法，研究自我管理障礙與T2DM并發(fā)癥的相關(guān)性，結(jié)果顯示，生理障礙(OR=3.3)、制度障礙(OR=1.6)、心理障礙(OR=1.3)與糖尿病并發(fā)癥相關(guān)；在亞類別中，合并癥(OR=4.8)、經(jīng)濟(jì)困難(OR=1.7）、缺少服務(wù)(OR=2.0)、認(rèn)為其他人護(hù)理承擔(dān)更多的經(jīng)濟(jì)責(zé)任(OR=1.6)、無(wú)法獲得糖尿病服務(wù)(OR=1.3)、對(duì)糖尿病感到擔(dān)憂(OR=1.5)和缺乏鍛煉(OR=1.4)與糖尿病并發(fā)癥不相關(guān)，糖尿病并發(fā)癥患者比無(wú)并發(fā)癥患者自我管理障礙更常見，系統(tǒng)識(shí)別和管理自我管理障礙，改善自我管理，將有助于減少糖尿病并發(fā)癥發(fā)生。Rutledge等[37]以40～80歲非裔美國(guó)T2DM女性為研究對(duì)象，研究自我管理、家庭支持與健康結(jié)果之間的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)自我管理和家庭支持均正向預(yù)測(cè)健康結(jié)果；自我管理比家庭支持對(duì)健康結(jié)果預(yù)測(cè)力更強(qiáng)。該研究表明改善自我管理和提高家庭支持均有助于健康結(jié)果。

Amelia的實(shí)證研究結(jié)果顯示，自我管理行為與代謝控制、血脂控制和生活質(zhì)量相關(guān)[21]。Yarmohammadi等[38]對(duì)健康素養(yǎng)（HL）、自我管理行為與糖化血紅蛋白之間的關(guān)系進(jìn)行研究，結(jié)構(gòu)方程模型分析發(fā)現(xiàn)，HL總分、功能性HL、交際性HL和臨界性HL對(duì)糖化血紅蛋白直接效應(yīng)均不相關(guān)，而通過(guò)中介變量自我管理行為對(duì)糖化血紅蛋白的負(fù)向間接效應(yīng)均相關(guān)。這說(shuō)明健康素養(yǎng)通過(guò)自我管理行為介導(dǎo)降低T2DM患者糖化血紅蛋白水平。

4 小結(jié)與展望

T2DM患者自我管理的相關(guān)因素有社會(huì)人口學(xué)特征、臨床因素、心理因素、社會(huì)因素等。社會(huì)人口學(xué)特征主要有性別、年齡、教育程度、社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位等；臨床因素有患病年限、病程、疾病嚴(yán)重程度、合并癥、用藥、睡眠質(zhì)量等；心理因素有自我效能、動(dòng)機(jī)、抑郁、認(rèn)知評(píng)價(jià)、態(tài)度、情緒、共同應(yīng)對(duì)等；社會(huì)因素有衛(wèi)生服務(wù)的可及性、衛(wèi)生費(fèi)用、社會(huì)支持等。具有多維性，因此，自我管理干預(yù)措施需要綜合化。從國(guó)家層面，加大衛(wèi)生健康事業(yè)投入，促進(jìn)衛(wèi)生資源均衡發(fā)展，提高考慮衛(wèi)生服務(wù)的可及性，降低個(gè)人衛(wèi)生費(fèi)用支出；從社會(huì)層面，加大對(duì)T2DM患者關(guān)心、理解和支持，尤其是家人和配偶；從患者層面，干預(yù)措施需要考慮患者社會(huì)人口學(xué)特征、心理因素和臨床因素。其次，自我管理存在社會(huì)人口學(xué)變量、心理因素變量、臨床因素變量的差異，因此在制訂護(hù)理計(jì)劃、實(shí)施護(hù)理干預(yù)、進(jìn)行糖尿病健康教育時(shí)需要充分了解患者的具體情況，考慮患者自我管理可能遇到的困難和特殊護(hù)理需求，綜合考慮社會(huì)人口學(xué)特征、心理因素和臨床因素等，只有較全面地了解患者情況，才能針對(duì)不同患者制訂個(gè)性化護(hù)理計(jì)劃，進(jìn)行個(gè)性化的健康教育，提供有效的支持。

然而，這些結(jié)論是在不同文化背景下研究得出，跨文化的適用性需要進(jìn)一步研究驗(yàn)證。尤其是心理社會(huì)因素受文化、價(jià)值觀等的影響，因此，一些結(jié)論本土化驗(yàn)證應(yīng)是未來(lái)研究的方向。